神经系统疾病与预防接种.ppt

Neurology Department,Hangzhou,Children Hospital,Neurology Department,Hangzhou,Children Hospital,神经系统,疾病与,预防接种,杭州市儿童医院,李光乾,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,概,述,接种疫苗是预防和控制传染病的最有效办法，但像其他治疗方法一样，使用疫苗时或多或少都有可能产生异常反应,一般而言，神经系统（,NS,）异常反应可表现为头痛、眩晕、躁动不安、惊厥、瘫痪、脑脊髓病变等，有的患儿可能留下后遗症,疫苗接种后发生的身体不适，究竟是否源于疫苗所导致，还是其他疾病导致，往往很难判断,概,述,1998,年，,柳叶刀,杂志发表一篇证明麻腮风疫苗与孤独症相关的文章。该文发表后，英国的疫苗接种率陡然下降，随之麻疹病例数量快速上升,然而，由世界著名科学家组成的权威组织研究小组得出结论认为，联合接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗与孤独症并无关联,因此，,2010.02.09,柳叶刀,杂志声明正式撤销这篇文章,Lancet,，,2010,，,2,（,2,）,.Early Online Publicationdoi:10.1016/S0140-6736,（,10,）,60175-7,概,述,疫苗接种产生,NS,异常反应的机制可包括,3,种：,免疫过敏反应,、,疫苗直接侵害,、,疫苗毒性反应,免疫过敏反应是疫苗导致,NS,异常反应最常见原因,，可侵犯中枢神经系统（,CNS,）和周围神经系统，导致脑病变、脑炎、脑脊髓炎、多发性神经根神经炎、急性横贯性脊髓炎、颅神经病变、视神经炎和多发性硬化等,虽然疫苗不同，但经由免疫过敏反应侵犯,NS,产生的病变则可能相同,Pediatrics,，,2003,，,111,：,653-659.,概,述,最常见的疫苗包括狂犬病疫苗、牛痘、黄热病疫苗和流行性感冒疫苗等，少见但可发生上述疾病的疫苗还包括风疹疫苗、麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、腮腺炎疫苗等,活疫苗可由疫苗菌株直接侵害,NS,，临床症状因疫苗不同而不同，其发生率较免疫过敏反应少,Lancet,，,1993,，,341:979-982.,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,惊 厥,惊厥是儿科常见急症，是各种原因导致脑神经细胞异常放电，继而出现全身性或局灶性的肌肉呈强直性或阵挛性抽搐，常伴意识障碍,惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现，如热性惊厥,（,Febrile Seizure,，,FS,）,、脑膜炎、脑炎、各种脑病等均可伴发惊厥，可随原发病好转而消失,惊厥的常见病因,有 热,无 热,颅内病变,脑膜炎,颅脑损伤,脑炎,颅脑发育畸形,脑脓肿,颅内肿瘤,脑寄生虫病,癫癎,颅外病变,热性惊厥,代谢性,感染中毒性脑病,中毒,热性惊厥,定义,FS,的定义尚未完全统一，多数学者采用的定义是：,初次惊厥发作在,6,月龄至,5,岁，在上呼吸道感染或其他疾病的初期，体温在,38,以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热惊厥史,1,美国儿科协会,2011,年的标准,FS,发热,24,小时内（肛温,38.5,，腋温,38,）出现的惊厥发作，无,CNS,感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥病史,2,1,小儿神经系统疾病,M,北京：人民卫生出版社，,2002,：,424-434,2,Pediatrics,，,201l,，,127,（,2,）：,389-394,热性惊厥,病因,FS,的发病原因至今尚不清楚，但公认本病与高热、年龄、感染及遗传等因素有密切关系,FS,的发病年龄是感染的多发年龄,有学者认为：原有脑损伤可能是,FS,的重要发病机理,热性惊厥,诱发因素,诱发因素（环境因素）,在特定年龄阶段因感染、发热诱发,感染和发热,病毒感染：86%的,FS,与病毒感染引起的发热有关,人类6型单纯疱疹病毒感染尤易引起反复,FS,发作？,细菌感染：较少见,预防接种：,极少数。