病理学笔记(重点已经勾出).pdf

病理学笔记第一章细胞、组织的适应和损伤第一节适应在形态上表现为萎缩、肥大、增生和化生。大（肥大）小（萎缩）多（增生）变（化生）一、萎缩（atrophy）：是指已发育正常的实质细胞、组织、器官的体积缩小。病理改变：肉眼一小、轻；镜下一实质细胞缩小、减少；间质增生1、生理性萎缩：人体许多组织、器官随着年龄增长自然地发生生理性萎缩。如 老年性萎缩2、病理性萎缩：（1）营养不良性萎缩：可分为局部营养不良性萎缩和全身性营养不良萎缩，后 者如：饥饿和恶性肿瘤的恶病质，脑动脉粥样硬化引起的脑萎缩。（2）压迫性萎缩：如：肾盂积水引起的肾萎缩。（3）废用性萎缩：即长期工作负荷减少所引起的萎缩。（4）神经性萎缩：如：神经损伤所致的肌肉萎缩。（5）内分泌性萎缩：如：垂体肿瘤所引起的肾上腺萎缩。二、肥大（hypertrophy）：细胞、组织和器官体积的增大（不是数目的增多）。1、代偿性肥大：细胞肥大多具有功能代偿的意义。2、内分泌性肥大：由激素引发的肥大称为内分泌性肥大。3、生理性肥大：妊娠期妇女子宫增大。4、病理性肥大：高血压病心肌肥厚一晚期心力衰竭。三、增生（hyperplasia）：实质细胞的增多，可导致组织器官体积的增大。1、生理性增生：生理条件下发生的增生。女性青春期乳腺的发育。2、病理性增生：在病理条件下发生的增生。雌激素异常增高，导致乳腺的增生 EF：肥大和增生是两个不同的过程，但常常同时发生，并且可因同一机制而触 发。例如，妊娠期子宫既有平滑肌细胞数目的增多，又有单个平滑肌的肥大。对于不能分裂的细胞(如心肌细胞)，则只会出现肥大而不能增生。四、化生(metaplasia)：一种分化成熟的细胞转化为另一种分化成熟细胞的 过程。是由于组织内未分化细胞向另一种细胞分化的结果，通过改变类型来抵 御外界不利环境的一种适应能力。最常见的是鳞状化生肠化是胃癌的癌前病变化生一非典型增生f癌变例如支气管鳞状上皮化生和胃粘膜肠上皮化生，分别与肺鳞状细胞癌和胃 腺癌的发生有一定关系。第二节细胞、组织的损伤可逆与不可逆性损伤一、原因和发生机制缺氧、物理因子、化学因子和药物、感染性因子、免疫反应、遗传因素、营养 不均衡细胞损伤的一般分子生物学机制：1、ATP的耗竭2、氧和氧源性的自由基3、细胞内的游离钙的增高4、膜的通透性的损伤5、不可逆性的线粒体的损伤二、形态学变化（掌握不同变性的概念、类型，出现在哪些疾病以及意义）（一）变性（degeneration）：是指细胞或细胞间质受损伤后因代谢发生障碍所 致的某些可逆性形态学变化。表现为细胞浆内或间质中出现异常物质或正常物 质异常增多。1、细胞水肿（cellular swelling）：ATP的减少，细胞内水分和Na+的增多，使细胞肿胀，也叫水样变性、疏松水肿。表现在线粒体的肿胀，和内质网的扩 张气球样变，病毒性肝炎时，肝细胞重度水肿机理：细胞能量供应不足，钠泵受损；细胞膜机械性损伤肉眼：器官体积肿大，颜色苍白。常见于心、肝、肾的实质细胞镜下：细胞肿大、胞浆透明依病变轻重，分别呈颗粒变性，疏松样变，气球样 变。电镜：线粒体肿胀、内质网扩张2、脂肪变性（fatty degeneration）：脂肪细胞以外的细胞中出现脂滴。细胞 内甘油三脂的蓄积。（1）好发部位：肝细胞、心肌纤维、肾小管上皮。（2）缺氧（脂肪酸氧化减少），传染病：白喉（外毒素干扰脂肪酸氧化）中毒：如酒精、CC14,饥饿或营养不良（脂肪动员过多、合成类脂和脂蛋白量 减少）代谢病：如糖尿病时，肝细胞出现脂肪变性（3）发病机理：脂肪合成与代谢途径障碍，导致中性脂肪堆积，可被苏丹三染 成橘红色（3）病理变化：好发于肝、肾、心肝脂肪变性（严重时为脂肪肝）；镜下：肝细胞内大小不等的透明空泡心肌脂肪变性一虎斑心影响：功能下降、坏死、结缔组织增生3、玻璃样变（hyaline change）：细胞内或间质中出现半透明状蛋白质 蓄积，称为玻璃样变，又称透明变性。（1）细胞内玻璃样变：浆细胞中的Russell小体（见于慢性炎症时的浆细胞内 病毒包含体）、酒精性肝病时肝细胞内Mallory小体（中间丝的聚集）、肾小管 上皮细胞中玻璃样小滴（见于肾小球肾炎）；病毒性肝炎时肝细胞中出现嗜酸性 小体。（2）纤维结缔组织玻璃样变：胶原纤维增宽融合，呈均质红染。见于陈旧瘢痕、浆膜炎。（3）细动脉玻璃样变：管壁增厚，有红染蛋白性物质沉积，管腔狭窄。见于高 血压病的肾脏、脾脏的血管。颗粒性固缩肾。4、淀粉样变性：组织间质中有淀粉样物质（蛋白质-粘多糖复合物）沉积。淀 粉样蛋白成分来自免疫球蛋白、降钙素前体蛋白和血清淀粉样P物质。可见于 骨髓瘤、甲状腺髓样癌和结核病、老年人的慢性炎症。6、病理性色素沉着：指有色物质（色素）在细胞内外的异常蓄积，其中包括 含铁血黄素、脂褐素、黑色素及胆红素等。