内科护理学-肝硬化病人的护理讲课讲稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化病人的护理,1,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽,肝脏的主要功能：,物质代谢：参与三大物质的代谢,合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子,灭活激素：,雌激素、醛固酮、抗利尿激素,解毒作用：清除,血氨,分泌胆汁：,门静脉和肝动脉双重供血,门,V,提供营养,肝,A,提供氧气,2,门静脉,3,病人，女，,47,岁。有慢性乙型肝炎病 史,20,年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差,2,个月，腹胀、少尿半月。,体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（,+,），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（,+,），双下肢轻度水肿。,初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,4,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、为什么诊断该病人是肝硬化？,2,、常见并发症有哪些？,3,、如何治疗、如何护理？,5,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结,节形成为特征,临床以,肝功能损害和门静脉高压,为主要,表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑,病、继发感染等严重并发症。,6,肝硬化流行病学特点,人群平均发病率为,17.1/10,万（,WHO,，,1987,）,中国常见疾病和主要死亡疾病之一,占内科总住院人数的,4.3%,14.2%(,中国,),高发年龄,35,48,岁,男女比例约为,3.6,81,7,酒精中毒,.,病 因,病毒性肝炎,.,药物和化学毒物,我国,最常见,8,.,其他因素,.,.,胆汁淤积,循环障碍,9,病因,病毒性肝炎,:,乙型最常见,10,酒精中毒,:,摄入乙醇,80g/d,，,10,年以上,降低肝对毒物抵抗力,乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒,:,摄入乙醇,80g/d,，,10,年以上,降低肝对毒物抵抗力,乙醇,及其中间代谢产物,乙醛,酒精性肝炎,肝硬化,11,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,12,病因,13,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝,细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将,肝小叶重新分割形成假小,叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退,门静脉高压,14,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,15,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,16,各种病因,肝细胞变性坏死,血管受到挤压,肝小叶模式图,17,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,18,正常肝脏,19,肝硬化,20,身体状况,代偿期,2,失代偿期,1,肝硬化有哪些,临床表现呢,肝功能减退,门静脉高压,21,（一）肝功能代偿期,早期症状较轻，,缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心,腹胀、腹泻、,上腹隐痛,体征,消瘦,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功,基本正常,22,肝功失代偿期,肝功能减退,（,1,）全身症状：,肝病面容,（,2,）消化道症状,食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,23,临床表现,-,肝功失代偿期,肝功能减退,（,3,）,出血、贫血：,凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关,营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,24,临床表现,-,肝功失代偿期,肝功能减退,内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素,肾上腺皮质功能,醛固酮,抗利尿激素,25,肝 掌,蜘蛛痣,（,4,）内分泌功能紊乱,腹水,26,临床表现,-,肝功失代偿期,门静脉高压,27,门脉高压症,脾大 脾亢,侧支循环建立与开放：,食管胃底静脉曲张：破裂出血,腹壁静脉曲张：水母头状,痔静脉扩张,腹水,？