2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读.pdf

12024年 第27卷 https:/E-mail:中国全科医学指南共识2024 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读陈典，隆寰宇，李姝润，陈亚红*100191 北京市，北京大学第三医院呼吸与危重症医学科*通信作者：陈亚红，教授/主任医师；E-mail：【摘要】慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2024 年修订版于 2023-11-13 发布，总体来说其对于慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的定义、诊断、评估和治疗与 2023 年 GOLD 相同，但在 10 个方面进行了修订/扩充，包括扩充保留比值肺功能受损（PRISm）的概念、增加肺过度充气的部分、增加吸入支气管舒张剂前进行肺功能检查的说明、增加慢阻肺目标人群筛查的部分、更新血嗜酸性粒细胞计数的说明、更新间质性肺异常部分、修订戒烟部分、对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新、扩充吸入性治疗的管理部分以及新增戒烟的药物治疗。本文对更新内容进行简介和解读。【关键词】肺疾病,慢性阻塞性；肺过度充气；肺功能；慢阻肺筛查；戒烟；指南【中图分类号】R 563.9【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0867Interpretation of Global Strategy for the Diagnosis，Treatment，Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2024 ReportCHEN Dian，LONG Huanyu，LI Shurun，CHEN Yahong*Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China*Corresponding author：CHEN Yahong，Professor/Chief physician；E-mail：【Abstract】Global initiative for chronic obstructive lung disease（GOLD）2024 report was released on November 13th，2023.In general，the definition，diagnosis，assessment，and therapy of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）are the same as GOLD 2023，with corresponding content added in ten aspects，including the expansion of the information about PRISm，a new section on hyperinflation，further clarification about pre-bronchodilator spirometry，a new section on screening for COPD in targeted populations，the update of blood eosinophil count，the update of interstitial lung abnormalities，the revision of the section on smoking cessation，the update of vaccination recommendations for people with COPD，the expansion of managing inhaled therapy，and the addition of pharmacotherapies for smoking cessation.The article introduces and interprets the new contents.【Key words】Pulmonary disease，chronic obstructive；Hyperinflation；Pulmonary function；Screening for COPD；Smoking cessation；Guidebooks基金项目：中央级公益性科研院所科研业务项目（2020-PT320-005）引用本文：陈典，隆寰宇，李姝润，等.2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读J.中国全科医学，2024.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0867.Epub ahead of CHEN D，LONG H Y，LI S R，et al.Interpretation of global strategy for the diagnosis，treatment，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2024 reportJ.Chinese General Practice，2024.Epub ahead of print Chinese General Practice Publishing House Co.