含铁血黄素：生理上，肝、脾内可 有少量的沉积，病理上出现心力衰竭细胞（肺瘀血时）；细胞萎缩时，可出现脂 褐素；不过正常情况下，附睾管上皮细胞、睾丸间质细胞和神经节细胞胞质内 可含有少量脂褐素。7、病理性钙化：指骨和牙齿以外的组织中有固体钙盐的沉积，包括转移性钙 化和营养不良性钙化。营养不良性钙化多见。主要成分是碳酸钙，碳酸镁等。镜下：蓝色颗粒状或片块状。营养不良性钙化见于结核病、血栓、动脉粥样硬 化、老年性主动脉瓣病变及瘢痕组织；转移性钙化见于甲状旁腺功能亢进、维 生素D摄入过多，肾衰及某些骨肿瘤，常发生在血管及肾、肺和胃的间质组织。（二）坏死（necrosis）：（被动型，一大片）以酶溶性变化为特点，活体内 范围不等的局部组织细胞死亡。1、基本病变：细胞核核固缩、核碎裂、核溶解。细胞浆一一红染、进而 解体。细胞间质崩解。2、坏死的类型：（1）凝固性坏死（干尸）：坏死组织发生凝固，常保持轮廓残影。好发部位：心肌、肝、脾、肾。病理变化：肉眼组织干燥，灰白色。镜下细胞结构消失，组织轮廓保存（早期）。特殊类型：干酪样坏死（发生在结核病灶，坏死组织呈灰黄色，细腻。镜下坏 死彻底，不见组织轮廓。）（2）液化性坏死（软的器官和有酶的器官）：坏死组织因酶性分解而变为液态。好发部位：脑（乙型脑炎）、脊髓；胰腺（急性胰腺炎）；化脓菌感染、阿米巴 感染、脂肪坏死。病理变化：坏死组织分解液化。特殊类型：脂肪坏死（分为创伤性、酶解性，分别好发于乳腺、胰腺）。（3）坏疽（gangrene）：大块组织坏死后继发腐败菌感染，所形成的特殊形态 改变。干性坏疽：好发于四肢末端（特别是下肢），坏死组织干燥，边界清楚；一般 无淤血；感染较轻，全身中毒症状轻。湿性坏疽：好发于（非常子宫）肺、肠管、胆囊、子宫、坏死组织湿润、肿 胀，边界欠清；局部有淤血，腐败菌感染重，全身中毒症状明显。气性坏疽：常继发于深达肌肉的开放性创伤，由产气荚膜杆菌引起，坏死组 织内含气泡呈蜂窝状。（4）纤维素性坏死（fibrinoid necrosis）：坏死组织呈细丝、颗粒状，似红 染的纤维素。好发部位：结缔组织和血管壁。疾病举例：急进性高血压、风湿病、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、胃溃疡 等。3、坏死的结局（1）局部炎症反应：由细胞坏死诱发。（2）溶解吸收：坏死组织溶解后常由淋巴管、血管吸收或被巨噬细胞吞噬清除。（3）分离排除形成缺损：表现为糜烂（浅）、溃疡（深）、空洞、空腔、痿管（两 口）、窦道（一个口）。（4）机化：肉芽组织取代坏死组织的过程。（5）包裹、钙化：前者指纤维组织包绕在坏死组织周围，后者指坏死组织中钙 盐的沉积。（三）凋亡（apoptosis）：（主动性、一个细胞）活体内单个细胞或小团细胞在 基因调控下的程序性死亡。死亡细胞的质膜不破裂，不引发死亡细胞的自溶，不引起急性炎症反应。第二章损伤的修复包括两种不同的过程和结局一再生和纤维性修复一、再生（regeneration）：组织损伤后，由损伤周围的同种细胞来修复称为再 生。（二）组织的再生能力1、不稳定细胞：如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜上皮细胞、男性及女性生 殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞等。大多数这些组织中，再生是由可向多个方向分化的干细胞来完成的。2、稳定细胞：包括各种腺体或腺样器官的实质细胞。受到刺激时，细胞进入 G2期。如肝（肝切除、病毒性肝炎后肝组织的再生）、胰、涎腺、内分泌腺等。还包括原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。3、永久性细胞：包括神经细胞、骨骼肌细胞和心肌细胞。（心脑骨骼肌）肉芽组织（granulation tissue）：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤 维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽，故而得名。1、结构：新生毛细血管、肌纤维母细胞、炎细胞2、作用：（1）抗感染保护创面；（2）填补创口及其它组织缺损；（3）机化或包 裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物。三、创伤愈合（一）皮肤创伤愈合基本过程1、伤口早期的变化：伤口局部坏死、出血及炎症反应。早期以中性粒细胞浸润 为主，3天后转为巨噬细胞为主。