基本医疗保险总额预付指标测算实施方案.docx

基本医疗保险总额预付指标测算方案
为配合××市医保总额预付制的实施，完善医院医保管理制度，保障参保人员基本医疗需求，规范医疗费用结算，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金使用效率，防范医院医保费用风险，建立激励与约束并重的考核机制。根据《××市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》、《××市2012年度住院费用预算总额标准》以及医院各临床科室前三年医保病人总费用和药占比情况，制定本方案。
一、实行医保总额预付的范围
××市城镇职工医保和XX市城镇居民医保住院病人。
二、测算科室医保总额预付指标数据来源
一是××市人社局医保处下发的《××市2012年度住院费用预算总额标准》，二是医院各临床科室2010年1月～2012年12月住院医保病人的总费用和药品费用。
三、各临床科室医保总额预付指标测算方法1.预留风险准备金
预留医保预付总额的5%作为风险准备金，主要用于医院适时调控预付指标、鼓励相关科室开展新技术新项目和奖励药品费控制较好的科室。
2.测算可分配总额
2012年度××市人社局医保处给我院的职工医保住院费用预算总额为171179202元，其中可分配预算总额为162620241.90元（171179202×95%），预留金额为8558960.10（171179202×5%）元。居民医保住院费用预算总额为8881344元，其中可分配预算总额为8437276.80元（8881344×95%），预留金额为444067.20元（8881344×5%）。
3.按科室医保费用占全院同期医保费用的比重分解可分配总额分别核算各临床科室常州职工医保和居民医保2010年1月～2012年12月住院医保病人总费用占同期全院医保病人总费用的比例，按各科室所占比例确定分配额度。
4.以全院平均药占比为标准，调节各临床科室医保分配额度核算全院2010年1月～2012年12月住院医保病人药品费比例（药品总费用-剔除药品/医疗总费用-材料费-剔除药品），以全院平均药占比为标准，对照各临床科室核定药品比例，计算科室药品节超比例，按科室药品节超比例增减本科室医保分配额度，使医保预付总额适当向绩效好的科室倾斜。
（5）计算科室医保预付总额
科室医保预付总额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额+药品节超调节金额。
药品节超调节金额=科室前三年总金额/全院同期总金额×可分配预付总额×本科室药品节超比例。
附：××市职工医保住院费用科室预算总额测算表
××市居民医保住院费用科室预算总额测算表
医保办
第二篇：企业职工基本养老保险基金预算测算指标解释企业职工基本养老保险基金预算
测算指标解释
一、收入参数表指标说明
1、参保人数。指报告期末参加企业职工基本养老保险并在社保经办机构已建立缴费记录档案的职工人数，包括中断缴费但未终止养老保险关系的职工人数，不包括只登记未建立缴费记录档案的人数。
2、平均缴费人数。指报告期内缴纳基本养老保险费人员的平均人数，包括未按时足额缴纳养老保险费并未缴部分已计入欠费的人员。历史数据按照年初数和年末数的平均值计算填列，预算数按综合增长率测算。
3、城镇企业（企业）。指以国家统计局、国家工商行政管理局颁布的《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号，以下简称《规定》）中确定的企业类型。包含执行企业养老保险制度的事业单位。
4、以个人身份参保。指个体工商户及其帮工、自由职业者、失业后未终止社会保险关系等以个人身份参加社会保险的人员。
5、其他人员。其他地方政策规定参加企业职工基本养老保险统筹的人员，如农垦等。
6、月社会平均工资：统计部门公布的上年度在岗职工
月平均工资。
7、月人均缴费工资基数。指报告期内参加职工基本养老保险的单位及个人月缴纳基本养老保险费的工资基数，按缴费人员的应缴口径计算。实行单位部分按工资总额缴纳的地区，可以综合单位和个人缴费基数计算综合缴费基数填写。
8、费率。指报告期内参加企业职工基本养老保险的单位及个人费率之和。
9、收缴率。当期实收基金占应收基金的比例。
10、征缴收入