，Ltd.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.2024 年 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 全 球 倡 议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）是2023 年 GOLD 的修订版，新增 2022 年 1 月2023 年 7月的 148 篇参考文献，其中 10 篇来自中国学者的研究，于主题为“肺系生命，刻不容缓”的第 22 个世界慢阻肺日（2023-11-15）前发布1-3。总体来说，2024 年GOLD 共分为 6 章，在形式上原第 3 章（预防和维持治疗的支持证据）和第4章 稳定期慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的管理合并为第 3 章（慢阻肺预防与管理）以去除重复内容。重要的内容变化之处在于修订和增加了 10 个方面：（1）扩充保留比值肺功能受损（PRISm）的概念；（2）增加肺过度充气的部分；（3）2 2024，Vol.27 Chinese General Practicehttps:/E-mail:肺功能章节增加吸入支气管舒张剂前进行肺功能检查的说明；（4）增加慢阻肺目标人群筛查的部分；（5）在慢阻肺初始评估部分，更新血嗜酸性粒细胞计数的说明；（6）更新间质性肺异常部分；（7）修订戒烟部分；（8）对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新，与目前美国疾病控制与预防中心（CDC）的指南保持一致；（9）扩充吸入性治疗的管理部分，包括患者正确使用递送装置的能力以及如何选择吸入装置；（10）新增戒烟药物治疗1。本文介绍 2024 年 GOLD 的关键点及更新要点。1定义和概述1.1关键点与更新要点1.1.1关键点：（1）慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为由气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），引起持续进行性加重的气流受限。（2）慢阻肺的危险因素为遗传基因（G）-环境因素（E）-全生命期事件（T）（GETomics），会造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。（3）慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进慢阻肺的发生。（4）慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是 SERPINA1 基因突变导致 1 抗胰蛋白酶缺乏（AATD），其他基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。（5）根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后第 1 秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）0.7 提示存在不完全可逆的气流受限，即确诊慢阻肺。（6）有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如FEV1下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降）和/或 FEV1快速下降，但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7），这些患者归属于慢阻肺前期，PRISm 用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者；这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者会发生气流受限。（7）慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。（8）慢阻肺患者常存在其他共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会促进急性加重发生。（9）慢阻肺是常见的可防、可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未及时治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。（10）生命早期暴露，包括烟草烟雾在内的其他环境因素，会影响青年人慢阻肺的发生、发展，关注慢阻肺前期和 PRISm 有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。1.1.2更新要点：GOLD 2024 重新绘制了图 1，更新了生命进程中的 FEV1轨迹变化，同时扩充了 PRISm 的概念并增加了关于肺过度充气的部分。1.2肺功能轨迹：发育和衰老人出生时，肺部尚未发育完全。肺的生长和成熟延续至 2025 岁（女性更早），此时肺功能达到巅峰（图1）4。随后是尚不太明确但相对较短的平台期，最后是由于肺生理性衰老导致的轻度肺功能下降阶段。这种正常肺功能轨迹可被妊娠期、出生期、儿童期和青春期发生的影响肺生长（继而影响肺功能峰值）的过程，和/或缩短平台期和/或加速衰老期（继而随着年龄的增长，肺功能下降的正常速率加快）的过程进而发生改变。