利尿剂与泌尿系统疾病用药.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,利尿剂与泌尿系统疾病用药,第一节、利尿剂,分类,按作用部位，分为：,（1）袢利尿剂高效。,（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂中效。,（3）留钾利尿剂低效。,（4）碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,第一亚类袢利尿剂高效,呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。,、药理作用与临床评价作用,最强,。,（一）作用特点,Na+-K+-2 Cl-,同向转运子抑制剂。,机制：,特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。,临床用于：,（1）急性,肺水肿和脑水肿,。,（2）急、慢性,肾衰竭首选,。,（3）明显液体潴留,心力衰竭首选,。呋塞米和托拉塞米特别适用于,伴有肾功能受损的高血压患者,。,（4）肝硬化腹水。,（5）加速某些毒物的排泄。,主要药品呋塞米布美他尼,【适应证】,（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。,（2）预防急性肾衰竭。,（3）高血压危象。,（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。,（5）抗利尿激素分泌过多症。,（6）急性药物及毒物中毒。,【注意事项】,（1）为避免夜尿过多，应该,白天,给药。,（2）可引起,光敏,反应，注意防护日光照晒。,（3）从卧位或坐位时动作要徐缓预防体位性低血压。,（二）典型不良反应,1.,水、电解质紊乱,：过度利尿低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。,2.,耳毒性,眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。,依他尼酸,最易引起,，可发生,永久性耳聋,。,布美他尼,耳毒性最小适用于听力有缺陷及急性肾衰者。,3.,高尿酸血症,。,4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼过敏反应；,依他尼酸不含有磺酰胺基很少过敏。,（三）禁忌证,1.试验剂量无反应的,无尿,者；,2.对磺胺过敏者；,3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；,4.呋塞米可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此,分娩前应慎用,。可经母乳分泌。,（四）药物相互作用,与氨基糖苷类第一、二代头孢菌素类顺铂合用，可加重,耳毒性,。,二、用药监护,（一）,定期监护体液和电解质平衡,（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。,过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍立即停用。,（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。,低钾血症倾向者改用保钾利尿剂。,（3）定期监护血糖低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。,（二）减少利尿剂抵抗,单独使用或每天使用，利尿作用降低,原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。处理,（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。,（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。,（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。,（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗使用卡托普利。,第二亚类噻嗪类利尿剂中效,1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。,2.噻嗪样作用利尿剂无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。,一、药理作用与临床评价,（一）作用特点,作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和,远曲小管,初段；,机制：,直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子,功能，减少Na+、Cl-和水的排出。,氢氯噻嗪,1.水肿性疾病、充血性心力衰竭,2.高血压低剂量可提供,接近全效的降压作用,早期通过利尿、减少血容量而降压；,长期用药通过扩张外周血管而产生降压作用。,尤适用于老年和单纯收缩期高血压。,3.中枢性或肾性,尿崩症,不好理解？,有一定的,抗利尿,作用。,4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）,噻嗪样,作用利尿剂,吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：,（1）,维持时间更长（多为24h以上）,、利尿强度增强。,（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。,（二）典型不良反应,1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症,2.,高钙,血症,3.血尿素氮、血肌酐升高,4.血尿酸水平升高,5.胰岛素抵抗、高血糖症,（三）禁忌证痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。,二、用药监护关注电解质和代谢紊乱,（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死,与氨苯蝶啶或阿米洛利,等留钾利尿剂合用。,（2）血糖升高。,（3）干扰尿酸排出，使,血尿酸水平升高，但很少引起痛风,。,第三亚类留钾利尿剂低效,作用于：,远曲小管远端和集合管，减少K+排出。,分为：,1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂,（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）,2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂,（氨苯蝶啶、阿米洛利）,、药理作用与临床评价,（一）作用特点,1.醛固酮受体阻断剂,醛固酮保Na+、H2O,排K+、H+的作用。,螺内酯醛固酮的竞争性拮抗药阻止醛固酮-受体复合物的核转位拮抗醛固酮。,特点：,（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。,（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。,（3）尤其适合,醛固酮增高症,的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿,肝硬化和肾病综合征水肿,。,（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用使心力衰竭者获益。,坎利酮与坎利酸钾：,（1）坎利酮,螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的,坎利酸,，与钾盐成盐后水溶性高，,可静脉注射,，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。,（2）坎利酸钾利尿作用稍弱。,依普利酮：,对醛固酮受体具有,高度选择性,，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低,克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。,2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂,（1）阿米洛利,保钾利尿剂中作用,最强,。,（2）氨苯蝶啶,每天需多次给药。,（二）典型不良反应,1.十分常见,高钾血症,心律失常。,2.,性激素异常,男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。