主要见于白百破、麻疹预防注射3,7天内；,文献报道，大约,5.9,的,2,岁以下,FS,患儿与接种此疫苗有关,Lancet,，,1993,，,341:979-982,.,热性惊厥,临床表现,体温一般在,38.5,以上，发生惊厥多在发热开始,12,小时之内、体温骤升之时,多数为全身强直,-,阵挛或阵挛性发作，少数为强直性发作或失张力发作或局灶性发作,多数发作历时短暂，一次热程中多仅有,1,次发作,无,CNS,病变，预后良好，不留后遗症,要与脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病等感染性疾病，以及癫癎等发作性疾病鉴别,热性惊厥,分类,单纯性,FS,（,SFS,）,复杂性,FS,（,CFS,）,发病率,FS中,80%,FS中,20%,首发年龄,多在,6,月,3,岁，,6,岁后罕见,各年龄，可,6,岁,发作时间、体温,大多于病初体温骤升时（,体温,39,o,C,）,可为低热（,体温,15min,，尤其,30min,）。留异常神经征。,预后,好。继发癫癎少,继发癫癎发生率高,热性惊厥,治疗和预防,FS,的治疗分为,急性发作期治疗,间歇性预防治疗,长期预防治疗,需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择,热性惊厥,急性发作期的治疗,大多数,SFS,呈短暂的单次发作，持续时间一般,1,3 min,，不必急于止惊药物治疗,保持环境安静，,禁止喂水或喂物，保持呼吸道通畅,，防止跌落或受伤,勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害,抽搐,时,分泌物较多，可,让患儿头偏向一侧或侧卧位,，清理口鼻腔分泌物，避免窒息,监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路,热性惊厥,急性发作期的治疗,若惊厥发作持续,5 min,，则需要尽快使用药物止惊,静脉缓注,地西泮,0.3 mg/kg,（,婴儿,5 mg/,次,，儿童,10 mg/,次），速度,12 mg,min,，起效快，但作用时间短，是一线止惊剂,如难以立即建立静脉通路，,咪达唑仑,0.3 mg/kg,（,10 mg,次）肌注或,10%,水合氯醛溶液,0.5 ml/kg,灌肠也可满意发挥止惊效果,对于,惊厥持续状态,（,30 min,）,的病例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后状态，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因,Epilepsy Curr,2016,16(1):48-61.,热性惊厥,间歇性预防治疗,指征：,短时间内频繁惊厥发作（,6,个月内,3,次或,1,年内,4,次）,发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者,在发热,24 h,内，每,8 h,口服地西泮,0.3 mg/kg,；,或氯硝西泮,0.1,0.2 mg/,（,kgd,），每日,1,次口服，大多可有效防止惊厥发生,1,中华实用儿科临床杂志,2016,54(10):723-728.,2Ann Clin Transl Neurol,2014,1(3):171-179.,热性惊厥,长期预防治疗,SFS,远期预后良好，不推荐长期抗癫癎药物治疗,CFS,、惊厥持续状态等具有复发或存在继发癫癎高风险的患儿，可考虑长期抗癫癎治疗,用药前与监护人充分沟通，告知可能的疗效和不良反应,虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸对防止,FS,复发有效，但临床应权衡其利益与药物不良反应的风险,1,中华实用儿科临床杂志,2016,54(10):723-728.,2Ann Clin Transl Neurol,2014,1(3):171-179.,癫癎,-,基本概念,惊厥,（,convulsion,）,是脑细胞突然异常放电所导致的不自主的全身或局灶肌肉抽搐,是一种,临床症状,；可能由于癫癎所致,癫癎发作,（,epileptic seizure,）,是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的由不同症状和体征组成的短暂性,临床表现,可为惊厥性或非惊厥性,癫癎,-,基本概念,按照有无急性诱因，,癫癎发作,大体上可分为诱发性发作和非诱发性发作,诱发性发作,最常见于,CNS,疾病（感染,/,中风等）或全身系统性疾病（血糖异常,/,电解质紊乱,/,中毒,/,发热等）的急性期，是一种急性症状性发作。这种发作仅代表疾病急性期的一种症状，不意味急性期过后一定反复出现癫癎发作,非诱发性发作,则找不到明确的急性诱因。例如，病毒性脑炎急性期出现的癫癎发作是诱发性发作，而脑炎数年后出现的癫癎发作则为非诱发性发作,2014,年,ILAE,发布癫癎新定义,癫癎是一种脑部疾病,，符合以下任一情况即可诊断为癫癎：,至少两次非诱发性（或反射性）发作，间隔,24,小时,单次非诱发性（或反射性）发作，以及未来,10,年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当,（至少,60%,）,诊断为癫癎综合征,下列情况可认为,癫癎不再发作,：,已超过年龄依赖性癫癎综合征诊断年龄,或至少,10,年无癫癎发作，且停用抗癫癎药物至少,5,年患者,Fisher RS,et al.,Epilepsia,.2014;55(4):475-482.,癫癎,-,基本概念,据,WHO,估计，全球大约有五千万癫癎患者。