经由肺量计检查测得的肺功能峰值降低可用于识别慢阻肺风险增加的个体。一项大型研究和荟萃分析证实出生体重与成年期 FEV1呈正相关5。生命早期的“童年期不利因素”是成年期肺功能改变的关键决定因素。一项研究评价了 3 个独立的纵向队列（Framingham、Copenhagen 和 Lovelace 研 究），发 现 约 50%的 患 者FEV1随时间加速下降直至罹患慢阻肺（传统的 Fletcher和 Peto 模型）6，而另外 50%的患者因肺生长和发育异常（肺功能随时间正常下降；图 1）而罹患慢阻肺7。年龄通常被列为慢阻肺的危险因素，随着年龄增长，肺功能会出现生理性下降。然而，尚不清楚正常衰老是否会导致慢阻肺，以及年龄是否反映了终生累积暴露量的总和。气道和肺实质老化会表现出与慢阻肺相关的一些结构性改变，有证据表明慢阻肺会加速患者衰老8。一项对慢阻肺患者随访超过 10 年的前瞻性研究显示，端粒（一种衰老的标志物）加速缩短和肺气体交换进行性恶化、肺过度充气、肺外受累之间存在相关性9。此外，在相同观察期内，端粒持续缩短会增加全因死亡风险。免疫细胞中与年龄相关的 DNA 表观遗传变化也与慢阻肺患者的急性加重和死亡风险增加相关10。在塔斯马尼亚纵向健康研究中，混合型（低 FVC 和低 FEV1/注：FEV1=第 1 秒用力呼气容积。图 1生命进程中的 FEV1轨迹Figure 1FEV1 trajectories over the life course低于正常值低于正常值年龄（岁）儿童青少年成年人老年人正常假正常异常202030405060708090100肺功能预测峰值的%040608010012032024年 第27卷 https:/E-mail:中国全科医学FVC）和单纯阻塞型（低 FEV1/FVC）肺功能模式表明，53 岁时慢阻肺患病率最高（分别为 37%和 22%）11。术语“气道发育不全（Dysanapsis）”系指人体测量学上气道树口径相对于肺容量的不匹配，由 GREEN等12于大约 50 年前根据健康成人最大呼气流量的变异性首次提出。目前对气道发育不全的起源和临床意义的理解仍然存在很大的空白，但最近使用计算机断层扫描（CT）的研究表明：（1）该病症在一般人群中很常见13；（2）其与成年早期的 FEV1/FVC 相关14；（3）在健康成年供体的移植肺中，中心气道发育不全（通过CT可检测到）延伸至外周气道（CT上不可见）14；（4）即使不考虑年龄、性别、身高和人种-种族因素，气道发育不全也与基线气流阻塞和发生慢阻肺的风险相关，但与肺功能随时间下降无关15。该观察结果与以下肺功能轨迹一致：成年早期肺功能峰值较低，随后出现正常的肺功能下降（占老年人慢阻肺的 50%）7；（5）气道发育不全可能促进了阻塞性肺疾病的病理生理进程和雾化药物的沉积15；（6）气道发育不全的发生机制尚不明确。目前尚不清楚这是否由遗传易感性、宫内暴露于有害颗粒或病原体、早产、低出生体重、新生儿肺损伤、幼年反复呼吸道感染或多种因素并存所致，但在生命早期影响支气管树生长的因素和在生命晚期影响支气管树稳态的因素与气道发育不良相关联。需要注意的是，为了量化儿童的肺部结构，在研究幼年气道发育不全的病因时需要采用无辐射（或较低剂量辐射）的方法。因此，引起成年人慢阻肺发生的两大主要生物学机制包括异常肺发育和随年龄增加肺功能下降速率加快，二者可以合并存在。有些人在儿童期肺功能低于正常，而在青春期会逐渐加重；有些成年人早期肺功能超过正常但在吸烟等因素影响下肺功能随时间下降。尽管如此，这些人后期肺功能检查会出现“假性正常”（即存在症状、结构破坏如肺气肿等表现，但肺功能正常）。1.3PRISm 概念的扩展PRISm 描述了一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC 0.7）但肺通气功能受损（吸入支气管舒张剂后 FEV1 80%预计值）的个体。基于人群的研究发现 PRISm 的患病率为 7.1%11.0%16，而在当前和既往吸烟者的人群（例如 COPD Gene 队列）中，PRISm的患病率为 10.4%11.3%17。PRISm 的患病率在当前和既往吸烟者中尤其高，且与过高 BMI 和过低 BMI、女性、肥胖以及多种疾病相关。PRISm 与以下疾病的风险增加相关：心肺疾病、全因死亡率和心血管死亡率、住院率以及气道阻塞等。PRISm 并不总是一个稳定的表型。随着时间推移，PRISm 患者的肺功能检查结果可转变为正常或气流阻塞（20%30%）。从肺功能检查来看，PRISm 转变为慢阻肺最重要的预测因素是基线 FEV1%和 FEV1/FVC 较低、年龄较大、当前吸烟、女性和第 2 次评估中的用力呼气时间较长。尽管有关 PRISm 的文献越来越多，但在其发病机制和治疗方面仍存在很大的知识空白。此外，并非所有慢阻肺前期（Pre-COPD）或 PRISm 人群随时间的推移最终会出现固定性的气流阻塞（继而发生慢阻肺），但他们均应被视为“患者”（因为他们已经出现症状和/或功能性和/或结构性异常），因此，这一部分患者应该得到照护和治疗。目前面临的挑战在于还没有证据提示对于这些患者最好的治疗方法是什么。1.4肺过度充气当自主呼气结束时，若肺部气体量高于正常值，即为肺过度充气。肺过度充气与慢阻肺患者的临床表现具有相关性，并导致慢阻肺患者呼吸困难、运动耐量受损、住院风险增加、呼吸衰竭和死亡风险增加。在慢阻肺患者中，由于肺部弹性减退和呼气气流阻塞，会出现肺过度充气。当自主呼吸过程中产生的呼气流量达到该肺容量可产生的最大流量时，就会发生呼气气流阻塞。呼气气流阻塞是由肺实质破坏（肺气肿）和气道异常（如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增加、气道壁重塑）的双重作用所引起。