2、伤口收缩：2-3日后伤口周围出现新生的肌成纤维细胞3、肉芽组织增生和瘢痕形成：创伤后大约第3天开始；肉芽组织中的毛细血管 垂直于创面生长，瘢痕中的胶原纤维（5-7天起由成纤维细胞产生，在局部张 力的作用下）最终于皮肤表面平行。瘢痕大约在一个月左右完全形成。4、表皮和其他组织再生：创伤24小时内，已经开始修复（二）创伤愈合的类型：根据损伤程度以及有无感染，可分为一期愈合和二期 愈合一期愈合特点是：缺损小、无感染，炎症轻、少量肉芽组织、伤口收缩不明显,愈合时间短，形成的瘢痕小二期愈合特点是：缺损大、常伴感染、炎症重、大量肉芽组织、伤口收缩明显（肌成纤维细胞起重要作用，与胶原无关）、愈合时间长、形成的瘢痕大。（三）骨折愈合1、血肿形成2、纤维性骨痂形成：骨折后2-3天，血肿开始由肉芽组织取代而机化，继而发 生纤维化。肉眼及X线检查见骨折局部成梭形肿胀。约1周左右，形成透明软 骨（多见于骨膜的骨痂区）3、骨性骨痂的形成：纤维性骨痂分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现 钙化，形成编织骨。纤维性骨痂中的软骨组织也转变为骨组织。4、骨痂改建或再塑：在破骨细胞的骨质吸收以及骨母细胞的新骨质形成的协调 作用下完成的。(四)影响愈合的因素全身因素：青少年、机体含充足维生素C、含硫氨基酸时，愈合快。第三章局部血液循环障碍第一节充血充血：器官或组织内血液含量异常增多称为充血(hyperemia)o一、动脉性充血(arterial hyperemia)：器官或组织因动脉输入血量的增多而 发生的充血，又称主动性充血(active hyperemia),简称充血。1、原因：生理、病理情况下，血管舒张神经兴奋或舒血管活性物质释放，使细 动脉扩张，动脉血流入组织造成。2、类型：生理性充血，炎症性充血，减压后充血(局部器官或组织长期受压，当压力突然解除示，细动脉发生反射性扩张引起的充血)。3、病变：器官、组织肿大，呈鲜红色，温度升高。4、后果：多为暂时性血管反应，对机体无重要影响和不良后果。二、静脉性充血(venous hyperemia)：器官、组织由于静脉回流受阻，血液淤 积在小静脉和毛细血管内，简称淤血(congestion)o1、原因：静脉受压、静脉腔阻塞、心力衰竭。2、病变：器官或组织肿胀，暗红，在体表时可有紫维，温度下降。代谢功能低 下，镜下见小静脉及毛细血管扩张，可伴组织水肿及出血。f瘀血性水肿(congestive edema)：毛细血管瘀血导致血管内流体静压升高和 缺氧，其通透性增加，水、盐和少量蛋白质可漏出，漏出液潴留在组织内引起 瘀血性水肿。f瘀血性硬化(congestive sclerosis)：长时间的慢性淤血导致实质细胞发生 萎缩，变性，甚至死亡。间质纤维组织增生，加上组织内网状纤维胶原化，器 官逐渐变硬。3、后果：取决于淤血的范围、器官、程度、速度及侧支循环建立的情况。表现 为：淤血性出血、淤血性水肿、实质细胞变性坏死、淤血性硬化及侧枝循环的 开放。4、几个重要脏器的淤血：(1)慢性肝淤血：大体上表现为“槟榔肝”，镜下肝小叶中央静脉扩张淤血，周围肝细胞脂肪变性。一槟榔肝(nutmeg liver)：慢性肝瘀血时，小叶中央区因严重瘀血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央瘀血区可相连，而肝小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈 黄色，致使在肝的切面上出现红(瘀血区)黄(肝脂肪变区)相间的状似槟榔 切面的条纹，故称为槟榔肝。f瘀血型肝硬化(congestive liver cirrhosis)：由于长期的肝瘀血，小叶中 央肝细胞萎缩消失，网状纤维塌陷后胶原化，肝窦旁的贮脂细胞增生，合成胶 原纤维增多，加上汇管区纤维结缔组织的增生，致使整个肝脏的间质纤维组织 增多，最终形成瘀血性肝硬化。瘀血性肝硬化相对门脉性肝硬化病变较轻，肝 小叶改建不明显，不形成门脉高压和不产生肝功能衰竭。(2)肺淤血：肺体积增大，呈暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体。镜下：急性肺瘀血特征一肺泡壁毛细血管扩张充血，肺部壁变厚，可伴肺泡间隔水 肿，部分肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺瘀血，除见肺泡壁毛细血管扩张 充血更为明显外，还可见肺泡壁变厚和纤维化。f心衰细胞(heart failure cells)：肺瘀血时，肺泡腔内可见大量含铁血黄 素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞。第二节出血出血(hemorrhage)：血液从血管腔到体外、体腔或组织间隙的过程。