中国医疗保障制度与发展(最终版).doc

中国医疗保障制度与发展中国国情与发展第十五小组摘要：本文就中国医疗保障与发达国家的差距、中国医疗保障制度的历史、存在的问题等几个方面展开论述，研究中国医疗保障制度与发展水平的关系，并提出中国医疗制度保障的未来方向和我们的建议。关键字：医疗保障；卫生；发展；健康1.引言：1.1比较、分析全球范围国家的医疗卫生支出和主要发达国家健康指标1.1.1世界主要发达国家的医疗保健支出选择的卫生支出比例指标2000200120022003200420052006200720082009美国卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP13.414.114.814.614.714.714.814.915.216.2德国卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP10.310.410.610.810.610.710.510.410.511.3法国卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP10.110.210.510.911.011.111.111.011.211.71.1.2美国以及中国卫生费用人均支出对比（2000年一2009年) 指标 时间2000200120022003200420052006200720082009美国卫生总费用/按汇率计算的人均水平4,7035,0525,4535,5885,9116,2596,6126,9287,1647,410中国卫生总费用/按汇率计算的人均水平444854617081931121461691.1.3中国卫生费用总支出、人均支出（1990年2008年） 中国卫生总费用占GDP的比重（1990年2008年）选择的卫生支出比例指标2000200120022003200420052006200720082009中国卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP4.64.64.84.84.74.74.64.24.34.6中国各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比38.335.635.836.238.038.840.745.347.350.1卫生总费用/按汇率计算的人均水平44485461708193112146169各级政府卫生支出/按兑换率计算的人均水平171719222731385169851.2本文研究的意义和宗旨：通过数据和指标的比较我们可以发现在发达国家中医疗卫生的投入不一定和健康指标呈正比，医疗保障制度的设计机制在很大程度上影响了整个医疗投入的效率和收益，研究中国的医疗保障制度现状和存在问题，将进一步推进我国健康水平的快速发展。1.3 医疗保障制度的根本目标及重要性： 长期以来,医疗卫生和居民健康问题备受政府与民众关注的问题之一。医疗保障制度便是使人民得到更优质的服务，保障好人民的健康的重要保证。只有政府及相关人员的有效落实，才能让人民病有所医，不再因病返贫、因病致贫。 根据十二五规划的相关要求，基本医疗保障体系的建立要提高城乡三项基本医疗保险参保率，提高筹资和保障能力，实现全民基本享有医疗保障。政府将加大医疗方面的财政投入，加强城乡医疗服务体系建设，健全医疗保障体系，其中医疗资源及重点保障将转向农村和城镇社区。 首先，针对农村的三级医疗卫生服务，实行网络化管理，以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础，加大对基层医疗卫生的网络化建设。其次，将继续实行的农村合作医疗及城乡医疗救助服务，不断缩小因收入水平带来的医疗保障的差别，进一步保障人民的健康权益。对于城镇居民，基本和农村政策差不多，通过一些具体的措施，如加大医保最高支付限额等来平衡居民收支差异。政府在财政投入上有所增加，医疗队伍的建设力度也有所增加，要增加全科医师人数，鼓励全科医师长期在基层工作，切实保障人民的就医。 通过不断完善和发展医疗保障制度，政府及公众的共同努力，最终要使人民能病有所医，提高全民的身体健康素质，这样医疗保障制度才真正起了它的作用。2、文献综述：2.1 国际研究及理论：2.1.1主要国际组织研究成果来自世界银行(WORLD BANK)世界卫生组织(WORLD HEALTH ORGANIZATION)2.1.1.1经济合作组织的卫生政策研究主要集中于介绍该组织成员国的医疗保障体系等；世界银行相关研究有：1993年世界发展报告投资于健康(Investing in Health，1993)和2000/2001年世界发展报告(与贫困作斗争2.1.1.2世界卫生组织历年发表的世界卫生报告也有很高的参考价值 2.1.2健康经济学思想：将健康作为人力资本构成部分提出的是Mushkni。在1962年提交的健康作为一种投资一文中，Mushkni将“教育与健康”并列为人力资本框架下的孪生概念(同上)。