糖尿病视网膜病变培训讲学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病视网膜病变,2,型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加,2,到,4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件,4,1,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S99S102.,2,Molitch ME,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S94S98.,3,Kannel WB,et al,.,Am Heart J,1990;120:672676.,4,Gray RP&Yudkin JS.In,Textbook of Diabetes,1997.,5,Mayfield,JA,et al.,Diabetes Care,2003;26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病患者的致盲率是普通人群的,25,倍,10,月,15,日国际盲人节,关注黑暗中的世界,部 并 发 症,结膜,1,）血管变化：微血管瘤 微血管囊,状扩张网状结构 球结膜下,2,）血流变化：红细胞聚集 流速减慢,角膜：知觉减弱 上皮易脱落,内眼手术时内皮细胞易损,晶体：老年性 代谢性白内障,虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管,青光眼：新生血管性青光眼,屈光和调节改变,眼肌：眼外肌麻痹,眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢）,动眼神经麻痹（瞳孔赦免）,玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离,视网膜：最重要的微血管病变,视神经：糖尿病性视乳头病变 缺血性视神经病变 视盘新生血管,另有流行病学资料显示,糖尿病视网膜病变发生时间：,初诊时：,20,诊断,10,年：,40,50,诊断,15,年以上：,1,型糖尿病：,100,2,型糖尿病：,60,许曼音,.,糖尿病学,2004,454.,糖尿病视网膜病变（,Diabetic Retinopathy,DR),基本病理改变,周细胞选择性丢失,基底膜增厚,微血管瘤的形成,内皮细胞增生,新生血管形成,周细胞选择性丢失,是最早的病理改变,Cbung HS,et al.IOVS.1999,40(10):2448-53.,DR,进程,微血管瘤、出血,血管渗漏导致硬性渗出,小动脉梗阻导致软性渗出,视网膜缺血缺氧导致新生血管形成，新生血管出血导致玻璃体积血,出血机化形成新生血管纤维膜,纤维膜收缩导致牵拉性视网膜脱离,DR,造成视力损害、下降的原因,黄斑水肿（,63.4%,）,新生血管形成，玻璃体积血，牵拉性视网膜脱离,廖二元等,.,内分泌学,2004,1557.,正常视网膜,轻度非增殖性糖尿病视网膜病变,视网膜,微动脉瘤,www.aoa.org,中度非增殖性糖尿病视网膜病变,微动脉瘤,片状出血,硬性渗出,www.aoa.org,重度非增殖期视网膜病变早期,片状出血,Cotton Wool Spot,火焰状出血,棉絮状斑,www.aoa.org,增殖期糖尿病视网膜病变,虹膜新生血管形成（,NVI,neovascularization of the iris,）,www.aoa.org,增殖期糖尿病视网膜病变,视盘新生血管形成（,NVD,neovascularization of the disk,）,www.aoa.org,增殖期糖尿病视网膜病变,其他部位新生血管形成（,NVE,neovascularization elsewhere,）,www.aoa.org,严重的糖尿病视网膜病变,如果这些新生的血管未得到关注和治疗，它们最终将会出血,出血即意味着失明！