主动脉夹层的诊断与治疗.ppt

主动脉夹层诊断与鉴别诊断主动脉夹层诊断与鉴别诊断.主动脉解剖学结构主动脉解剖学结构主动脉解剖学结构主动脉解剖学结构急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征主动脉夹层 6288%(Aortic dissection)壁内血肿 1030%(Intramural hematoma，IMH)动脉硬化性穿透性溃疡(Penetrating atherosclerotic ulcer，PAU)急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层病理基础：内膜撕裂或溃疡导致血液从主动脉管腔进入中膜或者主动脉滋养血管破裂引起的中膜出血，进而中膜内的血液产生的炎症反应可以导致主动脉扩张或破裂。临床分期：急性（小于14天）、亚急性（1590天）、慢性主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层危险因素危险因素危险因素危险因素1、高血压病 6575%2、主动脉或主动脉瓣基础疾病3、主动脉疾病的家族史4、心脏外科手术5、吸烟、静脉药瘾者（可卡因、安非他命）6、直接钝性胸外伤主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层病因病因病因病因1、高血压和动脉粥样硬化2、特发性主动脉中层退形性变，囊性坏死，3、遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征4、先天性主动脉畸形（二叶瓣、缩窄）5、主动脉炎性疾病：梅毒性动脉炎、巨细胞动脉炎6、外伤、妊娠主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层分型分型分型分型根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型：主要有DeBakey 分型和Stanford分型；Stanford分型A型：只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层分型分型分型分型型型 型型 A A型型 B B型型Debakey分型I型：局限于升主动脉；II型：起源于升主动脉并累及头臂主动脉；III型：起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层症状症状症状症状主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层诊断诊断诊断诊断以上情况应考虑急性主动脉综合征主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层诊断诊断诊断诊断急性胸痛诊断流程图a罕见病例STEMl有时与急性冠状动脉综合征(AAS)有关b取决于医疗条件、患者特点和医师经验cA型主动脉夹层(AD)证据：检查到内膜片、主动脉瓣反流和或心包积液d即时检查e也可检查肌钙蛋白排除ST段升高心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层诊断诊断诊断诊断急性主动脉综合征诊断方面具体推荐内容和证据级别主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层心电图心电图心电图心电图急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗；20%的急性Stanford A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层胸片胸片胸片胸片胸片多数异常:纵隔增宽、主动脉轮廓异常、胸腔积液主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层CTCTCTCT钙化的内膜片移位：表现类似主动脉瘤附壁血栓钙化平扫的主要作用是显示壁内血肿，表现为主动脉壁内窄的高密度缘，偏心或环周平扫还易于观察人工瓣膜或植入物主动脉破裂时，平扫可见高密度急性出血位于纵隔、心包、胸膜腔主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则主动脉夹层治疗推荐内容和证据级别药物控制疼痛和稳定血流动力学最重要内科治疗目的降低血压和心肌收缩力治疗基础疾病（高血压、糖尿病等）、戒烟、避免竞技性的体育锻炼Stanford A：手术为主，血管内支架植入；Stanford B：内科治疗主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理血流动力学稳定1.止痛：曲马多、吗啡2.控制血压：理想血压值（急性）100120mmHg、慢性病例140/90mmHg以下，硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔（压宁定）3.控制心率：理想心率6070次/分，艾司洛尔、美托洛尔，应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同时应用。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理血流动力学不稳定生命支持1.应急诊气管插管并行机械通气；2.急诊床边心脏彩超检查确定是否急性A型夹层；3.若发现心包填塞，应立即开胸手术；4.若为Stanford A型主动脉夹层，应急诊手术；主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗Stanford B，瘤体距离左锁骨下动脉远心端超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗（腔内修复术）主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层介入术后随访介入术后随访介入术后随访介入术后随访对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。随访时间：一般为术后3个月、6个月，以后每年定期随访1次。随访资料：以主动脉CTA为主，需观察假腔血栓化情况、残留假腔变化情况、有无近远端内漏及相关演变趋势、支架位置及主动脉塑形等。另外，还有血压控制情况、控制血压药物服用依从性、有无戒烟等项目，也需高度重视。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层外科手术外科手术外科手术外科手术外科手术外科手术外科手术外科手术A1A1A1A1外科手术外科手术外科手术外科手术A2A2A2A2外科手术外科手术外科手术外科手术A3A3A3A3及及及及A A A A总总总总 结结结结主动脉夹层病情凶险、误诊率、死亡率均高，充分认识。结合病史、D二聚体、心电图、CT等早期识别。发现夹层不用谎，止痛、控制血压、心率治疗尽早转诊谢谢 谢谢