沿着Dneiosn的思路，他计算出美国1900一1960年期间由于人口死亡率的下降带来的经济收益约为8200亿美元，从而归纳出由于疾病而对人力资本和劳动生产率造成损失的“3D”框架(Death Disbaliiyt，Debiliyt)。健康经济学真正建立的标志是Arrow在1963年发表的经典论文不确定性与卫生保健的福利经济学。Alrow在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场与完全竞争市场的偏离，尤其是疾病发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。2.2 国内制度研究文献：2.2.1关于医疗制度和国家发展的相关论述:胡鞍钢、胡琳琳 从SARS 危机看我国健康与发展岑丞. 健康经济学与我国医疗保障制度改革D浙江大学, 2002 . 王颖. 中国城镇医疗保障制度研究D西南财经大学, 2007 . 肖寓桐. 我国城镇医疗保障制度改革研究D新疆财经大学, 2007 . 仇雨临. 中国医疗保障体系的现状与完善J北京市计划劳动管理干部学院学报, 2004,(03) .孙俊峰. 我国现代医疗保障制度的探索与构建D. 中国优秀博硕士学位论文全文数据库 (硕士), 2006,(12) .高和荣论中国医疗保障制度的缺陷及其治理 中共福建省委党校学报 , Journal of Fujian Provincial Committee Party School of CPC, 编辑部邮箱 2007年 10期 潘常刚. 中国医疗保障制度改革的困境与出路J. 地方财政研究, 2009, (06) .2.2.2 相关数据和统计来源：国家统计局3、医疗保障制度现状研究：3.1当今世界运行的主要医疗保障制度比较分析（国家间对比）： 中国：2000200120022003200420052006200720082009卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP4.64.64.84.84.74.74.64.24.34.6各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比38.335.635.836.238.038.840.745.347.350.1各级政府卫生支出占各级政府支出的百分比10.99.39.49.710.19.99.910.310.310.3社会保障基金占各级政府卫生支出的百分比57.255.154.853.455.254.157.366.366.366.3卫生总费用/按汇率计算的人均水平44485461708193112146169各级政府卫生支出/按兑换率计算的人均水平17171922273138516985美国：A. 选择的卫生支出比例指标2000200120022003200420052006200720082009卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP13.414.114.814.614.714.714.814.915.216.2各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比43.244.244.145.045.445.546.446.847.848.6各级政府卫生支出占各级政府支出的百分比17.117.818.218.118.518.519.119.018.718.7社会保障基金占各级政府卫生支出的百分比33.532.330.328.828.328.928.728.527.828.3卫生总费用/按汇率计算的人均水平4,7035,0525,4535,5885,9116,2596,6126,9287,1647,410各级政府卫生支出/按兑换率计算的人均水平2,0322,2312,4052,5132,6812,8503,0693,2403,4263,602德国：A. 选择的卫生支出比例指标2000200120022003200420052006200720082009卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP10.310.410.610.810.610.710.510.410.511.3各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比79.879.379.376.174.474.374.474.574.675.7各级政府卫生支出占各级政府支出的百分比18.217.417.517.016.717.017.317.818.018.0社会保障基金占各级政府卫生支出的百分比87.387.287.390.290.090.390.590.790.890.8卫生总费用/按汇率计算的人均水平2,3662,3902,6063,1803,4993,6353,7244,2214,7204,629各级政府卫生支出/按兑换率计算的人均水平1,8881,8972,0662,4212,6022,7032,7703,1453,5233,502法国：A. 