（1）当期征缴收入。指报告期内根据国家有关规定，由纳入社会保险范围的缴费单位和个人按国家规定的缴费基数和缴费比例实际收缴到位的当年的社会保险费收入。含本年发生但已在本年收回的欠费。
（2）清欠收入：指本年缴回历年欠费的金额（本金）。（3）预缴收入：指参保单位（个人）跨年度一次性预缴或一次性趸缴的各项社会保险费。包括改制、破产企业按规定为解除劳动合同关系的职工预留并缴纳的社会保险费。
（4）补缴收入。指参保单位（个人）实际补缴的上年度末之前的社会保险费（未统计在上年末累计欠费项目中）。
（5）其他征缴收入。指不包含在上述项目内的其他征缴收入。
11、利息收入。反映养老保险统筹基金存入银行、财政专户和用基本养老保险基金购买国家债券、协议存款等取得的利息收入。
12、财政补助收入。反映收到的各级财政部门给予基本养老保险统筹基金的补贴。
13、其他收入。反映基本养老保险基金的滞纳金以及经财政部门核准的其他收入。
14、转移收入。反映基本养老保险对象跨统筹范围转移时划入的基金。
15、上级补助收入。由上级经办机构拨入的基本养老保险统筹基金。
16、下级上解收入。反映由下级经办机构上解的基本养老保险统筹基金。
二、支出参数表指标说明
1、城镇企业、灵活就业人员、其他政策参保人员解释同收入参数表。
（1）上年末已退休人员。指上年末退休人数。
（2）当年新增退休人员：指当年新增的退休人员总数。（3）当年死亡人员：指上年末前已退休并在报告期死亡的人员总数。
2、离休人员
（1）上年末已离休人员：指上年末的离休人数（含建
国前老工人）。
（2）死亡人员。指当年死亡离休人员总数。
3、月人均养老金。指基本养老金月平均数。
4、基本养老金支出：由养老保险统筹基金开支的各项支出，包括：基础性养老金、个人账户养老金、过渡性养老金及按规定支付的离休金、退休金、退职金和补贴。
5、医疗补助金支出。由统筹基金按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用。
6、丧葬抚恤补助支出。反映按规定由统筹基金支付给已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。
7、其他支出。经财政部门核准开支的统筹基金支付的其他非基本养老保险待遇性质的支出。
8、转移支出。反映基本养老保险对象跨统筹地区流动而转出的基本养老保险统筹基金。
9、补助下级支出。反映上级社会保险经办机构拨付给下级社会保险经办机构的补助支出。
10、上解上级支出。反映下级社会保险经办机构上解给上级社会保险经办机构的基金支出。
三、预算平衡表
1、本年收支缺口。即基金当期支出减去基金当期收入。其中当期收入包括基本养老保险费收入、利息收入、其他收入、转移收入；当期支出包括基本养老金支出、医疗补助金支出、丧葬抚恤补助支出、其他支出、转移支出。
2、个帐做实退出当期支付，由个人账户做实省份按照预算年度预计做实金额填列。
3、财政补贴收入，按预算数填列。
4、调剂金收入和支出，按预算数填列。
5、使用历年结余＝本年收支缺口＋个帐做实退出当期支付-财政补助-调剂金收入＋调剂金支出
城镇职工基本医疗保险基金预算
测算指标解释
一、收入参数表指标说明
1、平均参保人数（区分在职和退休）
指报告期内参加城镇职工基本医疗保险并实施统帐结合办法的职工平均人数，计算方法：平均参保人数=（上年末数+预算年度计划数）/2
2、平均缴费人数
指报告期内参加城镇职工基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费的平均人数，计算方法：平均缴费人数=（上年末缴费人数+预算年度计划缴费人数）/2
3、缴费基数总额
指报告期内参加城镇职工基本医疗保险的单位及个人缴纳基本医疗保险费的工资总额，按缴费人员的应缴口径计算。
4、缴费比例
指报告期内参加基本医疗保险的单位及个人费率填列。
5、征缴率
指年度内实际保险费收入与应征收保险费收入之比。
6、征缴收入
（1）当期征缴收入。指报告期内根据国家有关规定，由纳入社会保险范围的缴费单位和个人按国家规定的缴费基数和缴费比例实际收缴到位的当年的社会保险费收入。含本年发生但已在本年收回的欠费。
（2）清欠收入：指本年缴回历年欠费的金额（本金）。（3）预缴收入：指参保单位（个人）跨年度一次性预缴或一次性趸缴的各项社会保险费。
