户 外 广 告 登 记 申 请 表.doc

户 外 广 告 登 记 申 请 表

发 布 单 位 名 称
地 址
户外广告登记证号
法定代表人（负责人）
申 请 日 期

说 明
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《户外广告登记管理规定》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的有效复印件。
4、申请人提交的证明文件应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

眉山市工商行政管理局制
户外广告登记申请表
发
布
单
位
情
况
名 称

地 址

类 型

邮编

法定代表人
(负责人)

营业执照编号

联系人

联系电话

申
请
登
记
事
项
广告发布地点
及具体位置

广告发布期限
自 年 月 日至 年 月 日
广告形式
展示牌 电子显示装置 灯箱
霓虹灯 交通工具 水上漂浮物
升空器具 充气物 模型
（其他）
广告数量
及规格

广告名称

申
请
材
料
目
录

法定代表人(负责人)签字: 单位盖章:
年 月 日
注: 1.发布单位情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。发布单位为非企业单位时, “营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。
2.申请登记事项中“广告名称”一栏应视为实际情况填写X X商品广告或XX服务广告等。
3、发布地址填写方法：（1）有城管审批的直接填写批文的地址；（2）公交车：X X公交线路X X台公交车身（具体见附表）；（3）地铁、公交候车亭）站X X，X X广告位；如同一内容多个站发布的；X X地铁站（公交候车站）X X、X X等广告位（具体见附表）；（4）机场候车楼：X X机场X X候机楼X X、X X广告位；如同一内容多个候机楼发布的，X X机场X X候机楼X X、X X等广告位（具体见附表）。
编号
户 外 广 告 样 件
广
告
主
情
况
名 称

地 址

类 型

营业执照编号

法定代表人
（负责人）

联系电话

户外广告样件粘贴处：

（发布单位盖章） （登记机关盖章）
注：1、广告主情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。广告主为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。
2、广告样件应标注户外广告登记证号的位置，经登记机关批准可以不作标注的除外。
3、申请登记时需提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准登记后，本
文书一份登记机关存档，一份送达发布单位与《户外广告登记证》一并作为登记凭证。
户外广告登记审核表
受　　理　　情　　况
受理通知书文　　　号

受理日期

受理人员

拟　　核　　准　　情　　况
发布单位名称

广告发布地点及具体位置

广告发布期限
自　　　　年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　　日
广告形式、数量及规格

广告内容
名称：　　　　　　　　　　　　　　　　样件编号：
户外广告登记证号标注要求
□应当标注　　□同意不标注
审查人

审查日期

审 核

意 见

签字：
年　　月　　日

签字：
年　　月　　日

《户外广告登记证》核发情况
《户外广告登记证》编号

发证日期

领证人签字

发证人签字

领证人联系电话

备　　注

原《户外广告登记证》缴销情况

归档人

归档日期