中医内科学-胸痹.pptx

中医内科学中医内科学-胸痹第1页胸 痹v概述v病因病机v诊查关键点v辨证论治v预防调护v临证体会中医内科学-胸痹第2页概 述v胸痹概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症一个疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。中医内科学-胸痹第3页概 述v胸痹源流胸痹记载最早见于内经，灵枢五邪篇指出“邪在心，则病心痛”。灵枢厥病有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”金匮要略对胸痹进行了专门叙述。宋金元时代相关胸痹治疗方法十分丰富。明清时期，对胸痹认识有了深入提升，如玉机微义心痛中揭示胸痹病证不但有实证，亦有虚证。证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；时方歌括以丹参饮治心腹诸痛；医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛。中医内科学-胸痹第4页概 述v金匮要略对胸痹证治认识金匮要略正式提出胸痹名称，进行了专门叙述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，依据不一样证候，制订了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，表达了辨证论治特点。中医内科学-胸痹第5页概 述v本病与西医病名关系依据本证临床特点，见于西医学所指冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系疾病等。中医内科学-胸痹第6页病因病机v胸痹常见病因内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。外因：寒邪内侵。中医内科学-胸痹第7页病因病机v胸痹主要病机v胸痹病位在心，包括肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。v病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。v病理演变：轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中止，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。中医内科学-胸痹第8页诊查关键点v诊疗关键点1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈重复发作性或连续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。2.胸闷胸痛普通几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛猛烈，连续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加紧，或心律失常等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因操劳过分，抑郁恼怒或多饮暴食，感受严寒而诱发。中医内科学-胸痹第9页诊查关键点v胸痹与悬饮判别悬饮、胸痹都有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，连续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。中医内科学-胸痹第10页诊查关键点v胸痹与胃痛判别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不经典者，其疼痛可在胃脘部，极易混同。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食相关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，连续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。中医内科学-胸痹第11页诊查关键点v胸痹与真心痛判别真心痛乃胸痹深入发展，症见心痛猛烈，甚则连续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。中医内科学-胸痹第12页辨证论治v胸痹辨证：胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应区分气滞、痰浊、血瘀、寒凝不一样；本虚又应区分阴阳气血亏虚不一样。中医内科学-胸痹第13页辨证论治v本病治疗标准及详细治疗方法v治疗标准应先治其标，后治其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可依据虚实标本主次，兼顾同治。v标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；v本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有没有兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。中医内科学-胸痹第14页辨证论治中医内科学-胸痹第15页辨证论治v心血瘀阻证主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。惯用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。中医内科学-胸痹第16页辨证论治v心血瘀阻加减改变：v心血瘀阻重症，胸痛猛烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功；v若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛；v若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒，或人参、附子益气温阳；v气虚血瘀，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪；v卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。中医内科学-胸痹第17页辨证论治v气滞心胸证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时轻易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。惯用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。中医内科学-胸痹第18页辨证论治v气滞心胸证加减改变：v胸闷心痛显著，为气滞血瘀之象，可适用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；v气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；v便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。中医内科学-胸痹第19页辨证论治v痰浊闭阻证主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。惯用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。中医内科学-胸痹第20页辨证论治v痰浊闭阻证加减改变：v若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，清化痰热而理气活血；v如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹；v大便干结加桃仁、大黄。中医内科学-胸痹第21页辨证论治v寒凝心脉证主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。惯用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。中医内科学-胸痹第22页辨证论治v寒凝心脉证加减改变：v若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛猛烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸；v若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。中医内科学-胸痹第23页辨证论治v气阴两虚证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。惯用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。中医内科学-胸痹第24页辨证论治v气阴两虚证加减改变：v兼有气滞血瘀者，加川芎、郁金行气活血；v兼见痰浊之象者可适用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰；v兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；v柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。中医内科学-胸痹第25页辨证论治v心肾阴虚证主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。惯用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。中医内科学-胸痹第26页辨证论治v心肾阴虚证加减改变：v若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；v若兼见风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品；v若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；v若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。中医内科学-胸痹第27页辨证论治v心肾阳虚证主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。惯用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。中医内科学-胸痹第28页辨证论治v心肾阳虚证加减改变：v若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤，可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；v若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。中医内科学-胸痹第29页预防调护v胸痹转归、预后胸痹缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而卒然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。v胸痹预防注意调摄精神，防止情绪波动。注意生活起居，寒温适宜。注意饮食调整，禁烟限酒。注意劳逸结合，坚持适当活动。中医内科学-胸痹第30页临证体会v1、病机多为本虚标实，本虚为阴阳气血亏虚，标实为阴寒痰浊，瘀血交阻。因为本病，多见于中老年，机体内渐衰退之时，总以阳虚为本，阴寒与痰浊；痰浊与血瘀常可同时出现，但必须分清主次不一样，及虚实程度之差异。中医内科学-胸痹第31页临证体会v2、辨证与辨病相结合。详细问询病史了解发病经过，疼痛主要部位，时间、性质和程度，以及伴有症状，判别致病原因。如突然发生胸部刺痛，气急（呼吸困难）、应结合慢性肺脏病史（青年人应除外自发性气胸）及胸透，诊疗性胸部穿刺等。中医内科学-胸痹第32页临证体会v3、心病必须郁治。“肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏，此心病必求于肝，清其源也”。心病发病原因，本身就与肝气不调相关，加之得病之后，心情郁闷焦虑，情志失调，致使肝气不舒而加重心病之症状。惯用郁金（心率快者）、桔梗解郁调肝，大腹皮，厚朴等理气消胀。中医内科学-胸痹第33页