病理性出血按照血液逸出的机制可分为以下两种：一、破裂性出血：由心脏和血管破裂所致。二、漏出性出血：血管壁的通透性增高所致。1、原因：血管壁损害、血小板减少和血小板功能障碍、凝血因子缺乏。2、病变及后果：出现体腔积血、血凝块、血肿形成。早期呈鲜红色，后期因红 细胞降解形成含铁血黄素，而呈棕黄色。出血对机体的影响取决于出血量、出 血速度和出血部位。第三节血栓形成血栓形成(thrombosis)：在活体心血管内，血液成分形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。一、血栓形成的条件和机理：(一)心血管内膜损伤内皮细胞具有抗凝和促凝作用抗凝：1、屏障2、抗血小板粘集3、抗凝血酶和凝血因子4、促进纤维蛋白溶解促凝：1、激活外源性凝血过程2、辅助血小板粘附3、抑制纤维蛋白溶解内膜损伤暴露内皮下胶原，激活刈因子，启动内源性凝血系统；促使血小板 粘附在损伤的的内膜表面，释放ADP,合成更多的血栓素A2（TXA2）,进一步加 强血小板的互相粘集。1、粘附反应2、释放反应3、粘集反应（二）血流状态的改变：表现为血流变慢及涡流形成，使血小板边集，导致血 栓形成。静脉血栓多见的原因：一静脉瓣的存在f静脉血流可出现短暂的停滞一静脉壁较薄，易受压血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加。（三）血液凝固性的增高：可分为遗传性高凝状态（最常见为第V因子基因突 变）和获得性高凝状态两种。二、血栓的形成过程及类型：形成过程：血管内皮损伤，暴露内皮下胶原，血小板与胶原粘附血小板释放颗粒ADP、5-HT、TXA2激活血中血小板，血小板发生变形，并相互凝集血小板凝集堆形成，凝血酶释放，激活纤维蛋白，网络红细胞和白细胞，最 后形成血栓，血小板粘附小堆形成的是血小板血栓是血栓形成的第一步。类型：都含有纤维素1、白色血栓：主要由血小板粘集而成，构成延续性血栓的头部。肉眼：灰白 色，质较坚实，光镜：血栓染成红色，均质状。分布：急性风湿性心内膜炎时在二尖瓣闭锁缘上形成的血栓（疣状血栓）2、混合血栓（血栓体部）肉眼：红白相间的条纹状。光镜：血小板楔，纤维蛋白，红细胞。分布：构成延续性血栓的体部，左心房内球形血栓；心腔内、动脉粥样硬化部 位或动脉瘤内的附壁血栓。3、红色血栓：又称凝固性血栓，构成延续性血栓的尾部。肉眼：暗红色。光镜：纤维蛋白网，血细胞。4、透明血栓主要由纤维蛋白构成，均匀红染。常见于弥漫性血管内凝血（DIC）时的微循 环内。根据血栓与血管腔的关系，还可将血栓分为闭塞性血栓与附壁血栓。心瓣膜 上的血栓称为赘生物。白色血栓构成头部-混合血栓-红色血栓尾部三、血栓的结局:1、软化、溶解、吸收：纤溶系统激活及蛋白水解酶释放，致血栓溶解吸收。2、脱落栓塞：血栓软化后脱落，形成血栓栓子并随血流运行而致血栓栓塞。3、机化、再通：在血栓形成的2天，已开始有内皮细胞、成纤维细胞和成肌 纤维细胞从血管壁长入血栓并逐渐取代血栓，这个过程称为血栓机化；出现新 生血管使血流得以部分恢复称再通。4、钙化：血栓中出现固体钙盐的沉积称钙化。表现为静脉石和动脉石。四、血栓对机体的影响1、有利：堵塞裂口，阻止出血及防止炎症扩散。2、不利：阻塞血管，影响血流；脱落形成栓子，并发栓塞；心瓣膜变形 而致心瓣膜病；出血，见于DIC。第四节栓塞(embolism)一、栓塞：循环血液中出现不溶于血的异常物质，随血液阻塞相应大小的血管 腔的过程称为栓塞。这种异常物质称为栓子。二、栓子运行途径：1、静脉系统、右心一肺动脉及其分支栓塞2、左心、主动脉-全身动脉及其分支栓塞3、门静脉系统的栓子可致肝内门静脉分支栓塞4、交叉性栓塞：见于房、室间隔缺损或动、静脉痿的患者。栓子经缺损从压力 高一侧到压力低一侧。5、逆行性栓塞：下腔静脉内的栓子，在胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方 向运行，栓塞下腔静脉所属分支。三、分类及后果：1、血栓栓塞：(1)肺动脉及其分支栓塞：大多来源于下肢静脉。对机体的影响可能有下面几 方面：如栓子较小，一般不产生严重后果，因为肺具有双重血循环在肺严重淤血时，支气管动脉侧支循环不能充分发挥作用，则可引起肺梗死。如栓子体积较大，肺动脉栓塞症或肺卒中。(2)体循环动脉栓塞：大多来自左心，少数来自动脉。栓塞的主要部位是下肢、脑、肠、肾和脾。2、气体栓塞：(1)空气栓塞(air embolism)：多发生于静脉破裂后，尤在静脉内呈负压的 部位。例如，头颈部手术，正压静脉输液，人工气胸，分娩，流产。(2)减压病(decompression sickness)：深潜水或沉箱作业者迅速浮出水面 或航空者由地面迅速升入高空时发生。又称沉箱病，或潜水员病。