选择的卫生支出比例指标2000200120022003200420052006200720082009卫生总费用占国内生产总值的百分比（THE）%GDP10.110.210.510.911.011.111.111.011.211.7各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比79.479.479.777.276.976.976.476.375.976.6各级政府卫生支出占各级政府支出的百分比15.515.715.915.815.916.016.116.116.016.0社会保障基金占各级政府卫生支出的百分比94.394.394.093.693.593.793.493.293.193.1卫生总费用/按汇率计算的人均水平2,1842,2202,4853,1333,5933,8023,9334,4744,9664,798各级政府卫生支出/按兑换率计算的人均水平1,7341,7621,9792,4182,7642,9233,0043,4153,7683,674 通过对比可以看出，中国的卫生总费用占国内GDP的比值明显低于发达国家，并且自2000年以来增长并不明显。于此同时，各级政府卫生支出占卫生总费用的百分比也明显低于欧洲国家，如法国、德国。 在人均水平方面，中国卫生总费用/按汇率计算的人均水平虽然自2000年以来增长了三倍多，但是发达国家仍然是中国的三十多倍。 无论是从政府支出看，还是从人均支出看，中国的医疗保障费用和发达国家相较仍然有很大距离，可以看出，中国的医疗保障制度仍有很大的发展空间。3.2中国医疗保障制度（中国医疗保障制度的历史回顾）医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。（1） 城镇基本医疗保障制度的改革历程：城镇基本医保制度发展历程时期简要内容公费、劳保医疗制度1951年至1998年机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度城镇职工医疗保险制度的改革探索以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善的阶段1978年至1992年1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。1985年至1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。城镇职工基本医疗保险制度的改革试点1992年至1998年1992年，深圳市率先开展了职工医疗保险改革，拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。城镇职工基本医疗保险制度的确立1998年底在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。城镇多层次医疗保障体系的探索城镇居民医疗保险制度试点2007年至2009年城镇非就业人群医疗保障制度在79个城市同时开展试点，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。全民医保制度的确立2009年初覆盖全民基本医疗，从单一筹资向多元筹资延伸，从单一保障向多种保障延伸。（2）农村合作医疗发展改革进程：1、20世纪40年代的萌芽阶段。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。2、50年代的初创阶段。新中国成立以后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。3、60至70年代的发展与鼎盛阶段。“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的中华人民共和国宪法。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布农村合作医疗章程（试行草案），要求各地结合本地区实际情况参照执行。4、80年代的解体阶段。20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。5、90年代的恢复和发展阶段。从1990年开始，中国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此，中国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。1993年，中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出加快农村合作医疗保健制度改革与建设的研究报告。1994年，为了提供合作医疗立法的理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。