（4）补缴收入。指参保单位（个人）实际补缴的上年度末之前的社会保险费（未统计在上年末累计欠费项目中）。
（5）其他征缴收入。指不包含在上述项目内的其他征缴收入。
7、利息收入。反映用基本医疗保险基金存入银行和购买国家债券所取得的利息收入，包括收入户、支出户、财政专户等银行账户的利息收入。
8、财政补助收入。反映收到的各级财政部门给予基本医疗保险基金的补贴。
13、其他收入。反映基本医疗保险基金的滞纳金以及经财政部门核准的其他收入。
14、转移收入。反映基本医疗保险对象跨统筹范围转移时划入的基金。
15、上级补助收入。由上级经办机构拨入的基本医疗保险基金。
16、下级上解收入。反映由下级经办机构上解的基本医疗保险基金。
二、支出参数表指标说明
1、住院情况
（1）住（出）院人次（数）：指报告期内参加城镇职工基本医疗保险职工在定点医疗机构住院的人次（数）；
（2）住院率：指报告期内参加城镇职工基本医疗保险职工在定点医疗机构住院的人次（数）与平均参保人数的比值；
（3）住院总费用。指报告期内参加城镇职工基本医疗保险的职工在定点医疗机构住院期间所发生的全部医疗费用的合计。包括基本医疗保险个人帐户、社会统筹基金、公务员医疗补助资金、大额医疗费用补助资金支付和个人支付（个人自费）的医疗费用；
（4）次（人）均费用：指报告期内住院总费用除以住（出）院人次（数）的平均值；
（5）次（人）均统筹基金支付：指报告期内统筹基金支付额除以住（出）院人次（数）的平均值；
（6）个人自付：指在实际发生的住院医疗费用中，按照政策规定或不属于医保支付范围的应由个人支付的费用；
（7）个人自付比例。指报告期内个人自付部分所占住院总费用的比值。
2、门诊情况
（1）门诊人次（数）：指报告期内参加城镇职工基本医疗保险职工在定点医疗机构门诊就诊的人次（数）；
（2）门诊费用。指报告期内参加城镇职工基本医疗保险的职工在定点医疗机构门诊所发生的全部医疗费用的合计。包括基本医疗保险个人帐户、社会统筹基金、公务员医疗补助资金、大额医疗费用补助资金支付和个人支付（个人自费）的医疗费用；
（3）次（人）均费用：指报告期内门诊总费用除以门诊人次（数）的平均值；
（4）次（人）均统筹基金支付。指报告期内统筹基金支付额除以门诊人次（数）的平均值。
3、其他支出。反映财政部门核准开支的其他非基本医疗保险待遇性质的支出。
4、转移支出。反映基本医疗保险对象跨统筹地区流动而转出的基本养老保险统筹基金。
5、补助下级支出。反映上级社会保险经办机构拨付给下级社会保险经办机构的补助支出。
6、上解上级支出。反映下级社会保险经办机构上解给上级社会保险经办机构的基金支出。
三、预算平衡表
1、本年收支缺口。等于基金当期支出-基金当期收入。
其中当期收入包括基本医疗保险费收入、利息收入、其他收入、转移收入（不包括财政补贴收入和调剂金收入）；当期支出包括基本医疗保险待遇支出、其他支出、转移支出（不包括调剂金支出）。
2、财政补贴收入，按预算数填列。
3、调剂金收入和支出，按预算数填列。
4、使用历年结余＝本年收支缺口-财政补助-调剂金收入＋调剂金支出
工伤保险基金预算测算指标解释
一、收入参数表指标说明
1、基金收入。指报告期内筹集的工伤保险基金的总额。
2、征缴收入。指参加工伤保险的缴费单位在本年内实际缴纳的工伤保险费；包括单位当期征缴、清欠、预缴、补缴收入及其他征缴收入等。
3、当期征缴收入：指参加工伤保险的缴费单位在本年内实际缴纳的工伤保险费，含本年发生但已在本年补缴的欠费；
4、参保人数。指报告期末参加工伤保险的职工人数和有雇工的个体工商户的雇工数。
5、缴费人数。指报告期末参加工伤保险人数中按规定缴纳工伤保险费的人员。
6、平均缴费人数。指报告期内缴纳工伤保险费人员的平均人数。年平均缴费人数=（报告年各月平均人数之和）/12或（报告年各季平均人数之和）/4
7、缴费费率。指按行业风险类别确定的缴纳工伤保险费的比例。
8、平均缴费费率：指报告期内参加工伤保险的单位缴纳工伤保险费的平均比例
9、缴费基数。指报告期内参加工伤保险的单位缴纳工伤保险费的工资总额，按缴费人员的应缴口径计算。
10、月人均缴费工资：指报告期内参加工伤保险的单位缴纳工伤保险费的平均工资总额
11、月社平工资。指统计部门公布的上年在岗职工平均工资。
12、清欠收入。指本年欠缴单位补缴历史欠费的金额。
13、预缴收入。指参加工伤保险的单位本年预先缴纳或一次性缴纳以后年度的工伤保险费，包括改制、破产企业按规定为解除劳动合同关系的职工一次性缴纳的工伤保险费。