当通气需求增加且呼气时间减少时，在静息时（肺气肿引发的肺弹性回缩力丧失而导致静态过度充气）和/或运动期间（由于气流阻塞而导致动态过度充气），会发生肺过度充气。肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，甚至在静息状态有轻度阻塞的患者中也可见，而运动状态下更为常见。在中重度阻塞患者中，与 FEV1相比，动态过度充气水平与弥散能力受损、小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更强。通过体积描记法或气体稀释法（氦稀释或氮冲洗）评估的肺容量是评估肺过度充气是否存在和严重程度的参考指标。然而，由于测量可压缩气体体积或连通气体体积的差异，数值可能会存在不同。静息和运动状态下吸气量的测量是呼气末肺容量增加的间接指标，表明存在静态和/或动态过度充气。胸部成像也可以检测到肺过度充气，但缺乏标准化。肺过度充气可通过支气管舒张剂、氧疗、氦氧混合气、肺康复、缩唇呼吸以及吸气肌训练来治疗，或在导致严重过度充气的肺气肿病例中，采用肺减容术或支气管镜肺减容术来治疗。2诊断和初始评估2.1关键点与更新要点2.1.1关键点：（1）存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素4 2024，Vol.27 Chinese General Practicehttps:/E-mail:史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，如 FEV1/FVC 0.70，可确定存在持续气流受限。（2）慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。（3）经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估肺功能，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。（4）慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。2.1.2更新要点：GOLD 2024 强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查、慢阻肺目标人群筛查，更新了关于血嗜酸性粒细胞计数的说明以及影像学部分肺间质异常的内容。GOLD 2024慢阻肺诊断和评估的流程如图2所示。2.2吸入支气管舒张剂前的肺功能检查GOLD 指南既往推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，认为这些指标更适合用于诊断是否发生气流受限且可重复性高，并且可以用于排除哮喘。然而，现在人们认识到，针对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有诊断价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且气道阻塞在吸入支气管舒张剂后并不常见。检测吸入支气管舒张剂后的肺功能指标更加耗时，可能会妨碍医生开具肺功能检查。最新版 GOLD 指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺。在这种情况下，FEV1/FVC 可能 0.7，需要进一步对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。吸入支气管舒张剂前 FEV1/FVC 0.7，而吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC 0.7 的个体未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。2.3慢阻肺目标人群筛查美国预防医学工作组（USPSTF）基于临床试验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述建议不要对无症状个体进行慢阻肺筛查18。然而该建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部 CT（LDCT）以检测肺癌或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。2.3.1利用肺癌成像筛查慢阻肺：USPSTF 建议每年对5080 岁吸烟史 20 包年的人群进行 LDCT 检查，从而实现对肺癌的早期诊断。临床试验结果表明，每年 1次的 LDCT 可显著提高患者的生存率19。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的关键合并症。因此，对接受LDCT 肺癌筛查的个体彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在潜在慢阻肺症状和气流受限的特别机会。在肺癌筛查中评估慢阻肺患者症状并进行肺功能检查的研究报告显示，气流阻塞患病率为 34%57%，肺气肿患病率为 68%73%，新诊断的慢阻肺患病率为67%，男性、年龄较小、吸烟时间较短以及无症状与既往未诊断为慢阻肺的气流阻塞有关20。既往未诊断出慢阻肺的患者症状轻微，但症状发生率仍较高，超过50%的患者会出现症状。部分研究报导，接受肺癌筛查的慢阻肺漏诊率可达 90%21。在肺癌的筛查队列中，超过一半的肉眼可见的肺气肿患者存在气流阻塞22。