主要是氮气栓塞。可造成皮下气肿、关节和肌肉疼痛、股骨头、颈骨和骼骨的 无菌性坏死，四肢、肠道等末梢血管阻塞引起痉挛性疼痛。3、脂肪栓塞：见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时。4、羊水栓塞：分娩过程中子宫强烈收缩，致羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，进入肺循环，造成栓塞。羊水栓塞的主要病理诊断根据是：肺小血管和毛细血 管内有羊水成分。是分娩中严重并发症羊水栓塞引起猝死的机制：羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏反应羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛羊水具有凝血致活酶的作用，引起DIC。f光镜下可见肺动脉及毛细血管中有纤维素性血栓及角化上皮、羹毛、胎脂、粘蛋白和胎粪小体等羊水成分。羊水栓塞可以引起母体产生变态反应性休克，或引起DIC而产生严重后果。5、其他栓塞：肿瘤细胞脱落形成的瘤栓可致转移瘤，寄生虫及其虫卵、异物等 也可成为栓子。第五节梗死（infarction）一、梗死：局部器官、组织由于血流中断所发生的一种缺血性坏死。（动脉血流 突然中断,侧枝循环又不能及时建立,而造成局部组织的缺血性坏死称为梗死。）二、原因：1、血栓形成，是最常见的原因。2、血管受压（闭塞）：多见于肠套叠、肠疝，静脉和动脉先后受压造成梗死。3、动脉栓塞：常见于血栓形成和栓塞，致动脉阻塞。4、动脉痉挛：如：冠状动脉强烈而持续的痉挛，致心肌梗死。三、梗死形成的条件：1、供血血管的类型2、局部组织对缺血的敏感程度四、梗死的病变和类型（列表如下）：贫血性梗死出血性梗死颜色灰白色、质地坚实（白色梗死）红色、柔软（红色梗死）部位心、肾、脾、脑肺、肠梗死灶的形状地图状（心）锥体 状（肾、脾）扇面（肺）节段性（肠）分界分界清、充血出血 带不清楚1、贫血性梗死：（1）通常发生在质地比较致密的实质性器官。（2）当梗死灶形成时，从邻近侧枝血管进入坏死组织的血量很少。（3）因组织质地致密，小静脉发生反射性痉挛，将血液挤出。（4）坏死组织引起的炎症反应，炎性充血出血带。（5）后期，边缘有肉芽组织和瘢痕组织形成2、出血性梗死：（非常红（肺、肠、）（1）主要见于在不同器官、表现不同（颜色、形状）。（2）器官有丰富的吻合支。（3）长期慢性淤血，结缔组织增生，硬化，局部不能形成有效的循环，局部组 织坏死。五、梗死的特点：1、梗死发生在不同的器官，表现不同。2、大多数器官梗死都属于凝固性坏死，而脑梗死属于液化性坏死。3、梗死的形态变化呈现一种动态的演变过程。六、梗死对机体的影响和结局（一）梗死对机体的影响取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素(二)梗死的结局梗死灶形成时引起病灶周围炎反应24-48小时后肉芽组织逐步取代疤痕组织形 成第四章炎症炎症一种常见又十分重要的病理过程。第一节炎症概述炎症的概念：指具有血管系统的活体组织对各种损伤因子刺激所发生的一种以 防御反应为主的基本病理过程。其中局部血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节。炎症的原因1、物理性因子：高温、低温、创伤、辐射2、化学性因子：外源性和内源性化学物质3、生物性因子：病原生物是最常见的原因，感染(infection)4、组织坏死：是潜在的致炎因子5、免疫性因子炎症的基本病理变化1、变质(alteration)含义，变性+坏死；实质细胞和间质细胞；就是损伤2、渗出(exudation)含义(具有特征性的)，渗出液(exudate)；漏出液(transudate)3、增生(proliferation)含义，实质细胞和间质细胞，修复炎症的局部表现1、红；2、肿；3、热；4、痛；5、功能障碍炎症的全身反应发热、嗜睡、乏力等。与前列腺素E2(PGE2)、IL-1和TNF等细胞因子有关。白细胞计数增加是炎症反应的常见表现，特别在细菌 感染所引起的炎症时更是如此。“核左移”。不同病原微生物引起的炎症,白细胞的数量和种类改变不一样。炎症时白细胞的改变大多数细菌感染一中性粒细胞t寄生虫和过敏一嗜酸性粒细胞t一些病毒感染一淋巴细胞t病毒、立克次体和原虫感染-白细胞总数I 第二节急性炎症炎症依其病程经过和发病机制分两大类：急性炎症(acute inflammation)：持续时间短，常常仅几天，一般不超过一个 月，以渗出病变为主，炎症细胞浸润以中性粒细胞为主。慢性炎症(chronic inflammation)：持续时间较长，为数月到数年，以增生性 变化为主，其炎症细胞浸润以淋巴细胞和单核细胞为主，与免疫反应有关。