国内流行病学资料显示，我国癫癎的患病率在,4,7,近年来，国内外学者更重视,活动性癫癎,的患病率，即在最近某段时间（,1,年或,2,年）内仍有发作的癫癎病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫癎患病率为,4.6,，年发病率在,30/10,万左右。据此估算，我国约有,600,万左右的活动性癫癎患者,同时每年有,40,万左右新发癫癎患者,中国抗癫癎协会,.,临床诊疗指南,癫癎病分册，,2015,癫癎,临床表现,由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫,癎,发作的临床表现复杂多样，可表现为,发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍,；这些症状可单独存在，或兼而有之,2017,年，国际抗癫癎联盟（,ILAE,）推出了新的癫癎发作及癫癎分类，这是继经典的,1981,年,ILAE,癫癎发作分类体系，,1989,年,ILAE,癫癎综合征分类以及,2001,年,Engel,等提出的分类更改建议后的再次大幅度修改，融入了,35,年来癫癎领域的新进展及新认识，并结合专家和临床医生的意见，可谓革新之作,Epilepsia,.2017 Apr;58(4):512-521.,Epilepsia,.2017 Apr;58(4):512-521.,Epilepsia,.2017 Apr;58(4):512-521.,癫癎,病因,癫癎,-,治疗方法,病因治疗,积极寻找可治疗的病因,抗癫癎治疗,抗癫癎药物,首选,神经外科手术治疗,药物难治性癫癎,生酮饮食治疗,药物难治性癫癎,免疫治疗,某些癫癎脑病，,Rasmussen,综合征,糖皮质激素：,ACTH,，甲基泼尼松龙，泼尼松等,IVIG,神经调控治疗,包括迷走神经刺激、经颅磁刺激等,惊厥、癫癎与疫苗,很多家长咨询,FS,、癫癎患儿能不能接种疫苗？,1997,年美国国家疫苗接种咨询委员会（,ACIP,）提出对于已经控制的惊厥或癫,癎,，或者病情已经稳定的其他神经系统疾病患者可以接种,DTP,疫苗,2013,年最新版英格兰公共卫生组织颁布的感染性疾病免疫接种绿皮书（,Immunisation against infectious disease,，,the Green Book,）中提到，癫癎本身不是疫苗接种的禁忌症,在我国,2010,年修订的中华人民共和国药典中也将,DTP,疫苗的接种禁忌证修正为脑病、未控制的癫,癎,和其他进行性神经系统疾病患者,惊厥、癫癎与疫苗,惊厥、癫癎与疫苗,惊厥、癫癎与疫苗,儿童癫,癎,与接种常规疫苗异常反应研究进展,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与,FS,Barlow,等总结了,679942,名儿童使用,340386,剂全细胞百白破疫苗（,DTP,）及,137457,剂麻风腮疫苗（,MMR,）后,FS,及无热惊厥的发生率,。,发现接种,DTP,引起的,FS,发作风险仅在疫苗接种的当天增加，出现率估计为,6,9/10,万，接种,MMR,引起的,FS,发作风险在疫苗接种后,8,14d,增加，出现率估计为,25,34/10,万，但这些风险均不会遗留长期的不良影响,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与,FS,无细胞,DTP,相比于全细胞,DTP,引发,FS,的风险更低,。,Cody,等发现,2,岁以下儿童无细胞,DTP,接种,2d,内,FS,的发生率为,1/19496,剂，而全细胞,DTP,接种,2d,内,FS,的发生率为,1/2835,剂,疫苗联合接种会增加,FS,的风险,，如流感疫苗与肺炎疫苗联合接种，流感疫苗与无细胞,DTP,疫苗联合接种,；,与麻风腮疫苗和水痘疫苗,2,种一起接种（,MMR,V,）相比，麻风腮,-,水痘联合疫苗（,MMRV,）的发热与惊厥风险增加,。但,3,价流感灭活疫苗和,13,价肺炎球菌结合疫苗不会提高,FS,的发生风险,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与,FS,疫苗相关的,FS,预后与非疫苗相关,FS,相比并无差别,Tartof,等总结了,3348,例,FS,患者资料，将其分为疫苗相关,FS,组和非疫苗相关,FS,组，分析其因,FS,住院、,FS,再发和诊断为癫,癎,的情况。