,28,临床表现,-,肝功失代偿期,门静脉高压,脾大、脾功能亢进,：全血细胞减少,29,临床表现,-,肝功失代偿期,门静脉高压,腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,30,蛙腹,行走困难,呼吸困难,脐疝、胸水,腹水：,最突出的临床表现,31,腹水形成机制,腹水的形成,门静脉高压,抗利尿激素,醛固酮,有效循环血量,不足,淋巴液生成,低蛋白血症,32,三侧支循环,脾大,腹水,33,临床表现,-,肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,34,并发症,1.,上消化道出血：最常见的并发症,2.,肝性脑病：最严重的并发症,3.,感染,4.,肝肾综合征（功能性肾衰）,5.,肝肺综合征,6.,电解质和酸碱平衡失调,7.,原发性肝癌,35,临床表现,并发症,上消化道出血：,最常见,的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便,休克或,诱发肝性脑病,原因：,食管下段或胃底静脉曲张破裂,急性胃黏膜糜烂,36,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,37,临床表现,并发症,肝性脑病,为最严重的并发症,最常见的死亡原因,感染：,原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素,感染途径：呼吸道,自发性腹膜炎,：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,38,临床表现,并发症,肝肾综合症,（功能性肾衰）,特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、,氮质血症、稀释性低钠血症,39,临床表现,并发症,原发性肝癌,短期内肝迅速大,持续性肝区疼痛或,腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱,低钠,：摄入不足、,利尿、放腹水。,低钾、低氯与代碱：,摄入不足、呕吐、,腹泻、利尿,可诱发肝性脑病。,考虑,40,心理、社会评估,麻痹大意，延误病情,多见于早期患者,消极、悲观情绪,多见于失代偿期患者,41,辅助检查,（,1,）血常规：全血细胞减少,（,2,）肝功能：失代偿期,ALT,增高，球蛋白增高，白蛋白降低，,A/G,降低或倒置,（,3,）腹水检查,:,一般为漏出液,42,（,4,）影像学检查,:,可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。,（,5,）内镜检查：观察到食管,-,胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。,（,6,）免疫功能检查,43,X,钡餐检查虫蚀样改变,44,纤维胃镜检查,45,46,诊 断 要 点,1.,乙肝、酗酒病史,2.,肝功能减退，门脉压升高表现,4.,病检：假小叶形成,3.,肝质地坚硬，结节感,依,据,47,治疗要点,腹水治疗,钠盐,：氯化钠,1.2g-2g/,日,水,：,1,限制水、钠的摄入：,1000ml/,日,显著低钠血症,500ml/,日,2,利尿剂：,安体舒通,速尿,及诱发并发症，,体重下降,0.5kg/,天,原 则,：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾,利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,48,治疗要点,腹水治疗,3,、放腹水,适应症：大量腹水，需放液减压，并发自,发性腹膜炎,放液量：初次小于,3000ml/,次,以免诱发肝性脑病,49,治疗要点,腹水治疗,4,提高血浆渗透压：定期、小量、多次,输注鲜血，白蛋白等,5,腹水浓缩回输：,6.,手术治疗：,各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌,：感染性或癌性腹水,并发症：,发热、感染、电解质紊乱,50,常用护理诊断,1,、,营养失调：,低于机体需要量。与肝功能减退,引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。,2,、,体液过多,:,与门静脉高压、肝功能减退引,起的钠水潴留有关。,3,、,活动无耐力：,与肝功能减退和大量腹水有关。,4,、,潜在并发症,：上消化道出血、肝性脑病,51,护理措施,休息与活动,代偿期：,增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧,可参加轻量工作，但避免过度疲劳。,失代偿期：,以卧床休息为主,52,饮食护理,原则：,高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素,戒除烟酒，避免刺激性食物,能量来源：,以碳水化合物为主。,蛋白质：,优质蛋白质,（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼,、鸡、瘦肉）,维生素：,多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维,生素和维生素,53,饮食护理,注意：,血氨升高,限蛋白质,腹水,限制水钠,盐每天小于,2,克,曲张静脉,食菜泥、肉末等软食。,禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。,进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。,药物：片剂磨成粉状，水冲服。,避免使腹压突然升高的动作。,54,皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）,沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。,不抓挠皮肤，以防感染。,止痒：高糖、维生素,C,。,55,病情观察,观察腹水和下肢水肿的消长,监测电解质及酸碱平衡,并发症观察,56,用药护理,（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。,实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。,每天减轻体重小于,0.5,千克,57,利尿剂不良反应,密切观察不良反应：,（,1,）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。