密度定量分析技术也可用于检测慢阻肺，其灵敏度和特异度取决于所选的阈值。在国家肺癌筛查试验（NLST）中，65 岁的个体中 1%定量肺气肿的阈值与女性和男性的灵敏度相关，分别为65%和 75%，且特异度分别超过 70%和 65%23。2.3.2利用偶然的肺部影像学异常筛查慢阻肺：除吸烟以外，其他因素也会增加慢阻肺患病风险（例如发育、遗传、环境暴露、儿童感染等），此类患者可能会接受胸部影像学检查以评估呼吸道症状。此类人群未曾或很少吸烟，通常年龄较小。与每年接受 LDCT 肺癌筛查的人群不同，CT 扫描本身有助于在非肺癌筛查人群中识别慢阻肺风险增加的个体，并提示其可以考虑进行肺功能检查。肺气肿是慢阻肺的标志之一，通过放射科医生的目视检查或通过定量肺密度，容易在胸部成像中检测到肺气肿。肺部成像还可识别慢阻肺的其他异常指征，包括气体陷闭、气道壁增厚和黏液阻塞。这些异常不仅表明图 22024 年 GOLD 中慢阻肺的 ABE 分级Figure 2ABE assessment tool in 2024 年 GOLD肺量计检查明确诊断为慢阻肺使用支气管舒张剂后 FEV1/FVC0.7mMRC 0-1CAT10mMRC 2CAT 10FEV1（%预计值）GOLD18050-7930-4930GOLD2GOLD3GOLD42次中度急性加重或次住院事件0或1次中度急性加重（无住院事件）急性加重史（每年）症状EAB评估气流阻塞程度等级评估症状/急性加重风险52024年 第27卷 https:/E-mail:中国全科医学可能存在气流阻塞，而且预示着患者的肺功能会加速下降，生活质量会更差。虽然在临床中通常难以对 LDCT数据进行定量分析，但肺气肿和其他气道异常的存在应当引起临床疑诊慢阻肺，并对症状进行详细评估，考虑进行肺功能检查。目前在肺癌筛查期间偶然发现患慢阻肺的高危患者，或在影像学检查中偶然发现可能提示慢阻肺的肺部异常患者，会错过进行肺功能检查的机会。2024 年GOLD 建议对接受肺癌筛查的目标患者和偶然发现气道影像学异常的目标患者进一步进行肺功能检查。2.3.3更新血嗜酸性粒细胞计数的说明：血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）对未来急性加重事件的预防效果，因此 GOLD 指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为 ICS 用药管理的一部分。慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及型炎症标志物的表达相关24。气道炎症的差异或可解释不同的血嗜酸性粒细胞计数对ICS 治疗的反应差异。在大规模基层就诊的人群中，血嗜酸性粒细胞计数表现出较好的可重复性。尽管在较高的阈值下能观察到更大的差异性，但在较低阈值（例如100 个细胞/L）下可观察到更好的重复性25。血嗜酸性粒细胞计数可帮助临床医生评估规律支气管舒张剂治疗基础上加用 ICS 后产生有益预防反应的可能性，因此在做出关于 ICS 的使用决策时，可将其用作生物标志物与临床评估结合使用。2.3.4肺间质异常：肺实质性纤维化或炎症在吸烟者和非吸烟者的胸部 CT 影像中均很常见，而当在未患间质性肺病（ILD）的患者中偶然发现时，则被称为肺间质异常（ILA）。在老年人（60 岁）中，ILA 的发生率为 4%9%，涵盖从亚临床到临床疾病的多个范围26。在 4 360 例 COPD Gene 受试者中，8%的人群患有 ILA，其中一半符合疑似 ILD 的标准，即 CT 检查显示明显的纤维化、FVC 低于 80%预测值或一氧化碳弥散量（DLCO）低于 70%预测值27-28。疑似 ILD 的患者呼吸道症状和死亡率增加28。纤维性 ILA（即牵引性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝状改变）更有可能发生疾病进展，且与不良结局相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于 ILA 的临床相关性，多项研究支持对存在上述症状的个体进行临床评估、风险分层和随访监测。3慢阻肺的预防和管理3.1关键点与更新要点3.1.1关键点：（1）戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。（2）慢阻肺治疗的主要目标是减少症状和未来急性加重的风险。（3）稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于临床症状和对急性加重史的评估。（4）药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐量，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。（5）每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。（6）需要定期评估吸入技术。（7）新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。（8）流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。（9）CDC 建议青春期未接种 Tdap 疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生，并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。