14、补缴收入。指报告期内参加工伤保险的单位实际补缴的上年度末之前的历年欠费（本金）。
15、其他征缴收入：按当地政策规定的除正常征缴、清欠、补缴、预缴收入以外的其他征缴收入
16、财政补贴收入。指财政给予工伤保险基金的补助。
17、上级补助收入。指本期下级接收上级下拨的工伤保险基金收入。
18、下级上解收入。指本期上级接收下级上解的工伤保险基金收入。
19、利息收入。即基金存入银行、购买国债获得的收益。
20、其他收入。包括滞纳金收入等，不包括转移收入、上级补助收入和下级上解收入。
二、支出参数表指标说明
1、基金支出。指报告期内按规定支付的工伤保险基金总额。
2、工伤医疗待遇支出。指报告期内参加工伤保险的人员发生的符合规定，并由工伤基金支付的医疗费用、工伤康复费、伤残器具费的合计。
3、工伤医疗费支出。指报告期内参加工伤保险的工伤人员治疗期间所发生的符合规定，并由工伤基金支付的医疗费用。
4、工伤医疗待遇享受人数。指报告期内参加工伤保险的工伤人员进行医疗救治的人数。
5、工伤医疗费人均支出金额。指报告期内参加工伤保险的工伤人员人均由工伤保险基金支付的医疗救治费用的金额。
6、工伤康复费支出。指报告期内参加工伤保险的工伤人员治疗康复期间所发生的符合规定，并由工伤基金支付的康复费用的合计。
7、工伤康复待遇享受人数。指报告期内参加工伤保险的工伤人员进行职业康复的人数。
8、工伤康复费人均支出金额。指报告期内参加工伤保险的工伤人员人均由工伤保险基金支付的职业康复费用的金额。
9、辅助器具费支出。指报告期内由工伤保险基金支付的安装辅助器具费用。
10、辅助器具装配人数。指报告期内由工伤保险基金支付的安装辅助器具的工伤人数。
11、辅助器具人均支出金额。指报告期内人均由工伤保险基金支付的安装辅助器具费用的金额。
12、伤残待遇支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费等的费用金额。
13、一次性伤残补助金支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金费用金额。
14、一次性伤残补助金领取人数。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金领取的人数。
15、一次性伤残补助金人均支出金额：指报告期内符合国家规定人均由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金金额
16、生活护理费支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的生活护理费金额。
17、生活护理费领取人数。指年初至报告期末内按照《工伤保险条例》由工伤保险基金按照不同护理等级标准支付给伤残职工生活护理费的人数。
18、生活护理费月人均支出金额：指报告期内按照《工
伤保险条例》月人均由工伤保险基金按照不同护理等级标准支付给伤残职工的生活护理费金额。
19、伤残津贴支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的伤残津贴金额。
20、伤残津贴领取人数。指年初至报告期末经劳动能力鉴定机构按国家规定标准鉴定为一至四级伤残并由工伤保险基金支付待遇的人数。
21、伤残津贴月人均支出金额。指报告期内符合国家规定月人均由工伤保险基金支付的伤残津贴金额。
22、工亡待遇支出。指报告期内符合国家规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的人数及费用金额。
23、供养亲属抚恤金支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付给供养亲属的抚恤金的金额。
24、供养亲属抚恤金领取人数。指年初至报告期末按规定领取供养亲属抚恤金的人数。
25、供养亲属抚恤金月人均支出金额。指报告期内符合国家规定月人均由工伤保险基金支付的供养亲属抚恤金金额。
26、一次性工亡补助金支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的一次性工亡补助金的金额。
27、一次性工亡补助金领取人数：指年初至报告期末因
