医院新型农村合作医疗基金管理方案.doc

县妇幼保健院
新农合基金管理使用方案

为进一步规范我院新农合基金管理，提升服务质量，保障新农合基金使用效益，根据县卫计局《关于印发<全县开展新农合基金管理使用专项整治工作方案>的通知》（监卫计发〔2015〕54号）文件精神，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，结合深化医药卫生体制改革和县委、县政府关于加强政府部门履职尽责等工作要求，强化经办机构监管、严肃查处违规违法行为、建立健全新农合基金管理使用制度，进一步增强服务意识，提高管理水平，促进新农合各项制度健康持续发展。
二、主要任务
（一）开展住院补偿违规行为专项整治行动
1、查处以不当方式招揽病人行为
①严格执行医疗机构“义诊”备案制度。
②建立医疗机构“让利”报告制度。
③严禁医疗机构向各类机构和人员支付“住院病人”介绍费。
④严禁医疗机构外包科室。
2、查处医疗机构门诊转住院、挂床住院行为
①医院建立入院评估制度，结合医院实际，制定常见疾病入院指征。
②落实住院病人管理制度。
③落实病历书写制度。
3、查处违规收费行为
①严格执行向患者提供“一日清单”制度。
②严格执行住院患者自费项目知情认可签字制度。
③迅速按物价政策和新农合政策清理和对应收费项目和标准。
4、查处过度医疗行为
①推进院内质控管理。
②严格执行抗生素临床用药指导原则，降低药品收入比例。
③严禁给医务人员下达创收任务指标。
④严肃查处医务人员收受药品回扣行为。
5、查处支付方式改革执行不力行为
①严查单病种定额付费管理过程中不按规定纳入或退出单病种管理行为。
②严查内部控费措施不力，导致总额预付及例均费用超标。
6、严查以各种方式套取新农合基金行为
①严查农民“被住院”、无病当有治、信息造假、虚增住院天数、假用药、假手术等行为。
②严查医务人员变通病种或药品违规补偿、将目录外用药纳入补偿等行为。
③严查借卡看病、冒名顶替行为。
④严查搭车开药、搭车检查、搭车治疗、小病大治等过度医疗行为。
⑤严查重复收费或收费不服务（空计费）行为。
⑥严查利用虚假票据和病历资料套取新农合资金、诱骗农民“合谋”新农合资金等行为。
（二）开展新农合服务管理提升行动
1、大力推进新农合住院患者先诊疗后付费服务行为。
2、坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。
3、加强新农合服务建设，做到布局合理，环境整洁，设备齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。
4、经办机构应设置并向社会公示咨询投诉电话，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。
5、精简办事流程，公开新农合办事须知和流程，。
三、时间安排
（一）制定方案（2015年8月）
按照省卫生计生委制定专项整治行动方案要求，县卫生计生局制定本次专项整治行动方案进行安排部署，结合本单位工作实际，制定切实可行的工作方案，迅速召开动员会议，细化分解工作任务，强化落实管理责任，在完成规定任务的同时，对突出问题制定落实有针对性的整改方案，开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，将此次新农合基金管理使用专项整治行动推向深入。
（二）自查自纠（2015年8月-9月）
对照活动内容，深入查找新农合管理和服务中存在的问题，不仅要着重查找普遍存在和群众反映强烈的突出问题，还要积极查找逐渐滋生的新问题，不仅要查找并纠正存在的问题，还要深入剖析问题存在的根源，确保从不断完善的制度上堵塞和遏制问题的再次发生。要做到有案必查，违法必究，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效，同时对查找出的问题分门别类，建立整改台账，实行销号式管理，确保所有问题整改到位。
（三）督导检查（2015年9-10月）
医院组织专业力量，对新农合基金管理使用专项整治情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，并严肃处理顶风违规行为。
四、保障措施
（一）加强组织领导
医院要统一思想、提高认识，将此次新农合基金管理使用专项整治行动作为首要工作来抓，要迅速成立由一把手牵头的工作专班，明确时间节点，落实主体责任，细化工作分工，确保专项整治行动扎实有序推进。同时，全面对外公示投诉举报电话，积极搜集群众反映的案件线索，做到“件件有回音、事事办满意”。
（二）强化追责问责
此次专项整治行动将结合卫生计生系统履职尽责督促检查工作开展，严格落实追责问责机制，对专项整治中发现的违规行为，发现一起，处理一起，绝不走过场。对违规套取新农合基金行为，坚决全额追回并上缴基金专户；对专项整治行动中发现情节严重、涉嫌违纪违法的，坚决移送纪检部门或司法机关处理；对专项整治行动落实不力、整改不到、刻意隐瞒的单位及个人，坚决追究主要领导责任。
（三）加强舆论宣传
要主动参与到专项整治行动中来，积极强化经办人员履职尽责的服务意识，借助此次行动开展，收集、总结并宣传、推广新农合基金管理使用中的典型经验和做法，加强与新闻媒体的合作，加大舆论宣传力度，营造社会各界参与监督的良好氛围，将新农合基金规范管理和使用工作常态化、长效化。

2015年9月6日