一、急性炎症的形态改变1、血管反应一血流动力学变化：细动脉短暂收缩：持续几秒钟。血管扩张和血流加速：血管扩张与轴突反射，体液因素包括组胺、NO和前列 腺素等类化学介质有关。血流速度缓慢：血管通透性增高造成的。血流停滞(stasis)。f血管通透性增加：在炎症过程中富含蛋白质的液体渗出到血管外，聚集在间 质内称为炎性水肿。2、细胞反应(白细胞渗出和吞噬作用)炎性渗出的主要原因血管通透性增加（主要）血管流体静力压升高和血浆超滤血浆胶体渗透压降低组织内胶体渗透压升高血管通透性增加的主要原因内皮细胞收缩和/或穿胞作用增强：由组胺、缓激肽、白细胞三烯和P物质等 物质引起。累及细静脉内皮细胞。速发短暂反应，例如：尊麻疹、I型超敏反 应。内皮细胞穿胞作用增强，主要累及细静脉内皮细胞。直接损伤内皮细胞：累及微循环。速发持续反应，例如：烧伤、化脓菌感染。白细胞介导的内皮细胞损伤：累及细静脉内皮细胞。白细胞释放ROS和蛋白 水解酶介导的内皮细胞损伤。新生毛细血管的高通透性：新生毛细血管连接不健全，有高通透性。炎性渗出液的意义利：稀释毒素为局部浸润的白细胞带来营养物质和运走代谢产物渗出物中的抗体和补体有利于消灭病原体渗出物中的纤维素不仅可限制病原微生物的扩散，还有利于白细胞吞噬消灭 病原体。渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被带到局部淋巴结有利于产生细胞和 体液免疫。弊：渗出液过多有压迫和阻塞作用，例，心包或胸膜腔积液，严重的喉头水肿。病原菌可经淋巴管扩散。渗出物中的纤维素吸收不良可发生机化，可引起肺肉质变、浆膜粘连甚至浆 膜腔闭锁。二、粘附分子在一个组织中，细胞与其他相同类型和不同类型的细胞以及细胞外基质中的糖 蛋白和聚糖蛋白的相互作用，是由跨膜糖蛋白细胞黏附分子介导的。参与炎症反应的3类粘附分子粘附分子在白细胞渗出过程中扮重要角色，它们是选择素(selectin)家族Ig超家族分子整合素(integrins)家族不同细胞可有不同的粘附分子三、白细胞渗出和吞噬作用白细胞渗出和吞噬作用是一连续过程，主要分以下几个阶段：1、白细胞边集和滚动随着血流停滞的出现，微血管中的白细胞离开血管的中心部，到达血管的边缘 部，称为白细胞边集(margination)o随后白细胞在内皮细胞翻滚，并松散性 粘附于内皮细胞，称之白细胞滚动(rolling)o2、白细胞粘附白细胞借助于免疫球蛋白超家族分子和整合素类分子黏附于内皮细胞表面，这 种黏附比较牢。3、白细胞游出和化学趋化作用4、白细胞在局部的作用（1）吞噬作用1）吞噬细胞种类嗜中性粒细胞一小吞噬细胞，占外周血白细胞总数的60%左右。f常见于炎症早期，化脓性炎。一崩解产物对单核细胞有趋化作用。巨噬细胞（macrophage,M6）一大吞噬细胞，包括M4）、Kupffer细胞、小胶质细胞、破骨细胞、上皮样细 胞、巨细胞等。一单核-吞噬细胞系统。f常见于病毒感染和慢性炎。嗜酸性粒细胞一吞噬能力较弱，能吞噬抗原抗体复合物。f常见于寄生虫感染，过敏和慢性炎。2）吞噬过程按先后过程包括以下3个阶段。识别和粘附调理素概念调理素化吞噬：调理素包括IgG、补体C3b,它们可结合细菌等异物。非调理素化吞噬：中性粒细胞和M 4）也可以通过细胞表面非特异性受体吞噬病 原体和坏死细胞，属于先天性免疫的病原模式识别受体。吞入杀伤和降解2、免疫作用发挥免疫作用的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。抗原进入机体后，M 6将其吞噬处理，再把抗原呈递给T和B细胞，免疫活化的 淋巴细胞分别产生淋巴因子或抗体，发挥着杀伤病原微生物的作用。3、组织损伤作用白细胞在化学趋化、激活和吞噬过程中不仅可向吞噬溶酶体内释放产物，而且 还可将产物释放到细胞外间质中，中性粒细胞释放的产物包括溶酶体酶、ROS、PG和白细胞三烯(LT)o这些产物可引起内皮细胞和组织损伤，加重原始致炎因子的损伤作用。炎症的不同阶段游出的WBC的种类有所不同在急性炎症的早期中性粒细胞首先游出，48小时后则以单核细胞浸润为主 原因：中性粒细胞寿命短；单核细胞持续游出；单核细胞游出受中性粒细胞崩解释放的趋化因子介导。不同的致炎因子吸引不同的WBC细菌感染以中性粒细胞浸润为主病毒感染以淋巴细胞浸润为主一些过敏反应中则以嗜酸性粒细胞浸润为主趋化作用概念：指白细胞沿浓度梯度向着化学刺激物做定向移动，这些具有 吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为趋化因子趋化因子趋化因子也称化学趋化性细胞因子，能趋化白细胞作定向移动，属 于细胞因子中的一个超家族。