,www.aoa.org,一、糖尿病视网膜病变的分期,1,、非增殖期,(,背景期、单纯型,)(nonproliferative/background DR),I,期,:,微血管瘤或合并小出血点；,II,期,:,硬性渗出合并,I,期病变；,III,期,:,棉絮斑合并,II,期病变；,2,、增殖期,(proliferative DR),IV,期,:,视网膜、视盘新生血管或合并玻璃体出血；,V,期,:,纤维血管增殖,玻璃体机化；,VI,期,:,牵拉性视网膜脱离。,3,、临床有意义的糖尿病黄斑水肿（,DME,）,黄斑中心或距中心凹,500um,内的视网膜增厚；,黄斑中心或距中心凹,500um,内有硬性渗出合并视网膜增厚；,视网膜增厚区,1DD,其中任何部分距中心凹在,1DD,以内。,DME,的表现形式,局部黄斑水肿,黄斑视网膜增厚、环性硬性渗出、黄斑微血管瘤、扩张的毛细血管。,囊样黄斑水肿,渗漏液体大量积存在中心凹辐射排列的,Henle,纤维之间，形成许多积液小囊，,FFA,表现为拱环外花瓣状环形强荧光；,弥漫性黄斑水肿,后极部视网膜水肿、增厚，无硬性渗出，,FFA,表现为毛细血管扩张，间隙增宽，常伴无灌注区，渗漏增加，视网膜,Mullers,细胞内聚集了大量液体，常有囊样变性，晚期染料积存，,RPE,屏障作用不良，泵功能失常，,DM,长期控制不良，合并心、肾功能衰竭,缺血性黄斑水肿,黄斑区毛细血管闭锁,毛细血管扩张,间隙增宽，拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿视力损坏早且更严重,二、,DME,的治疗,激光光凝,眼内注射抗,VEGF,药物,:,贝伐单抗、雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普,激素眼内注射,联合治疗,DME,的激光治疗,1,、局部光凝（,focal photocoagulation),目的：封闭黄斑局部渗漏，包括直接光凝单个或成簇的,微血管瘤、节段状毛细血管渗漏、,IRMA,等。,方法：氩绿激光、倍频,532,激光、氪黄激光等,黄斑中心无血管区以外,2,、格栅样,or,改良格栅样光凝,目的：主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的水肿,方法：黄斑中心凹,500um,以外,C,形光凝（乳斑区不作光凝），环形光凝,疗效：,ETDRS,黄斑部的光凝可明显降低患者视力下降的风险,黄斑水肿明显减退,3,、曲安奈德,(,长效糖皮质激素）,减轻细胞免疫反应,降低炎症血管渗透,稳定血房水屏障,限制纤维蛋白样渗出,阻止成纤维细胞生成,抑制上皮细胞增生,抑制新生血管形成,疗效,视力不同程度提高,:5.7 letters,，随机双盲，,2,年,(Ophthalmology,2006),与激光疗效相当，,2,年（,BJO,2008),黄斑水肿明显改善,2,4,个月后复发，需重复注射,并发症,继发性青光眼：,40,，多见于年轻患者，,6,9,个,月后恢复正常,个别需行抗青光眼手术。,并发性白内障：,10,50,视网膜毒性：？,眼内炎：,0.87,假性前房积脓,4,、抗,VEGF,抗体的应用,Ranibizumab(Lucentis):,多克隆抗体，可与,VEGF-A,的所,有异构体结合,Pegaptanib(Macugen),：选择性与,VEGF165,结合,Bevacizumab(Avastin),：可与,VEGF-A,的所有异构体结合,机理：,VEGF,介导的血管通透性下降，血管渗漏减少。,抑制新生血管形成,wAMD,研究及治疗思路的发展变化,激光凝固法,光动力疗法-维速达尔,安维汀,(,Avastin,),被批准用于转移性结直肠癌,1982,年,2000,年,2004,年,2,月,2004,年,12,月,哌加他尼钠,(Pegaptanib),批准,治疗湿性,AMD,2005,年,首次报告安维汀玻璃体注射治疗湿性,AMD,的案例（适应症外使用）,2006,年,6,月,雷珠单抗,（,Lucentis,）,批准治疗湿性,AMD,2012,年,阿柏西普,（,Eylea,）,批准治疗湿性,AMD,2013,年,12,月,中国,CFDA,批准康柏西普,（,Conbercept,）,治疗湿性,AMD,慢速发展,快速发展,DME,的抗,VEGF,药物治疗,研究,疾病,方法,BCVA,获益,Cunnigham et