工伤事故、职业病死亡和因工致残人员、患职业病人员按因工死亡处理的领取一次性工亡补助金的人数。
28、一次性工亡补助金人均支出金额。指报告期内符合国家规定人均由工伤保险基金支付的一次性工亡补助金金额。
29、丧葬补助金支出。指报告期内符合国家规定由工伤保险基金支付的丧葬补助金的金额。
30、丧葬补助金领取人数。指年初至报告期末因工伤事故、职业病死亡和因工致残人员、患职业病人员按因工死亡处理的领取丧葬补助金的人数。
31、丧葬补助金人均支出金额。指报告期内符合国家规定人均由工伤保险基金支付的丧葬补助金的金额。
32、劳动能力鉴定费。指报告期内由工伤基金支付的劳动能力鉴定的费用总额。
33、劳动能力鉴定人数。指报告期内按规定由劳动能力鉴定部门进行劳动能力鉴定的人数。
34、鉴定费支付标准。指规定的劳动能力鉴定费支付标准。
35、其他支出。指报告期内由工伤基金支付的未列入上述费用项目的其他费用总额。
36、补助下级支出。指本期上级拨付下级的工伤保险基金支出。
37、上解上级支出。指本期下级向上级上解的工伤保险基金支出。
三、预算平衡表
1、本年收支缺口。即基金当期支出-基金当期收入。其中当期收入包括工伤保险费收入、利息收入、其他收入、转移收入（不包括财政补贴收入和调剂金收入）；当期支出包括工伤保险待遇支出、劳动能力鉴定支出、其他支出、转移支出（不包括调剂金支出）。
2、财政补贴收入，按预算数填列。
3、调剂金收入和支出，按预算数填列。
4、使用历年结余＝本年收支缺口-财政补助-调剂金收入＋调剂金支出
生育保险基金预算测算指标解释
一、收入参数表指标说明
1、生育保险费收入
（1）平均缴费人数：指报告年内每天平均拥有的人数。平均缴费人数计算方法是：以上年末缴费人数与预算年度缴费任务数之和除以2求得。
（2）人均缴费基数∶指报告期内参加生育保险的单位缴纳生育保险费的工资总额，按缴费人员的应缴口径计算。
（3）社会平均工资。指报告期内当地统计局公布的当地城镇就业人员的社会平均工资。
（4）平均费率。指报告期内参加生育保险人员实际缴纳的生育保险费与缴费工资总额之商。
（5）征缴率。指报告期内参加生育保险人员实际缴纳的生育保险费与应缴数之商。
2、利息收入。根据预算年度生育保险基金存入银行和购买买国债等取得的利息收入分析、计算填列。
3、财政补贴收入。反映财政给予生育保险基金的补贴。
4、其他收入。包括滞纳金收入等。
5、上级补助收入和下级上解收入：指本期下级接收上
级下拨和上级接收下级上解的生育保险基金收入。
二、支出参数表指标说明
1、生育医疗费支出（1）门诊费用
①门诊费用。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育在门诊产前检查所发生的医疗费用。
②门诊人数。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育在门诊产前检查就诊的人数。
③人均门诊费用。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育在门诊产前检查所发生的人均医疗费用。
（2）住院费用
①住院费用。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育住院所发生的医疗费用。
②住院人数。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育住院的人数。
③人均住院费用。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因生育住院所发生的人均医疗费用。
（3）男职工配偶医疗补助
①男职工配偶医疗补助费用。指报告期内参加生育保险的男职工因配偶没有参保而对其配偶在定点医疗机构生育住院医疗费用给予的补助。
②补助人数：指报告期内参加生育保险的男职工因配偶
没有参保而对其配偶在定点医疗机构生育住院医疗费用给予补助的人数。
③人均补助费用。指报告期内参加生育保险的男职工因配偶没有参保而对其配偶在定点医疗机构生育住院医疗费用给予补助的人均费用。
2、生育津贴支出（1）男性生育津贴支出
①男性生育津贴支出。指报告期内男职工因其配偶生育按规定享受生育津贴待遇。
②享受津贴人次：指报告期内男职工因其配偶生育按规定享受生育津贴待遇的人次数。说明：生育一次记享受生育津贴一次。