1997年1月，中共中央、国务院颁发了关于卫生改革与发展的决定，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部关于发展和完善农村合作医疗的若干意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。4、中国医疗保障制度中存在的问题研究：（论文中国医疗公平问题研究_中国医疗现状综述的研究比较有参考价值，）4.1地区差别首先,按照国务院开发办公室的标准划分为东、中、西三大地带。东部地区是经济最发达的地区，主要包括：北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、广西、海南12个省市，传统东部地区12个省、市2005年人均GDP除辽宁、广西以及海南以外，其他9个省、市均进入人均GDP的前10名。中部地区主要包括：山西、内蒙古、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南9个省，除安徽以外，人均GDP分别列于全国的第10位至第24位，说明其经济水平在我国31个省、市中，确实处于中游。西部地区主要包括：重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、西藏、新疆10个省、市，除了重庆、新疆和青海以外，其余的省、市包揽了人均GDP的最后几位，属于较为落后的水平。首先分析了2007年东中西部医疗卫生财政投入状况项目地区财政医疗投入支出/万元地区财政医疗投入比例/%人均财政医疗支出/元财政医疗支出占GDP比例/%全国39114944100296-东部地区2924525974.765171.73中部地区543388113.891230.76西部地区443580411.351521.23可以看出，不同地区的医疗卫生投入存在着很大的差别。经济较为发达的东部地区投入了比较大的财力在医疗卫生上，人均财政支出高达517元，远远高于全国平均水平；而中部地区虽然经济发展不是最落后，但是却未在医疗卫生上投入太多，财政医疗支出只占GDP的0.76%，远远低于东部地区的1.73%。除了地区间的医疗卫生差异外，地区内部的差异也是比较大的，下面是2009年各地医疗卫生情况2009年各地医疗卫生支出2009年各地医疗卫生设施可以看出东部地区内部也存在着很大差距，如北京与河北，前者无论是在人均医疗卫生支出还是千人医疗机构人员都远远高于后者。而在人均医疗卫生支出上，西部地区的云南省甚至超过了河北。为了具体了解医疗卫生的不平等性，我们可以通过各地财政医疗支出的泰尔指数1来体现。各地区财政卫生支出的泰尔指数对比三大地区的泰尔指数，可以看出中部地区的泰尔指数最低，说明中部地区各省、市间财政支出较为公平，符合各地人口所需；而东部地区泰尔指数最高，表明相对于中、西部来说，东部各省、市间财政卫生支出不公平性较为明显、这从一个侧面反映出东部地区各省市间经济发展差异较大。缩小财政卫生支出的地区差异是一个长期发展的趋势，但不管国家采取什么样的政策，由于各地经济发展水平不可能没有差距，因而财政卫生支出的差异仍然会存在，不可能追求绝对平衡的发展。但是这种差异长时期的存在或扩大必然会影响国家各地区的和谐发展，因此，我们认为，缩小我国财政卫生支出的地区差异，实现医疗卫生统筹话，一方面应加大我国财政卫生支出，调整财政卫生支出结构，缩小公共卫生支出的差距；另一方面，我国以后的财政卫生支出政策应着力于缩小东部地区内部省际之间的差距，同时国家财政应加大对中部地区各省市的财政卫生支出，扭转经济越发达地区拥有的财政卫生资源越高越不公平局面。面对西部地区，国家财政已经重视对其医疗卫生的支持，所以缩小西部地区财政卫生支出差异，使之趋于公平，目前首要任务是加快西部各省、市、自治区经济发展，缩小西部各省、市、自治区经济发展差异。4.2城乡差别上世纪80年代，财政实行“分灶吃饭”，由于国家财政收入主要来自城市经济，所以财政支出尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民，从而导致财政对于农村医疗卫生的支持力度进一步削弱。近年来国家逐步加大了对于农村医疗卫生的保障力度，但是城乡之间的医疗卫生保障仍然存在较大的差距。一是在医疗卫生费用方面来看，城乡之间的差距不是在逐步缩小，反而有增大的趋势。首先来看总的卫生费用，2001年城市医疗费用是农村医疗费用的1.25倍，2002年是 1.47倍，2006年是2.69，2007年是3.44，2008年是3.43；如果从人均费用来看的话，结论也是明显的：2001年农村人均卫生费用是城市的29.1%，2002年为26.3%，2007年为23.6%，2008年为24.4%。（见图一） 图一二是从医疗保障的种类及比例来看（图二），城镇医疗保障种类对于农村来说较多，例如城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、公费医疗等 。