（10）肺康复核心内容包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。（11）在严重静息慢性低氧血症（PaO255 mmHg或60 mmHg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长期氧疗可提高其生存率。（12）对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。（13）对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。（14）对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。（15）姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。3.1.2更新要点：GOLD 2024 将既往 GOLD 指南中的第3 章和第 4 章合并到了一起，统称慢阻肺的预防和管理，修订了戒烟部分，更新了室内外空气污染、职业暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推荐、吸入治疗管理以及戒烟的药物疗法等方面。GOLD 2024 慢阻肺初始和随访期间药物治疗的原则如图 3、4 所示。3.2修订戒烟部分戒烟是所有还在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗专业人员在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。戒烟对慢阻肺的自然病程影响最大，其还可以改善日常症状，并降低急性加重的频率。相较于未患慢阻肺的吸烟者，戒烟对于患有慢阻肺的吸烟者更具挑战性，因为这类人群对尼古丁的依赖程度更高、自我效能感较低且更缺乏戒烟的自信。此外，抑郁症在患有慢阻肺的吸烟者中更为常见，这可能导致尝试戒烟失败。尽管存在这些不利条件，但如果将有效的时间和资源用于戒烟，长期戒烟率可达 14%27%29。慢阻肺患者的戒烟治疗应根据个人需求和烟草依赖6 2024，Vol.27 Chinese General Practicehttps:/E-mail:程度进行调整。有证据表明，咨询和药物治疗相结合是慢阻肺患者最有效的戒烟治疗方法29。戒烟过程的复杂性很大程度上取决于尼古丁成瘾的程度。因此，应准确评估所有患者的尼古丁依赖性。尼古丁高度依赖的指标包括：起床后 30 min 内想要吸烟，夜间吸烟，每天吸烟 20 支，Fagerstrm 量表得分为 710 分，吸烟严重程度指数得分为56分30。除了采取个人戒烟方法外，立法禁烟令还可以有效提高戒烟率并降低二手烟暴露的危害。3.3室内外空气污染减少家庭和室外空气污染的暴露需要综合运用公共政策、地方和国家资源、文化变革以及患者个人采取的保护措施。减少对生物燃料烟雾的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一个关键目标。高效通风、无污染炉灶和类似的干预措施应予以推荐。3.4职业暴露目前尚无研究证明减少职业暴露的干预措施是否也可减轻慢阻肺疾病负担，但建议患者尽可能避免持续暴露于潜在刺激物（如粉尘、烟雾和气体）中。3.5呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗CDC、免疫实践咨询委员会（ACIP）和欧盟委员会建议 60 岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒二价融合 F 蛋白疫苗31和预融合 F 蛋白疫苗32。严重 RSV疾病风险最高的人群包括患有慢性心脏或肺部疾病、免疫功能低下以及住在养老院或长期护理机构的成年人。CDC 估计，每年 RSV 在老年人中导致 60 000160 000例住院患者和 6 00010 000 例死亡患者33。3.6吸入治疗管理GOLD 2024 将原 GOLD 2023 中第 3 章节的“吸入治疗相关问题”与第 4 章节的“吸入治疗管理”合并成现有第 3 章节中的“吸入治疗管理”，并进一步分为了“正确使用给药系统的能力”和“吸入装置的选择”两部分，用于治疗慢阻肺的大多数药物均为吸入药物。因此，正确使用吸入装置对于优化吸入治疗的获益-风险比至关重要。为达成这一目标需选择合适的装置、提供教育、定期检查吸入装置的使用情况，并在必要时再教育和调整装置。3.6.1正确使用给药系统的能力：超过 2/3 的患者在使用吸入装置时至少会发生 1 次错误。尽管不同装置吸入错误的类型和频率因其特征而异，但任何装置都必须加以讲解、示范和定期检查吸入技术。使用给药装置的主要错误与吸气流量、吸气持续时间、协调性、剂量准备、吸入前呼气动作和吸入后屏气相关。使用“回授”方法（要求患者展示如何使用该装置）效果更加，即由药剂师、医生、理疗师和护士指导的干预及非专业的健康指导可改善慢阻肺患者的吸入技术和依从性。3.6.2吸入装置的选择：如果患者正在接受吸入治疗并能够正确使用其当前装置，则新的治疗方案最好使用同一装置。若患者无法正确使用当前装置，或没有其他同一装置的适用药物，则应使用系统性的程序选择新的给药装置，并确保患者能够使用该装置。吸入装置的选择取决于药物的可及性、设备的特点、患者的接受能力和偏好以及照顾患者的专业医护人员对正确使用装置的了解和正确使用程度，最终由医生和患者共同决策做出治疗选择。医护人员必须提供适当的教育，包括身体力行的演示、视频或基于正确技术的演示，以及现场验证患者是否掌握吸入技术。定期（最好是每次就诊时）检查患者是否继续正确使用装备至关重要。临床上缺乏安慰剂装置通常限制和阻碍了向患者提供高质量吸入装置的技术指导。