③人均津贴支出。指报告期内男职工因其配偶生育按规定享受生育津贴的人均待遇。
（2）女性生育津贴支出
①女性生育津贴支出。指报告期内女职工因生育按规定享受生育津贴待遇。
②享受津贴人次：指报告期内女职工因生育按规定享受生育津贴待遇的人次数。说明：生育一次记享受生育津贴一次。
③人均津贴支出。指报告期内女职工因生育按规定享受生育津贴的人均待遇。
3、计划生育支出
（1）计划生育支出。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构因计划生育发生的医疗费用。
（2）计划生育人次。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构按规定享受计划生育的人次数。
（3）人均计划生育支出。指报告期内参加生育保险人员在定点医疗机构按规定享受计划生育的人均医疗费用。
4、转移支出。根据预算年度生育保险对象跨统筹地区流动而产生的医疗保险基金分析填列。
5、其他支出。根据预算年度实际需要，报经同级财政部门核准开支的其他非生育保险待遇性的支出数填列。
6、补助下级支出。反映上级社会保险经办机构拨付给下级社会保险经办机构的补助支出。
7、上解上级支出。反映下级社会保险经办机构上解给上级社会保险经办机构的基金支出。
第三篇：新农合住院总额预付实施方案***县新农合住院统筹基金综合支付改革实施方案
为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《XX省卫生厅、XX省财政厅、XX省中医管理局关于印发的通知》（豫卫农卫"2011"21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。
一、目的意义
近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体
制改革的意见》指出。“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。
二、基本原则
1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。
2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下年度预付资金。
3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。
三、实施办法
1、合理分配，实行总额预付。
根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，
规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。
2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。
以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。
2、有效控制，开展按病种付费。
通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种，制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，
患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。
实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。
3、完善考核制度
医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。
制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，年度最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。
四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。
禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、