5.白细胞功能缺陷(1)粘附缺陷人的白细胞粘附缺陷(leukocyte adhesion deficiency,LAD)可分为 LADT 型和LAD-2型，两者均表现为反复细菌感染。(2)吞入和脱颗粒障碍Chediak-Higashi综合征，出现巨大溶酶体，巨噬细胞的溶酶体向吞噬体注入 障碍。患者表现为严重的免疫缺陷和反复细菌感染。(3)杀菌活性障碍依赖活性氧杀伤机制的缺陷可引起慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD)O在慢性肉芽肿病(CGD)中，吞噬细胞缺乏NADPH氧化酶活性，不能产生超氧化 物，从而使患者易被细菌反复感染。(4)骨髓白细胞生成障碍再生障碍性贫血肿瘤化疗肿瘤广泛骨转移四、炎症介质概念：参与炎症反应的化学因子称为炎症介质。炎症介质可来自细胞和血浆。炎症介质特点血浆源性炎症介质通常以前体状态存在；组织源性炎症介质通常贮存在细胞 颗粒内，受激发而释放。活化的炎症介质要与靶细胞特异性受体结合，才能发挥生物学效应。炎症介质常能启动靶细胞释放次级炎症介质，起自身调节作用。炎症介质是受到精细调节的。炎症介质激活或分泌到细胞外后其半衰期十分 短暂，很快衰变、被酶降解灭活、或清除。炎症介质分2类1、细胞释放的炎症介质血管活性胺组胺(肥大细胞、嗜碱性粒细胞)5-羟色胺(5-HT)(血小板、内皮细胞)对人类，组胺比5-HT在炎症中扮更大角色。通过血管内皮细胞上的H1受体发 挥作用。功能：细动脉扩张和细静脉通透性增加。花生四烯酸(AA)代谢产物PG白细胞三烯(leukotriene,LT)脂氧素(lipoxins,LXs)PG 和 LT PG(血小板、内皮细胞)增加血管通透性、趋化作用、发热、疼痛 白细胞三烯(LT)(WBC)血管收缩、支气管痉挛、静脉通透性增加 阿司匹林和非留体类抗炎药(NSAIDs)可抑制COX活性，抑制PG产生。,脂氧素(lipoxins,LXs)是AA通过跨细胞方式产生。双重作用：既是 重要的内源性抗炎介质之一，也有一定的促炎作用。白细胞产物白细胞产物：ROS、溶酶体酶作用：促进炎症反应，组织破坏正常情况下，溶酶体酶的作用可被血清和组织中的抗蛋白酶系统抵消。如果肺 中缺乏al-抗胰蛋白酶(a 1-antitrypsin,a 1-AT),可引起肺气肿。细胞因子概念非常重要5大类P.67其中IL-1和TNF是重要的炎症介质，与炎症时的发热、食欲不振等有关趋化因子(chemokine)也是重要的细胞因子作用复杂血小板激活因子(PAF)PAF(血小板、嗜碱性粒细胞等)功能：激活血小板，引起血管、支气管收缩。N0NO(内皮细胞、M6、其他细胞)作用：引起小血管扩张，抑制血小板黏附、聚集和脱颗粒，也有杀菌作用。神经肽2、血浆来源的炎症介质主要来自肝脏激肽系统：缓激肽终产物：缓激肽(bradykinin)功能：细动脉扩张、细静脉通透性增加、疼痛。激肽途径缓激肽还可激活XII(Hageman factor)因子，XII因子使前激肽释放酶(prekailikrein)转变成激肽释放酶(kallikrein),通过一系列酶促反应，进一步促进缓激肽的产生，这样便使原始的刺激得以放大。补体系统：C3a、C5a、C4a由20种蛋白质组成，是抵抗病原微生物的天然和过继免疫的重要因子，具有使 血管通透性增加、趋化作用和调理素化作用。C3a和C5a为过敏毒素，使血管扩张和血管通透性增加。C5a是趋化因子。C3b和iC3b具有调理素化作用。(灭活的补体成分在符号前加英文小写字母i表示，如iC3b等)凝血系统：激活XII因子、纤维蛋白多肽XII(Hageman factor)因子在炎症介质产生中扮重要角色。图4-4所有血浆来源的炎症介质(激肽系统，凝血系统和补体系统)均可被XII因子 启动。Xa因子是凝血过程的中间产物，使血管通透性增高和促进白细胞游出。纤溶系统纤溶系统激活，可降解C3产生C3a,使血管扩张和血管通透性增加。图4-4 纤维蛋白多肽：纤维蛋白溶解酶在降解纤维蛋白的过程中释放纤维蛋白多肽，后者使血管通透性增高，又是白细胞的趋化因子。第三节慢性炎症慢性炎症持续几周或几个月，可发生在急性炎症之后（例如急性肝炎转成慢性 肝炎），也可潜隐地逐渐发生慢性炎症的原因1、病原微生物（包括结核菌、梅毒螺旋体、某些真菌）的持续存在。2、长期暴露于内源性或外源性毒性因子（硅肺）。3、自身免疫反应（SLE等）。慢性炎症分两类一、一般慢性炎症（一）一般慢性炎症的特点1、炎症灶内浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞，反应了机体对损伤 的持续反应；2、主要由炎症细胞引起的组织破坏；3、常有较明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，代表修复反应。