ACS患者双抗规范化治疗讲义.ppt

ACS患者双抗规范化治疗患者双抗规范化治疗PCI双抗治疗预处理,术后维持时间,剂量PCI技术不断革新,引领ACS治疗新时代DES时代BMS时代PTCA时代 1983年,直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初,PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展1987年,世界首例支架术成功,极大改善了PTCA的再狭窄问题;90年代,冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段,但再狭窄问题仍残存1999年,药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题,进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世,其疗效和安全性不断提升抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较ASA更强的疗效,同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为临床主流用药新型P2Y12抑制剂出台,带给临床更多选择氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求,促进DES进一步普及噻氯匹定上市氯吡格雷上市双联抗血小板起步双抗时代全面开启急性冠脉综合征(ACS)应尽早启动抗血小板治疗血小板活化出现在动脉粥样硬化早期Wolfgang Koenig,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:15-26Falk E,Nakano M,Bentzon JF,et al.European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F,Angiolillo DJ.Nat Rev Cardiol.2014 Epub ahead of print动脉粥样斑块形成期动脉粥样斑块形成期(无临床症状无临床症状,血小板已活化血小板已活化)ACS急性期急性期(心绞痛、心梗心绞痛、心梗)斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3动脉粥样硬化病变过程动脉粥样硬化病变过程1血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2不断积累的证据显示,到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期获益长期获益l所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括:急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方氯吡格雷预处理,实现早期临床获益Tagliabue E,Agresti R,Carcangiu ML,et al.Lancet.2001;358:527-33.Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者,其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理.两组大出血率无显著差异.*经多变量分析校正RRR=30%P=0.0330天联合终点*1PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理.两组大出血率无显著差异.*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建RRR=40%P=0.048院内死亡*2氯吡格雷预处理降低院内和氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险天死亡风险氯吡格雷预处理,实现长期临床获益Steinhubl SR,Berger PB,Mann JT,et al.JAMA.2002;288(19):2411-20.Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.RRR=27%1年联合终点*1CREDO研究纳入2116例PCI患者,术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年,而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗.两组大出血率无显著差异.*联合终点指死亡,心梗和中风RRR=24%SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的STEMI患者,其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要研究终点为1年死亡与MI联合终点.两组大出血率无显著差异.1年死亡2氯吡格雷预处理降低氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险年死亡、心梗风险P=0.02P0.05氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;308(23):2507-16.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.N Engl J Med.2001,345:494-502.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAMA.2005;294:1224-32.Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.Lancet 2005;366:1607-21.氯吡格雷相比无预处理/安慰剂疗效终点安全终点荟萃分析1PCI预处理者主要心脏事件风险降低:9.83%vs 12.35%(p0.001)大出血无显著差异(p=0.18)CLARITY2非血运重建者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低:15.0%vs 21.7%(p0.05)CURE3NSTEACS患者12个月心血管死亡/非致死心梗/卒中风险降低:9.3%vs 11.4%(p0.05)PCI-CLARITY4STEMI患者30天心血管死亡/再梗/卒中风险降低:7.5%vs 12.0%(p=0.001)大或小出血无显著差异(p0.05)COMMIT5中国STEMI患者28天死亡风险降低:7.5%vs 8.1%(p=0.03);28天死亡/再梗/卒中风险降低:9.2%vs 10.1%(p=0.002)无论总体或年龄70岁或接受溶栓治疗者:致命性、输血或颅内出血均无显著差异(p0.05)PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量ESC 2014 心肌血运重建指南ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上NSTE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯比格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400n术后阿司匹林100 mg/d维持.n接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月(IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)n对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血双联抗血小板疗程探索:长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要n高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险Jia Dean,et al.Clin.Cardiol.2009,32,3:164168 Am J Caidiol,.2009;104:1357-1361氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(12个月)所有血栓0.20.20.20*0.7*00.602300.4000.4-0.030.02*p0.05,BMS vs 12个月DES组+p0.05,BMS vs 12和24个月DES组延长双联抗血小板治疗时间,高危DES患者获益更多n高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险Clin.Cardiol.2009,32,3:164168 氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(2.5mm)DAPT试验New England Journal of Medicine 371.23(2014):2155-2166.nDPAT研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究.