结果提示两者的住院率及再发情况差异无统计学意义，之后发展为癫,癎,的风险也无不同,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与无热惊厥及癫,癎,随着寻找癫,癎,病因手段的增多，癫,癎,发作的病因在越来越多的,“,疫苗相关性癫,癎”,患者中被发现,Verbeek,等通过一项基于人群的队列研究分析了,990,例在接种疫苗后出现发作的患儿临床资料，发现在大多数接种疫苗后出现发作的患儿中，无论是癫,癎,性脑病还是良性癫,癎,，均因,基因或结构的异常,导致癫,癎,出现,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与癫,癎,性脑病,近期研究发现，既往长期被诊为,“,疫苗性癫癎或脑病,”,的患者，大多数实为,SCN1A,等基因突变引起的婴儿严重肌阵挛性癫癎（,SMEI,，又称,Dravet,综合征,）,2006,年澳大利亚的一项研究发现，在,14,例接种疫苗后出现癫,癎,性脑病的患者中有,11,例被诊断为,Dravet,综合征。之后一个美国的病例系列报告也诊断,5,例疫苗接种后癫,癎,性脑病患者为,Dravet,综合征,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与癫,癎,性脑病,一般认为疫苗接种促发了,Dravet,综合征患者癫,癎,的发作，,DTP,等疫苗最多起到促发作用，而与,Dravet,综合征,的发生和预后均无任何因果关系,另外，,同一澳大利亚团队在之后的研究中发现，疫苗接种并不会影响,Dravet,综合征患者的病情预后,。,一项荷兰的研究同样得出接种疫苗不会影响,Dravet,综合征病程的结论,。这是对疫苗安全性研究的一项重要历史性突破。建议今后在涉及所谓疫苗相关性癫癎或脑病诊断前，均应进行,SMEI,相关基因检测,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,Dravet,综合征,又称婴儿严重肌阵挛性癫癎（,SMEI,）。,1,岁内发病,首次发作多为长时间的,FS,，一侧性阵挛发作为主，,1,年后转为无热惊厥，易发生癫癎持续状态。存在多种发作形式：阵挛发作、肌阵挛发作、不典型失神、复杂部分性发作,脑电图广泛性多灶性放电,SCNlA,基因（细胞膜电压依赖性钠离子通道,1,亚单位基因,）,突变,发作难控制，起病后精神运动倒退，预后差,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与癫,癎,性脑病,在疫苗接种后出现婴儿痉挛（,IS,）的病例中，最多报道的是,DTP,疫苗,；,但一系列研究已经证明，,DTP,未明显增加接种后急性脑病等严重疾病的发生,Goodman,等通过,3,种统计学模型（相关、时间联系和无关）检验了,DTP,疫苗接种与,IS,的关系，结果显示在已经存在异常的患儿中两者没有联系，而在既往正常的患儿中疫苗接种与,IS,提示为时间联系，即在总体上,DTP,疫苗没有增加致病率，而是缩短了发作出现的潜伏期，没有数据能够证明二者相关,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,疫苗与癫,癎,性脑病,Lateef,等回顾性分析了,165,例被认为出现疫苗相关脑损伤病例，发现其中,13%,的,病例在接种前即存在抽搐发作，,10%,的病例在接种前的,NS,检查中发现异常；最终,69%,的患者被诊断为癫,癎,，其中,17%,（,28,例）表现为肌阵挛癫,癎,，可能为,SMEI,；,另外，有,16%,的患者癫,癎,发作被认为是由结节性硬化症等导致,，,与疫苗接种无关,在,这项,研究中，部分宣称出现疫苗相关损伤的患,儿,之前就已经存在,精神或神经状态,异常,；,由于婴幼儿的发育评估比较困难，很难准确判断是否有预先存在的神经或发育异常,张梦娜,，,邹丽萍,.,中华实用儿科临床杂志，,2017,，,32,（,8,）：,634-636.,惊厥、癫癎与疫苗,目前，许多小儿神经科医师的意见是：,癫癎发作稀少，或完全控制时间在半年以上，将利弊向家长交代，建议接种；如家长恐惧接种诱发癫癎发作，可以等到癫癎完全控制,1,年后再接种,小于,1,岁的患儿，如果癫癎发作未控制，建议推迟到病情稳定后再接种；,7,岁以上的小儿癫癎患者若癫癎未能控制，不应再补种百日咳疫苗,癫癎患儿在第一次接种后,3,天内出现发作，就不应再进行加强接种,患儿癫癎发作频繁或有原因不明的逐渐进展的脑病时，建议暂缓,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,瘫痪定位诊断简单复习,瘫痪定义：是指机体的随意运动（主动运动）能力的减弱或消失,瘫痪分类,主要有以下五种：,按瘫痪原因分类,：神经原（上、下运动神经元）性、神经肌肉接头性、肌原性,按运动传导通路病变部位分类,：上运动神经元性,(,中枢性）及下运动神经元性（周围性）瘫痪,按肌张力高低,：痉挛性瘫痪（硬瘫）、弛缓性瘫痪（软瘫）,按瘫痪程度,：完全性、不完全性,按瘫痪部位,：偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫等,上、下运动神经元瘫痪的特点,肌力分级,0,级,肌肉无收缩,级,肌肉能收缩但肢体不能运动,级,肢体能水平运动,级,能对抗地心引力垂直运动,级,能对抗一定阻力但不正常,级,正常肌力,瘫痪诊断原则,确定是否有瘫痪：排除因疼痛或关节韧带活动受限所致运动障碍,确定病变部位：亦称定位诊断,确定病因性质：亦称定性诊断，建立在定位诊断基础上,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒（,I,、,II,、,III,型）引起的急性病毒性传染病。