而农村几乎所有的医疗保障来源于农村合作医疗，可以说看一个农村医疗卫生保障制度的完善与否只要看它的合作医疗水平即可。城镇有着更多的医疗保障种类也就意味着城镇有着更高水平的医疗保障，城乡之间依然有着较大的差距。但是从另一个方面我们也可以看到：2008年城镇居民中28.1%没有社会医疗保险，在农村这一比例仅为7.5%，国家已经逐步加大对农村医疗保障的投入，在促进整个社会医疗保障水平提高的同时着重加强对农村医疗卫生制度的改革与推进。4.3阶层差别医疗卫生机构伴随着我国市场经济的发展逐步走向市场，卫生保健一步步商品化，随之而来的便是医疗费用快速攀升，涨幅远远超过城乡居民收入涨幅。市场化的医疗无疑会对低收入阶层产生排斥作用，更加倾向于高收入阶层。医学高技术和新药品的滥用直接导致了医药服务费的过快上涨，从而带来了新的“看病难，看病贵”的社会问题。 新的问题也导致了各社会阶层拥有医疗保险的比例有很大差别：一是两性之间拥有医疗保险的比例有着明显的差异；二是年龄越大的人群中医疗保险比例越大，这也与老年人的患病率较高以及国家对于老年人医疗保险的重视有关；三是受教育程度越高的人群中医疗保险比例越高；四是正规部门工作者的参保比例高于非正规部门，尤其是失业者、个体营业者、临时工等医疗保险覆盖率较低。显然当前我国阶层差别最明显的还是第四种，雇主不会愿意为临时工付保费，而个体营业者中流动者占据了一大部分，所以也就不愿意支付不能随个人转移的医疗保险个人账户和社会统筹账户 ，因此努力增大个体营业者、临时工等的医疗保险覆盖率是提高我国医疗卫生保障水平重要的一部分。5、中国医疗的未来发展方向和我们的建议：从我国目前医疗卫生保障水平来看，中国的医疗卫生改革还有相当长的一段路要走。尤其是当前我国仍旧存在着较大的城乡差别、地区差别以及阶层差别，我们的首要目标就应该是要建立以基本医疗为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助扶持的多层次的医疗卫生覆盖体系，从而满足不同地区、不同阶层的人群的需要。切实缩小城乡之间、地区之间的差距并不是说要努力建立完全一样的医疗卫生保障制度，要像将马克思主义与中国实际相结合一样，努力建立与该地区相适应的医疗保障体系，切实做到保障民生。 在城市与农村建立完善的医疗卫生保障制度首先要考虑的就应该是根据各自自身的能力和需求制定自身相适应的医疗卫生覆盖体系，农村的医疗卫生保障主要是面向低收入及弱势群体，其医疗卫生医疗体系需要更多的依赖于国家的财政收入，剩余的一少部分费用再由农村居民自己支付，因此要坚定不移的走以农村合作医疗为中心并辅以其他医疗保障制度的道路，进一步完善农村合作医疗制度，扩大农村合作医疗的覆盖比例，提高合作医疗的保障力度；在城市，医疗卫生条件以及经济条件相对于农村居民来说较为优越，也就决定了在城市医疗保障制度发展中有着较大的选择，可以建立多种保障制度以便更好的解决城市居民的医疗卫生保障问题，例如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、医疗救助等等。另外中国的中产阶层对高质量和多元化的医疗需求正在日益增加，他们有财力购买符合自身需求的医疗服务与治疗方案，这更增加了城市医疗保障中的多样性。对于不同地区、不同阶层的差别更是要按照自身的实际情况采取不同的制度。例如在相对富裕的地区政府便可以有更大的投入，建立更多的医疗保障种类；相反较为贫穷落后的地区在得到政府大力支持的同时也要积极探索，找到一条适合自身发展的医疗保障制度的发展之路。对于不同阶层人群：国家要采取相应的措施针对我国目前阶层之间的差别制定切实有效的政策，尤其是城镇居民中的低收入人群、老年和残疾人人群的医疗保障仍是一个亟待解决的难题，国家要加大对这些人群的卫生医疗加大投入，真真正正的使全民享受到医疗卫生保障带来的好处。 当前在许多地方由于制度的不完善导致医药费用不合理的增长，医药费的增长速度远远大于居民收入的速度，从而导致了新时期的“看病贵“的现象，针对这一情况，国家一定要抓紧规章制度的建设，将医药费用保持在一个相对稳定的水平。改革医院机构，采用新的医院管理制度，将健全定点医疗机构的准入和退出机制，医药费用控制、使用国家基本药物和适宜诊疗技术开展、医疗服务质量以及政策制度执行情况等要素纳入定点医疗机构考核范围，从而保证一个具有较高水平的医疗卫生机构。针对我国当前从事医疗卫生服务的人员以及医疗机构的分布情况，国家要加大农村赤脚医生的培训以及加快农村医疗卫生机构的建设，彻底解决农村居民看病难的情况，从而实现我国整体范围上实现医疗改革的宏伟目标。另外加大对医务人员的培训，增加对药物研发的投入，改善当前我国医疗水平不高，许多病无法治疗，许多药物依赖进口的现状，争取使我国的医疗卫生水平更上一层楼！ 5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 10122936486142541417088100343356169 10186220440263571817088100343354928 101760654089788804