转移费用、减少必要的诊疗服务。
（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。
（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。
（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。。
加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等
情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。
***县新型农村合作医疗管理委员会办公室
二0一二年二月二十七日
第四篇：卫生院门诊统筹总额预付制实施方案XX县区刁翎镇中心卫生院门诊统筹总额预付制实施方案
为配合县合管办及镇合管站开展乡镇门诊统筹总额预付制度，根据《XX县区新农合乡镇门诊统筹总额预付制实施方案》的要求，特制订此方案。方案如下：
一、工作目标
负责全镇全年门诊统筹基金的管理，按月、季、年等方式，采取相应的控费手段，制定公平、合理、适合的基金使用管理措施，保证当年门诊统筹基金使用不出风险。从而实现控制医疗费用、规范医疗行为、提高农民受益水平，促进农民医疗需求合理释放的目标。
二、操作规程
（一）总额预付制度概念。是指县合管办对乡镇和村两级定点医疗机构按一定的付费标准计算付费总额，并按年度测评核算，按季度拨发，为参合农民提供门诊服务的一种付费方式。在此方式下，县合管办根据乡镇卫生院、村卫生室的服务水平、当地经济发展水平、参合人数等预先制定付费总额划拨给各乡镇卫生院，乡镇、村两级医疗机构负责向农民提供医疗服务。在既定的年度包干金额下，乡镇卫生院对包干基金使用负责，超支不补，结余归医疗机构所有。通过设臵结余基金奖励机制，医疗机构将努力降低服务成本，主动减少过度医疗服务。
（二）总额预付制基本原则：
1、以收定支，收支平衡。基金补偿要量力而为，根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。
2、调节行为，优化分布。通过补偿方案的差异，引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减少参合农民的负担，保证门诊统筹基金的有效利用。
3、尽力保障，略有结余。门诊统筹基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医药费补偿，保障参合农民受益最大化。
（三）总额预付制补偿程序：
1、县合管办按季度预拨乡镇包干基金。每年初根据上年乡镇门诊统筹基金的季度平均数，预拨本季度的门诊统筹基金，预拨账户为各乡镇卫生院。
2、乡镇卫生院拨付村门诊统筹基金。试点乡镇村卫生所（室）在所在乡镇信用社开设个人结算账户，用于门诊统筹基金的回拨结算。每月末，试点乡镇卫生院根据辖区内村卫生所得门诊统筹基金实际支出数，经乡镇合管站审核后予以拨付。
3、乡村两级补偿情况上报。每月乡镇对村拨付完毕后，各乡镇合管站要将乡镇与村两级门诊统筹基金实际支出数上报县合管办，县合管办根据各乡镇支出情况进行实时监测，并作出评估。
（四）总额预付制实施范围。普通门诊补偿范围，仅限于参合农民在户口所在地的试点乡镇的卫生院和村卫生所（室）产生的门诊医药费用，县及县以上医疗机构产生的门诊医药费用不予补偿。
（五）合理划分乡镇与辖区内各村使用的年度门诊统筹基金，由县合管办通过测算后确定乡镇与村的年度基金使用比例，原则上乡镇卫生院全年使用基金的所占比例，不应超过当年乡镇门诊统筹基金的总额的30%。
三、组织机构
（一）XX县区合管门诊统筹工作领导小组
组长：祁恒春副组长：王佳玲
成员：代玉芹、艾玉娟、张秀艳
各乡镇合管人员
（二）刁翎镇中心卫生院门诊统筹工作小组
组长：刘静波
成员：刘志山、刘少彬、李晓红孙淑兰、康晓红
四、工作要求
1、做好本卫生院与村所、农民三者之间业务上的协调和衔接，对补偿情况要做到三方有数、底数清。
2、加强领导，加大宣传力度，引领参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，保证门诊统筹基金公平有效利用。
3、教育广大医务人员要因病施治、合理用药、合理检查，不得诱导参合农民过度医疗，最大限度的减