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临床护理实践指南 （2011版）临床护理实践指南第1页目录第一章清洁与舒适管理第二章营养与排泄护理第三章身体活动管理第四章常见症状护理第五章皮肤、伤口、造口护理第六章气道护理第七章引流护理第八章围手术期护理第九章惯用监测技术与身体评定临床护理实践指南第2页目录第十章抢救技术第十一章惯用标本采集第十二章给药治疗与护理第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗护理第十四章孕产期护理第十五章新生儿及婴幼儿护理第十六章血液净化专科护理操作第十七章心理护理临床护理实践指南第3页第一章 清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头临床护理实践指南第4页口腔护理1.评定和观察关键点1.1评定患者病情、意识、配合程度。1.2观察口唇、口腔黏膜、牙龈有没有异常；口腔有没有异味；牙齿有没有松动，有没有活动性义齿。临床护理实践指南第5页口腔护理2.操作关键点2.1查对患者，向患者解释口腔护理目标、配合关键点及注意事项，准备用物。2.2选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药品。2.3帮助患者取舒适恰当体位。2.4颌下垫治疗巾，放置弯盘。2.5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。2.6操作前后认真清点棉球，温水漱口。2.7帮助患者恢复舒适体位，处理用物。临床护理实践指南第6页口腔护理3指导关键点3.1通知患者口腔护理目标和配合方法。3.2指导患者正确漱口方法。4注意事项4.1操作时防止弯钳触及牙龈或口腔黏膜。4.2昏迷或意识含糊患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，放置遗留在口腔内，禁止漱口。4.3有活动义齿患者应帮助清洗义齿。4.4使用开口器时从磨牙处放入。临床护理实践指南第7页第二章营养与排泄护理一、帮助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常护理五、排便异常护理六、导尿七、灌肠八、连续膀胱冲洗临床护理实践指南第8页导尿1评定和观察关键点1.1评定患者自理能力、合作程度及耐受力。1.2评定患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有没有前列腺疾病等引发尿路梗阻情况。临床护理实践指南第9页导尿2操作关键点2.1准备温度适宜、隐蔽操作环境。2.2摆好体位，按照无菌标准清洁并消毒外阴及尿道口。2.3戴无菌手套，铺孔巾。2.4检验尿管气囊有没有漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm（男患者至气囊后2022cm）。2.5再次按无菌标准消毒尿道口。临床护理实践指南第10页导尿2.6插入尿道内46cm（男性患者2022cm），见尿后再插入57cm。2.7按照导尿管标明气囊容积向气囊内迟缓注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。2.9安置患者，整理用物。2.10统计置管日期，尿液量、性质、颜色等。临床护理实践指南第11页导尿2.11留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，防止导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；定时更换引流装置、更换尿管；拔管前采取间歇式夹闭引流管；拔管后注意观察小便自解情况。临床护理实践指南第12页导尿3指导关键点3.1通知患者导尿目标及配合方法。3.2通知患者预防尿管受压、脱出注意事项。3.3通知患者离床活动时注意事项。临床护理实践指南第13页导尿4注意事项4.1导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换尿管。4.2膀胱过分膨胀且衰弱患者第一次放尿不宜超出1000ml。4.3男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前提议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。临床护理实践指南第14页第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用临床护理实践指南第15页卧位护理1评定和观察关键点1.1评定患者病情、意识状态、自理能力、合作程度1.2了解诊疗、治疗和护理要求，选择体位1.3评定自主活动能力、卧位习惯临床护理实践指南第16页卧位护理2操作关键点2.1去枕平卧位2.1.1去枕、头偏向一侧2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位2.1.3昏迷患者注意观察神志改变，谵妄、全麻未清醒患者，应预防坠床，必要时使用约束带。2.1.4做好呕吐患者护理，放置窒息，保持舒适。临床护理实践指南第17页卧位护理2.2仰卧中凹位2.2.1抬高头胸部1020，抬高低肢20302.2.2保持呼吸道通畅，按休克患者观察关键点护理临床护理实践指南第18页卧位护理2.3头低足高位2.4侧卧位2.5俯卧位2.6半坐卧位2.7端坐卧位2.8屈膝仰卧位2.9膝胸卧位2.10截石位临床护理实践指南第19页卧位护理3指导关键点3.1帮助并指导患者按要求采取不一样体位，更换体位时保护各种管路方法3.2通知患者调整体位意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知义务人员临床护理实践指南第20页卧位护理4注意事项4.1注意各种体位承重处皮肤情况，预防压疮4.2注意各种体位舒适度，及时调整4.3注意各种体位安全，必要时使用床档或约束物临床护理实践指南第21页第四章常见症状护理一、呼吸困难护理二、咳嗽、咳痰护理三、咯血护理四、恶心、呕吐护理五、呕血、便血护理六、腹胀护理临床护理实践指南第22页第四章常见症状护理七、心悸护理八、头晕护理九、抽搐护理十、疼痛护理十一、水肿护理十二、发烧护理临床护理实践指南第23页发烧护理1评定和观察关键点1.1评定患者发烧时间、程度及诱因、伴随症状等。1.2评定患者意识状态、生命体征改变。1.3了解患者相关检验结果。临床护理实践指南第24页发烧护理2操作关键点2.1监测体温改变，观察热型。2.2卧床休息，降低机体消耗。2.3高热患者给予物理降温或遵医嘱药品降温。2.4降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后反应，防止虚脱。2.5降温处理30min后测量体温。2.6补充水分预防脱水，勉励患者进食高热量、高维生素、营养丰富半流质或软食。