置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生.nDAPT(Dual Antiplatelet Therapy Trial)研究评估3年双联抗血小板治疗的作用DAPT(Dual Antiplatelet Therapy Trial)研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用MACCE*:Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting,TCT Oct 15,2008开放DAPT治疗双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点:支架血栓和MACCE;次要终点:严重出血33个月的随访包括3个月反弹期BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择(氯吡格雷或普拉格雷)DES n=15,245BMS n=5,40030 个月双联抗血小板组观察期12个月 双联抗血小板 组观察期0 月6个 月12个 月15个 月30个 月33个 月有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月,但是不符12个月时入组的入组条件初步阶段:入组随机化:所有符合入组条件的患者治疗结束随访结束DAPT研究结论与意义结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了出血发生率,但并未增加致死性出血.DAPT研究结果显示,1年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后1230个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率,但增加了出血发生率,死亡率亦似有升高.对于出血风险较大的患者,双抗治疗时间可考虑缩短至6个月.PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量Windecker S,Kolh P,Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)J.European heart journal,2014:ehu278.2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南择期PCINSTE-ACS&STEMI PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量,75mg/日维持剂量在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月:氯比格雷600mg负荷剂量,维持剂量75mg/日;中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016nPCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷,术前6h或更早服用者,通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量.如果术前6h未服用氯吡格雷,可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量,此后给予75 mg/d维持.中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程需要全面权衡利弊疗程疗程?DurationDuration剂量剂量?DosageDosage抗血小板抗血小板治疗治疗缺血事件、出血风险、依从性、价格总结DES的使用在降低再狭窄的同时也带来了新问题支架血栓形成,尤其是晚期支架血栓形成的风险.氯吡格雷负荷剂量预处理有助于减少患者院内和长期死亡风险,实现临床获益PCI术后双联抗血小板疗程目前的共识仍为12个月,氯吡格雷维持剂量为75mg,DES术后双联抗血小板治疗时间大于1年,高危患者可获益.非血运重建未接受血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐双联抗血小板治疗的情况不理想1:Sino-GRACE.Zhao FH,et al.Chin Med J.2008;121(1):12-16.GRACE.Fox KA,et al.BMJ.2006;333(7578):1091.Gao R,et al.Heart.2008;94:554-560.出院时患者使用双联抗血小板治疗的比例 50%,较住院期间明显下降2 三级医院的氯吡格雷使用率为63%,而二级医院 36.5%33 正 确 使 用 氯 吡 格 雷300mgLD的比例 20%250%氯吡格雷使用率(%)20%LD:负荷剂量2013年抗血小板治疗中国专家共识Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3n中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果,综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状,组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识,并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征(ACS)Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3UA/NSTEMI所有患者立即口服阿司匹林 300 mg,75 100 mg/d长期维持.在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代.使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg(保守治疗患者),然后75mg/d,至少12个月.考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有:冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;拟行PCI的高危而出血风险较低的患者.尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义临床推荐STEMI无论是否接受早期再灌注治疗,尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1.接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg(年龄75岁)或75mg(年龄75岁),维持剂量75mg/d;接受直接PCI患者,口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d,至少12个月;2.发病12h后接受PCI的患者,参照直接PCI用药;3.接受溶栓的PCI患者,溶栓后24h内口服300mg负荷剂量,24h后口服300-600mg负荷剂量,维持剂量75mg/d,至少12个月;4.未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷75mg/d,至少12个月.氯吡格雷 300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者30天心血管死亡/非致死MI/卒中发生风险达21%The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.Yusuf S.Mehta,S.R.Zhao,F,et al.Circulation 2003;107:966-972.CURE研究:对于UA/NSTEMI患者,氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中安全性:氯吡格雷组与安慰剂组相比,危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13).氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者长期缺血风险The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.CURE研究:其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗,余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗.氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低.12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中安全性:氯吡格雷组与安慰剂组相比危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13).权威指南一致推荐:所有ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗1-61.ESC STEMI指南.Steg PG,et al.Eur Heart J.2012;33(20):2569-2619.2.ACCF/AHA UA/NSTEMI指南.Jneid H,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-681.3.中国UA/NSTEMI指南.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.4.中国PCI指南.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(40):271-277.5.ACCF/AHA STEMI指南.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 140.6.2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识一旦确证ACS,应立即在ASA基础上加用氯吡格雷负荷量300mgACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/d维持治疗1年 总结非血运重建治疗的ACS患者临床风险更高,更应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗阿司匹林基础上联合氯吡格雷(负荷剂量300mg/维持剂量75mg)双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板维持治疗1年,显著降低非血运重建患者缺血事件发生率谢 谢