al.2005,DME,0.3mg,哌加他尼那，,36,周内每,6,周注射一次,18%,的受试者,BCVA,提升了,15,个字母及以上,RISE,DME,0.3mg,或,0.5mg,雷珠单抗，每月注射一次,0.5mg,组,39.2%,的受试者,BCVA,提升了,15,个字母及以上,RIDE,DME,0.3mg,或,0.5mg,雷珠单抗，每月注射一次,0.5mg,组,45.7%,的受试者,BCVA,提升了,15,个字母及以上,BOLT,DME,0.5mg,贝伐单抗，,24,个月内按需给药（,PRN,）,32%,的受试者,BCVA,提升了,15,个字母及以上,VIVID,DME,2mg,阿柏西普，前,5,次访视每,4,周注射一次，接下来每,8,周注射一次,VISTA,DME,2mg,阿柏西普，前,5,次访视每,4,周注射一次，接下来每,8,周注射一次,1,、,A phase randomized double-masked trial of pegaptanib,an anti-vascular endothelial growth factor aptamer,for diabetic macular edema.,2,、,Ranibizumab for diabetic macular edema:results from 2 phase III randomized trials:RISE and RIDE.3,、,A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy(BOLT)in themanagement of diabetic macular edema:24-month data:report 3.,4,、,www.clinicaltrails.gov.,康柏西普,:,新一代抗,VEGF,融合蛋白,康柏西普的分子结构,康柏西普（,Conbercept,）是利用,CHO,细胞表达系统产生的重组融合蛋白。核心区域由人,VEGFR1,中的免疫球蛋白样区域,2,，和,VEGFR2,中的免疫球蛋白样区域,3,和,4,与人的免疫球蛋白,Fc,片断经融合而成（分子量约,142,KD）,全人源化氨基酸序列,亲和力高，比天然受体或单克隆抗体能更紧密地结合,VEGF,阻断,VEGF-A,所有亚型和,PlGF,完全穿透视网膜,OCT,右眼,左眼,注药前 注药后,OCT,注药前 注药后,右眼,左眼,疗效,视力提高：,10 letters,6,个月（,Ophthalmology,2007,）,与,TA,、激光的比较,黄斑水肿减退,重复注射？,风险,VEGF,有着重要的生理功能，确保足够血液供应,PPE,和光感器，维持和保护视网膜神经节细胞。,抗,VEGF,可增强血管收缩，促血栓形成，降低心肌灌注,RPE,撕裂（见于,CNV,，发生率,0.8,4,）,其他并发症如感染等小于,1,。,5,、玻璃体视网膜手术,手术方式：玻璃体切除或联合视网膜内界膜剥离,疗效：,视力提高：,56,提高,2,行,2,年（,Jpn J Ophthalmol,2007,）,与激光疗效相当,6,个月,（,Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2007),黄斑水肿改善,机理：解除玻璃体的牵拉，黄斑区毛细血管血供增加和血流状态改善,三、增生性糖尿病视网膜病变,1,、全视网膜光凝（适应症及方法略）,患者陈某，女性，,52,岁，糖尿病,8,年，体查：,Vos 0.4,，晶状体周边皮质轻混，下方玻璃体少量积血，视网膜多处新生血管，部分突向玻璃体。,FFA,：视网膜新生血管，,大片缺血无灌注区。,诊断：高危征象的增殖性糖尿病性视网膜病变,治疗：全视网膜光凝,4,个月复查，视力,0.4,，玻璃体积血已吸收，视网膜新生血管明显萎缩，缺血无灌注区消失。,2,、玻璃体视网膜手术,（,1,）常规方法（适应症及方法略）,患者潘某，男，,38,岁，右眼视物模糊,6,个月，糖尿病史,5,年，查体：,Vod:0.06,，加镜无助，双眼前节（），右眼下方玻璃体少量积血，视网膜点、片状出血，软、硬性渗出，累及黄斑，新生血管；,FFA,：新生血管,大片缺血无灌注区。,诊断：,1.,糖尿病性视网膜病变,期,2.CSME,（右眼）,治疗：右眼：黄斑“,C”,形光凝，全视网膜光凝，光凝,1,周后，发生出血，视力下降至手动,/,眼前，,1,个月后行玻璃体切割术，术后,3,个月复查，视力,0.2,，视网膜出血及渗出明显减少，黄斑水肿减轻。,谢 谢,