临床护理实践指南第25页发烧护理3指导关键点3.1勉励患者多饮水3.2通知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖3.3通知患者及家眷限制探视主要性临床护理实践指南第26页发烧护理4注意事项4.1冰袋降温时注意防止冻伤4.2发烧伴大量出汗者应统计24h液体出入量4.3对原因不明发烧慎用药品降温，以免影响对热型及临床症状观察4.4有高热惊厥史患儿，要及早遵医嘱给予药品降温4.5必要时留取血培养标本临床护理实践指南第27页第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足预防十、糖尿病足护理十一、截肢护理临床护理实践指南第28页压疮预防1评定和观察关键点1.1评定发生压疮危险原因，包含患者病情、意识状态、营养情况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。1.2评定患者压疮易患部位。临床护理实践指南第29页压疮预防2操作关键点2.1依据病情使用压疮危险原因评定表评定患者2.2对活动能力受限或长久卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压办法。2.3保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。临床护理实践指南第30页压疮预防2.4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂2.5高危人群骨突处皮肤，可使用半透明敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用2.6病情需要限制体位患者，采取可行压疮预防办法2.7每班严密观察并严格交接患者皮肤情况临床护理实践指南第31页压疮预防3指导关键点3.1通知患者及家眷发生压疮危险原因和预防办法3.2知道患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁3.3指导患者功效锻炼临床护理实践指南第32页压疮预防4注意事项4.1感觉障碍患者防止使用热水袋或冰袋，放止烫伤或冻伤4.2受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤4.3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物临床护理实践指南第33页第六章 气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物去除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换预清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气临床护理实践指南第34页吸氧1评定和观察关键点1.1评定患者病情、意识、呼吸情况、合作程度及缺氧程度1.2评定鼻腔情况：有没有鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等1.3动态评定氧疗效果临床护理实践指南第35页吸氧2操作关键点2.1严格掌握吸氧指征，选择适合吸氧方式2.2正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密2.3依据病情调整适当氧流量2.4用氧过程中亲密观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改进情况等临床护理实践指南第36页吸氧3指导关键点3.1向患者解释用氧目标，以取得合作3.2通知患者或家眷勿私自调整氧流量，注意用氧安全3.3依据用氧方式，指导有效呼吸临床护理实践指南第37页吸氧4注意事项4.1保持呼吸道通畅，注意气道湿化4.2保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲4.3面罩吸氧时，检验面部、耳廓皮肤受压情况4.4吸氧时先调整好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表4.5注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火临床护理实践指南第38页第七章引流护理一、胃肠减压护理二、腹腔引流护理三、“”管引流护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)护理五、伤口负压引流护理六、胸腔闭式引流护理七、心包、纵隔引流护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流护理临床护理实践指南第39页第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理临床护理实践指南第40页第九章 惯用监测技术与身体评定一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO）监测八、中心静脉压监测临床护理实践指南第41页九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间监测十三、普通状态评定十四、循环系统评定十五、呼吸系统评定十六、消化系统评定临床护理实践指南第42页第十章抢救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血临床护理实践指南第43页心肺复苏操作关键点1检验脉搏时间10s2胸骨下陷35cm，频率100次/分3按压通气比30:24重复5个循环后，进行心肺效果评定，如未成功则继续进行CPR，评定时间不超出10s临床护理实践指南第44页第十一章惯用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集临床护理实践指南第45页第十二章 给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液临床护理实践指南第46页九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管维护十一、置入式静脉输液港维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药临床护理实践指南第47页成人PICC维护1统计导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照2输液接头每七天更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次3冲、封管遵照SASH标准：S-生理盐水；A-药品注射；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS标准），依据药液选择适当溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等黏稠液体后，用生理盐水1020ml脉冲正压冲管后，再输其它液体；封管时使用10100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。临床护理实践指南第48页成人PICC维护4更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积5无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料日期、时间、置管深度和操作者姓名6统计穿刺部位情况及更换敷料日期、时间临床护理实践指南第49页