鼓励患者将个人使用的装置带去诊所，也是一种有效的选择。3.7戒烟的药物疗法 2 次中度急性加重或 1 次住院事件血 eos 300 时考虑 LABA+LAMA+ICS*一种支气管扩和剂mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 100 或 1 次中度急性加重（无住院事件）LABA+LAMA*LABA+LAMA*E 组组B 组注：*单一吸入装置比多个吸入装置更简便和有效，单一吸入装置可提高治疗依从性，急性加重次数是指每年急性加重的次数；eos=血嗜酸性粒细胞计数/L，mMRC=改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表，CATTM=慢阻肺评估测试TM。图 3慢阻肺初始阶段的药物治疗Figure 3Initial pharmacological treatment of COPD注：*单一吸入装置比多个吸入装置更简便和有效；单一吸入装置可提高治疗依从性；*如果出现肺炎或其他相当的副作用，则考虑ICS 降级。如果血 eos 300/L，则降级更可能导致急性加重的发生；急性加重次数是指每年急性加重的次数。图 4慢阻肺随访期的药物治疗Figure 4Initial pharmacological treatment of COPD如果对初始治疗反应良好，则维持该治疗。否则：检查依从性、吸入技术和可能的合并症考虑需要治疗的主要可治疗特质（呼吸困难或急性加重）如果急性加重和呼吸困难均需治疗，则按照急性加重治疗路径治疗确定患者当前治疗相对应的方框，并遵循建议评估治疗反应、调和随访这些建议不依据诊断时的 ABE 评估呼吸困难急性加重LABA 或 LAMALABA 或 LAMALABA 或 LAMA*考虑更换吸入装置或药物实施或升级非药物治疗检查（或治疗）其他原因引起的呼吸困难罗氟司特FEV150%&慢性支气管炎阿奇霉素既往吸烟者LABA 或 LAMA*LABA+LAMA+ICS*血 eos300血 eos 300血eos100血 eos100*72024年 第27卷 https:/E-mail:中国全科医学戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。3.7.1尼古丁替代产品：尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻腔用喷雾剂、透皮贴剂、舌下片剂或含片）可有效提高长期戒烟率，并且比安慰剂更有效。尼古丁替代疗法经常会引起给药部位的刺激，并可能导致非缺血性胸痛和心悸，因此尼古丁替代疗法的医学禁忌证包括近期心肌梗死或卒中。目前尚不清楚急性冠脉综合征后尼古丁替代治疗的禁忌证，但数据显示应在心血管事件发生 2 周后再开始治疗34。持续咀嚼尼古丁口香糖所产生的分泌物会被吞咽而非经口腔黏膜吸收，吸收量很少，并可能引起恶心。3.7.2电子烟：电子烟是戒烟的有效尼古丁替代疗法。然而，电子烟在戒烟方面的有效性仍存在争议。电子烟对普通吸烟者，但更重要的是对慢阻肺患者等高危人群的长期健康影响，在很大程度上是未知的。3.7.3药品：一项有关慢阻肺吸烟者药物控制治疗（尼古丁替代疗法、安非他酮、去甲替林和伐尼克兰）的荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，所有药物治疗组（去甲替林除外）增加了戒烟的概率29。药物治疗组的长期戒烟率为 14%27%，而安慰剂组为 5%9%35。另一项研究显示，与尼古丁贴片（38.2%）相比，伐尼克兰（58.3%）和安非他酮（55.6%）在第 924 周内的持续戒烟率更高36。伐尼克兰和安非他酮显示出相似的疗效，然而，与安非他酮相比，伐尼克兰组的患者每天吸烟更多36。4慢阻肺急性加重管理4.1关键点与更新要点4.1.1关键点：（1）慢阻肺急性加重定义为 14 d 内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件。慢阻肺急性加重通常与气道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加相关；（2）由于这些症状并非慢阻肺的特异性症状，应考虑相关的鉴别诊断，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞；（3）治疗慢阻肺急性加重的目标是尽量降低当前急性加重的负面影响，并预防后续事件的发生；（4）单用短效2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗；（5）应尽快启用长效支气管舒张剂维持治疗，在频繁急性加重和血嗜酸性粒细胞水平升高的患者中，应考虑在双联支气管舒张剂方案基础上加用 ICS；（6）对重度急性加重的患者，全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并缩短恢复时间（包括住院时间），治疗持续时间通常不应超过 5 d；（7）当存在相应的临床指征时，可使用抗生素缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败和缩短住院持续时间，治疗持续时间应为 5 d；（8）不建议使用甲基黄嘌呤，因为这会增加不良反应发生风险；无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率；（9）急性加重的恢复时间会有差异，通常需要46 周，一些患者无法恢复至急性加重前的功能状态。发生一次急性加重后，应开始采取适当措施预防急性加重。4.1.2更新要点：G