,（,2,）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。,（,3,）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。,（,4,）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。,给药：静脉给药时，速度不宜过快，,20ml,药液通常在,1,2,分钟注完。,58,腹水护理,（,1,）休息与体位：,大量腹水取半卧位,（,2,）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量,（,3,）观察利尿剂的效果和不良反应,（,4,）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重,（,5,）避免腹内压骤增的情况,（,6,）皮肤护理：预防压疮,59,腹水的护理,饮食,限制水盐的摄入,无盐、低盐饮食。钠：,500,800mg,，,盐：,1.2,2.0g,水：小于,1000ml/d,少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味,精、罐头食品,多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。,60,1,、每日钠摄入量限制在,500800mg,2,、每日进液体量一般不超过,1000ml,酱菜,无盐、低盐饮食,61,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,62,心理护理,向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。,转移注意力：,作些自己喜欢的事情。,63,护理措施,健康指导,1,、心理指导：,2,、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划,3,、用药指导：,4,、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力,5,、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的,主要诱发因素及其基本表现，发现时，,及时就医，定时复诊和检查肝功能。,64,病例分析,1,诊断分析,该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（,+,），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,65,2,、护理分析,腹水,限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，,观察有无电解质紊乱，,配合利尿、抽腹水,下肢水肿、尿少,皮肤护理,观察尿量、水肿情况,乏力、消瘦,饮食、休息护理,焦虑、恐惧,心理护理,本病知识缺乏,健康指导,病例分析,66,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化,肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常,门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放,治疗、护理主要是对症处理,67,自测题,1.,我国引起肝硬化最常见原因是,A,酒精中毒、化学毒物或药物损害,B,营养障碍,C,遗传和代谢疾病,D,病毒性肝炎,E,循环障碍肝瘀血,2.,肝硬化病人最突出的表现是,A,消化道症状,B,出血倾向,C,腹水,D,脾功能亢进,E,电解质紊乱,3.,可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括,A,精神紧张和忧虑,B,粗糙食物,C,咳嗽,D,便秘,E,腹水回输,68,自测题,4.,肝硬化病人适宜的饮食为：,A.,高热量、高蛋白、高脂肪,B.,高热量、高蛋白、高维生素,C.,高热量、低蛋白、高脂肪,D.,高糖、高维生素、高脂肪,E.,低盐、低蛋白、低脂肪,69,自测题,5.,肝硬化病人能量的主要来源是,高生物效价蛋白质,B,碳水化合物,C,脂肪补充,D,高维生素促进代谢,E,纤维素补充,6.,丁某，男性，,40,岁，右上腹胀痛不适,5,年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现,A,白、球蛋白降低,B,转氨酶升高,C,腹水呈漏出液,D,B,超示脾静脉和门静脉增宽,E,X,线吞钡检查示胃底静脉曲张,70,自测题,7,、一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是：,A.,原发性肝癌,B.,腹腔感染,C.,食道静脉曲张破裂出血,D.,门静脉血栓形成,E.,原发性腹膜炎,71,自测题,8,、男，,63,岁。患肝硬化,15,年，现因食道静脉曲张破裂大呕血急诊入院。一般状态不好，随时危及生命。医生、护士尽全力抢救，周围环境气氛紧张，家属又不在身边，此时最主要的护理是：,A.,重视全身营养，防止脏器损伤,B.,预防交叉感染和并发症,C.,心理护理,D.,做好详细记录，以利连续抢救,E.,减少病痛,72,自测题,A.,限制钠盐,B.,限制蛋白质摄入,C.,低糖低脂饮食,D.,多吃肉汤、鸡汤,E.,禁食,9,肝性脑病应：,10,溃疡病并发急性穿孔应：,11,慢性萎缩性胃炎应：,12,肝硬化腹水应：,73,自测题,A.,脾脏肿大,B.,男性乳房发育,C.,顽固性腹水,D.,出血,E.,皮肤色素沉着,13,继发性醛固酮增高会出现,14,肝硬化雌雄激素比例失衡会出现,15.,肾上腺皮质功能减退会出现,16.,门静脉高压,74,