酒精中毒首次病程记录模板-病历书写.docx

首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者xx,女，xx岁，无业，xx Ao主因：饮酒后意识不清伴呕吐约xx小时于20xx-xxxx xx:xx入院。病例特点：L青年女性。2.急性起病，病史:约5小时前患者于大量饮酒（约L2 斤）后出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无大小便失禁，无 抽搐，无明显呼吸困难，无汗出，朋友急呼“120”，测血糖xxmmol/L,给予xxx静脉注射 后送至我院急诊科，未行特殊处理，为进一步治疗，急诊以“酒精中毒”收住入院。3、既 往史:既往体健；否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否认“精 神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。4.查体:T：xxx P:xx次/分R:xx次/分Bp:xxx mmHg, 被动体位，神志不清，酒气重，呼吸尚匀称，查体不合作。双侧瞳孔等圆，直径约3mm, 对光反射缓慢。压眶反射缓慢。鼻腔可见少量呕吐物，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿 性啰音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。双下 肢无浮肿。四肢肌力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双 侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。5.辅助检查:xxx。初步诊断：L酒精中毒 昏迷 依据：1.有大量饮酒史，饮酒于约L2斤，既往体健；2.意识不清， 酒气重，呼之不应答，双侧瞳孔等圆，直径约3mm,对光反射缓慢。压眶反射缓慢。2.窦性心动过速 依据：心电图结果示：窦性心律，心率约139次/分。鉴别诊断：L脑出血：多见于有高血压病的患者，有意识不清，呕吐病症，呕吐多呈喷射状， 本患者为年轻女性，既往体健，头颅CT检查未见明显异常，故可排除脑出血。2.药物中毒：患者无明确服药史，故可排除因药物中毒引起的昏迷。诊疗计划：入院后给予患者L内科护理常规，内科I级护理，持续低流量吸氧，侧卧位， 清洁鼻腔、口腔；2.急查头颅CT 了解有无脑部原因引起的昏迷，急查胸部CT 了解有无误吸； 急查xxx检查了解心脏相关病情；3.给予xxx等相关治疗；4.请上级医师查看病人，指导进 步诊治O