感染后绝大多数为隐性感染。少数出现肢体弛缓性瘫痪,从,1994,年,10,月后我国未再发现由脊灰本土野毒株引起的病例，但输入脊灰野病毒病例、口服脊灰减毒活疫苗（,OPV,）相关病例、疫苗衍生脊灰病毒（,VDPV,）及疫苗重组脊灰病毒（,VRPV,）病例时有发生,OPV,能使极少数接种者产生类似野病毒感染样脊灰症状，这种疫苗接种异常反应称为,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,VAPP,多见于首剂服苗、有免疫功能缺陷者,VAPP,发生机制,是由于接种,OPV,后，疫苗株在人体的肠道粘膜和淋巴细胞中复制，期间发生基因突变导致毒力回复产生临床症状,主要病变位于,前角运动细胞（尤其是腰段）,神经细胞变性、坏死和炎症细胞侵润，病灶分布特点为,多发、散发、不对称,，神经细胞病变程度和分布范围决定了临床有无瘫痪、瘫痪范围及程度,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,临床表现,服用脊灰活疫苗或与服脊灰活疫苗者接触后,4,35,天内,发病，分别于,6,40,天及,6,60,天,出现,急性弛缓性瘫痪（,AFP,）,早期可有发热、咽不适、婴幼儿可有烦躁不安、腹泻、多汗、肌肉酸痛等症状,热退后（少数可在发热过程中）出现,不对称性弛缓性麻痹,。,NS,检查发现颈抵抗，肢体和（或）腹肌不对称性麻痹，躯体或肢体肌力下降、肌张力减低、深部腱反射减弱或消失，但无感觉障碍,麻痹,60d,后仍残留弛缓性麻痹,，且未发现其他病因,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,辅助检查,脑脊液检查,：,白细胞轻度增高，淋巴细胞为主,，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常,病毒学检查,：麻痹后未再服用,OPV,，从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织标本中,分离到脊灰疫苗病毒,血清学检查,：特异性,IgM,抗体阳性，或中和抗体或特异性,IgG,抗体有,4,倍以上增高,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,辅助检查,神经电生理检查：麻痹出现时，运动神经传导速度（,MNCV,）及感觉神经传导速度（,SNCV,）正常，,运动传导中的肌肉动作电位（,CMAP,）波幅降低或引不出,，,F,波异常（主要涉及瘫痪有关节段），肌电图见纤颤电位、正锐波,脊髓,MRI,检查：部分病人脊髓,MRI,异常。最常见受累部位为腰膨大、其次为颈膨大，相当于,脊髓前角部位呈长,T1,长,T2,异常信号灶,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,服苗者,VAPP,诊断依据：,服用脊灰活疫苗,（多见于首剂服苗）,后,4,35,天内发热，,6,40,天出现,AFP,，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎,麻痹后未再服,OPV,，从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒者,如有血清学特异性,IgM,抗体阳性或,IgG,抗体（或中和抗体）,4,倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则依据更为充分,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（,VAPP,）,服苗接触者,VAPP,诊断,依据：,与服脊灰活疫苗者在服苗后,35,天内有密切接触史，接触后,6,60,天出现,AFP,，符合脊髓灰质炎的临床诊断,麻痹后未再服,OPV,，从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒者,如有血清学特异性,IgM,抗体阳性或,IgG,抗体（或中和抗体）,4,倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则依据更为充分,VAPP,疑似病例指