,3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。,（三）禁忌证,（1）高钾血症者。,（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。,氨苯蝶啶,+严重肝病患者。,依普利酮,+伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。,二、用药监护高钾。,小结,药物,作用部位,作用机制,1,速效,呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸,髓袢升支粗段,干扰,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统,2,中效,噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮,远曲小管近端,抑制,Na,+,-Cl,-,同向转运系统,3,低效,氨苯喋啶、阿米洛利,远曲小管远端和集合管,直接阻滞肾小管管腔,Na,+,通道,醛固酮受体抑制药,螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮,第四亚类碳酸酐酶抑制剂,一、药理作用与临床评价,（）作用特点,乙酰唑胺,乙酰唑胺,作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌。经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收。,（1）用于治疗各种青光眼,乙酰唑胺,应用最广,的适应证减少房水生成，降低眼内压。,（2）利尿作用,极弱,，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用。,（二）禁忌证：,1.肾衰竭、肾结石,2.代谢性酸中毒,3.严重肝硬化,第二节 抗前列腺增生症药,一、药理作用与临床评价,（一）作用特点,1.1受体阻断剂阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的1受体，松弛平滑肌缓解膀胱出口动力性梗阻。,适用于：,需要尽快解决急性症状者,。,根据尿路选择性分为三代：,第一代,非选择性1,受体阻断剂,酚苄明,：可引起,心动过速,。,第二代,选择性1,受体阻断剂哌,唑嗪,、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。,第三代,高选择性1,受体阻断剂更好的对前列腺1受体的选择性,坦洛新和西洛多辛,（与血管平滑肌上的1受体亲和力较低，很少发生低血压）。,2.5还原酶抑制剂,机制抑制5还原酶，进而抑制双氢睾酮（DHT）产生前列腺上皮细胞萎缩缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。,非那雄胺、依立雄胺（型5还原酶抑制剂）,度他雄胺（I型和型5还原酶的双重抑制剂）,（1）无心血管不良反应，但易引起,性功能障碍,。,（2）对膀胱颈和平滑肌没有影响不能松弛平滑肌。,最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要612个月，,不适于需要尽快解决急性症状的患者,。常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。,（3）非那雄胺促进头发生长,用于,雄性激素源性脱发,。,3.植物制剂,普适泰,由几种花粉提炼。,机制复杂。,疗效和5还原酶抑制剂及1受体阻断剂相当。,不良反应：几乎无。,小结,代表药,机制,（,1,）,1,受体阻断剂,X,唑嗪；坦洛新、西洛多辛,松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力,减少,动力,因素。,（,2,）,5,还原酶抑制剂,非那,/,依立,/,度他,雄胺,干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出口梗阻,减少,静力,因素。,（,3,）植物制剂,普适泰,不清,（二）典型不良反应,1.1受体阻断剂常见：,体位性低血压,。,2.5还原酶抑制剂,性欲减退,、阳痿、射精障碍、射精量减少。,（三）禁忌证,1.1受体阻断剂，禁用于：,（1）严重肝功能不全、肾衰竭者；,（2）低血压、体位性低血压；近期发生心肌梗死者；,（3）肠梗阻或胃肠道出血患者；阻塞性尿道疾病患者；,（4）12岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女。,2.5还原酶抑制剂,禁用于妇女、儿童。,二、用药监护,（一）明确用药指征,5还原酶抑制剂仅适用于前列腺增生,40g,者。,（二）,联合用药,必须有明确指征：,1.前列腺体积增大；,2.下尿路症状、临床进展风险大；,3.PSA和症状严重者。,（三）掌握药物治疗的持续时间,（1）5还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须,长久，甚至终身。,（2）非那雄胺、依立雄胺起效慢，见效时间36个月；,度他,雄胺（双重作用）显效快，1个月内。,第三节治疗男性勃起功能障碍药,勃起功能障碍（ED）的治疗了解：,1.一线口服药选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（XX,那非,）；雄激素水平降低者,十一酸睾酮,。,2.二线阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药,罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1,。,3.三线手术。,第一亚类,5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂,西地那非、伐地那非、他达那非。,一、药理作用与临床评价,（一）作用特点,正常人在性刺激过程中体内一氧化氮（NO）释放，随后NO激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶，导致,环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高,海绵体内平滑肌松弛，海绵窦扩张，血液流入阴茎勃起。,特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂,（二）典型不良反应,1.,头痛、面部潮红,、消化不良、鼻塞和眩晕抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，导致血管扩张或平滑肌松弛所致。,2.西地那非、伐地那非,光感增强，视物模糊、复视、视觉蓝绿模糊,与抑制光感受器上的PDE6有关。,（三）禁忌证,1.正在使用,硝酸甘油（导致严重低血压）,、硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者无论何种给药途径、方案以及间隔时间；,2.勃起功能正常者。,二、用药监护,警惕诱发心脏疾病的风险和对视力的影响,飞行员,应格外注意需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆。,第二亚类雄激素,十一酸睾酮注射给药治疗男性性功能低下,最有效、经济,的方法。,、药理作用与临床评价,（一）作用特点睾酮替代治疗：,1.,提高性欲,，直接兴奋雄激素受体，维持正常性冲动；,2.,激活NO合成酶,，增加海绵体内的浓度；,3.增强海绵体组织PDE5的作用。,不足不能直接改善勃起功能障碍，显效时间较长，,需要几天甚至几周,。,十一酸睾酮、丙酸睾酮,用于:,（1）男性雄激素缺乏症、中老年部分性雄激素缺乏综合征。,（2）男孩体质性青春期延迟。,（3）再生障碍性贫血。,（4）女性进行性乳腺癌；乳腺癌转移的姑息性治疗。,（二）典型不良反应,1.男性乳房痛、女性男性化（如多毛、痤疮）；,2.阴茎异常勃起、精子减少、精液量减少；,3.水钠潴留；,4.HDL-ch降低、LDL-ch升高。,（三）禁忌证,（1）雄激素依赖性肿瘤患者前列腺癌者。,（2）妊娠及哺乳妇女。,二、用药监护,（一）明确用药指征睾酮水平正常者不用。,睾酮替代治疗使体内睾酮水平,恢复正常即可,，即使增加睾酮的剂量，让睾酮水平超过上限，治疗作用,也不再增加,。,（二）长期应用高剂量雄激素注意监测电解质（血钙水平升高，立即停药）、心功能与肝功能；,（三）经常检查前列腺。,（三）采用适宜的给药方法,（1）甲睾酮舌下含服。,（2）丙酸睾酮深部肌内注射。,谢谢聆听 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