慢性炎症是损伤与修复的平衡如果损伤因素被去除，修复便完成。如果损伤因素未被去除，组织损伤与修复 将处于僵持状态，慢性炎症可持续数年。炎性息肉&炎性假瘤炎性息肉(inflammatory polyp)：宫颈、肠道、鼻腔炎性假瘤(inflammatory pseudotumor)：眼眶、肺(二)主要慢性炎症细胞1、单核巨噬细胞系统细胞单核巨噬细胞系统的激活是慢性炎症的一个重要特征。单核巨噬细胞系统的组成。巨噬细胞的激活能激活巨噬细胞的因子包括：IFN-Y、细菌毒素及其他化学介质等。巨噬细胞的主要功能吞噬功能参与免疫反应分泌细胞因子IFN、IL、TNF及一些生长因子巨噬细胞诱导组损和纤维化慢性炎症病灶中的激活的巨噬细胞可释放不同的生物活性分子，这些生物活性 物质如产生过多，就会引起慢性炎症的局部组织损伤和纤维化。因此适当地抑 制巨噬细胞在局部活性，可降低局部组织损伤和纤维化。2、淋巴细胞是慢性炎症中浸润的另一种炎细胞。淋巴细胞运动到炎症灶主要是通过a 4 B 1/VCAM-K ICAM-1/LFA-1和淋巴细 胞趋化因子介导的。T淋巴细胞产生细胞因子B淋巴细胞产生抗体淋巴细胞与巨噬细胞相互作用激活的淋巴细胞产生IFN-Y,可激活巨噬细胞。激活巨噬细胞产生TNF和IL-L可激活淋巴细胞。这样便使得慢性炎症能持续不断。3、肥大细胞分布在结缔组织，细胞表面有IgE的Fc受体，常见于寄生虫感染，过敏性炎4、嗜酸性粒细胞慢性炎症中常见的浸润细胞。受趋化因子eotaxin介导。细胞表面有IgE受体，因此也常见于寄生虫感染，过敏性炎。嗜酸性颗粒中含有主要碱性蛋白(major basic protein)对寄生虫有毒性。二、慢性肉芽肿性炎慢性肉芽肿性炎的概念：是一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为其特点。肉芽肿(granuloma)是由渗出的单核细胞和以局部增生的巨噬细胞形成的境界 清楚的结节状病灶。以肉芽肿形成为基本特点的炎症叫肉芽肿性炎。慢性肉芽肿性炎常见原因1、细菌感染结核杆菌和麻风杆菌2、螺旋体感染梅毒螺旋体3、真菌和寄生虫感染4、异物 内源性(骨、尿酸结晶等)；外源性(手术缝线、石棉、滑石粉、隆 乳术的填充物等)。5、原因不明 如结节病、Crohn病肉芽肿的分类：1、感染性肉芽肿这与某些病原微生物不易被消化，可引起机体免疫反应，特别是细胞免疫反应 有关。巨噬细胞吞噬病原微生物后将抗原呈递给T淋巴细胞，并使其激活，产生IL-2 可进一步激活T淋巴细胞，产生IFN-Y,使巨噬细胞转变成上皮样细胞和多核 巨细胞。肉芽肿的主要成分是上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞。上皮样细胞是巨噬细胞演变过来的，它的分泌消化能力增强，而吞噬能力下降。巨细胞是由上皮样细胞融合而来，其功能与上皮样细胞相似。有朗格汉斯巨细胞(Langhans giant cell)和异物巨细胞(foreign body giant cell)之分。2、异物性肉芽肿CGD 0s NADPH氧化酶缺陷慢性肉芽肿病(CGD)是一种遗传性疾病，吞噬细胞缺乏NADPH氧化酶活性，不 能产生超氧化物，从而使患者易被某些细菌(例如金葡菌)反复感染。第四节炎症的类型一、炎症的一般分类原则：概括的分为变质性炎、渗出性炎和增生性炎。二、变质性炎：以变质变化为主的炎症，渗出和增生改变较轻微，多见于急性 炎症。1、部位：肝、肾、心和脑等实质性器官。2、疾病举例：急性重型肝炎，流行性乙型脑炎。三、渗出性炎：以浆液、纤维蛋白原和嗜中性粒细胞渗出为主的炎症，多为急 性炎症。（一）浆液性炎：以浆液渗出为其特征。1、部位：发生于粘膜一浆液性卡他性炎，浆膜一体腔积液疏松结缔组织局部炎性水肿，风湿性关节炎：关节腔积液一浆液性炎2、对机体的影响（二）纤维素性炎：以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维素。HE切片中纤维 素呈红染交织的网状、条状或颗粒状。1、部位：发生于粘膜假膜性炎细菌性痢疾、白喉；浆膜如“绒毛 心”；肺组织见于大叶性肺炎（三）化脓性炎：以嗜中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液 形成为特点。可见于化脓性阑尾炎，流行性脑膜炎。1、表面化脓和积脓2、蜂窝织炎：指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。主由溶血性链球菌引起。3、脓肿：指局限性化脓性炎，可发生于皮下和内脏。主由金黄色葡萄球菌引起。4、出血性炎四、增生性