符合上述第,1,项，不具备上述第,2,及第,3,项，不能明确诊断及排除者,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,格林,-,巴利综合征（,GBS,）,又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（,acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,），或称急性炎症性多发性神经根神经炎（,acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis,）,是一种常见的免疫介导性周围神经病，是儿童,AFP,最常见的病因之一。,该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征，病程自限，大多会在数周数月内完全恢复，但严重者急性期可死于呼吸肌麻痹,格林,-,巴利综合征,（,GBS,）,2/3,病人病前,1,3,周有呼吸道感染或腹泻史，目前大量报道证实空肠弯曲菌感染为,GBS,发病的重要诱因。,少数与疫苗注射有关,由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性,T,细胞和自身抗体，对周围神经成分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失,病理改变：周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维节段性脱髓鞘，严重病例可出现继发轴突变性,格林,-,巴利综合征（,GBS,）,临床表现,以学龄前和学龄期患儿多见，急性起病，进行性加重，多,2,周后停止发展，,2,4,周后开始恢复,运动障碍：,四肢对称性、上行性弛缓性瘫痪,，呼吸肌不同程度受累,感觉障碍：可为首发症状，以,主观感觉障碍为主，客观检查多正常,颅神经麻痹：,约半数病人有颅神经损害,，以舌咽、迷走、面神经瘫痪多见,一过性植物神经功能障碍,格林,-,巴利综合征（,GBS,）,辅助检查,脑脊液检查：脑脊液,蛋白,-,细胞分离,，蛋白常在发病后,7,10,天开始升高，,2,4,周达高峰,神经传导功能测试：神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,急性播散性脑脊髓炎,急性播散性脑脊髓炎（,acute disseminated encephalomyelitis,，,ADEM,）是一种广泛累及,CNS,白质的,急性炎症性脱髓鞘病,，属免疫机制介导性疾病；近年，将其归类到“,自身免疫性脑炎,”,病因,通常发生于感染、出疹及,疫苗接种,后，故又称感染后、出疹后或,疫苗接种后脑脊髓炎,急性播散性脑脊髓炎,病理,ADEM,的主要病理改变是小静脉周围的,炎性脱髓鞘,，病变广泛分布于大脑、脑干、小脑和脊髓，灰质、白质均可受累，以,白质为主,炎症表现为血管周围有单核及淋巴细胞等浸润、反应性小胶质细胞增生，有时伴有轴索、神经细胞及其他组织成分破坏，晚期表现为纤维胶质细胞增生,急性播散性脑脊髓炎,临床表现,该病好发于儿童和青壮年，四季均可发病，以散发病例多见,70%,有前驱感染或疫苗接种史,，之后,1,2,周急性起病，少数也可呈爆发式或亚急性起病,表现,NS,多部位受累的症状,，包括头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅,N,受累、运动障碍、小脑性共济失调、脊髓受累症状,多为单相病程,急性播散性脑脊髓炎,辅助检查,头颅,MRI,：为本病最有价值的检查,。表现为,T1,低信号、,T2,及,Flair,高信号。病灶以白质为主，皮层下白质最多见。中央白质、基底节、脑干、小脑、脊髓、大脑皮层等多部位均可受累,ADEM,的,MRI,表现,ADEM,的,MRI,表现,ADEM,的,MRI,表现,急性播散性脑脊髓炎,辅助检查,脑脊液：,白,细胞数正常或轻度增高，以,淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常,脑电图异常,少数伴有外周神经受累神经传导速度减慢，又称为脑脊髓神经根神经病,急性播散性脑脊髓炎,诊断,在非特异性病毒感染或免疫接种后，出现急性或亚急性脑和脊髓弥漫性损害的症状，要高度警惕该病,脑脊液中细胞数轻度增多，脑电图弥漫性异常，,MRI,发现脑和脊髓白质内多发散在病灶，特别是伴有丘脑部位受累，有助于诊断,内 容,概,述,预防接种相关的常见神经系统疾病,惊厥和癫癎,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,格林,-,巴利综合征,急性播散性脑脊髓炎,结 语,结 语,接种疫苗是预防和控制传染病的最有效办法,尽管有个别疫苗接种后发生神经系统异常反应的报道，但整体而言，现行的预防接种策略安全性仍很高,