血气分析判定与处理说课材料.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析判定与处理,反映血氧合状态的指标,1、PaO,2,2、SaO,2,3、,肺泡-动脉血氧分压差,（P,(A-a),O,2,）,4、呼吸指数(RI),5、氧合指数（PaO,2,/FiO,2,):,反映机体酸碱状态的主要指标,酸碱度（pH）：,7.35-7.45,pH 7.45 碱中毒,标准碳酸氢根,(HCO,3,-,std，SB),在37,O,C，PCO,2,40mmHg，氧饱和度100%测得血浆中的HCO,3,。正常值：21-27mmol/L。,实际碳酸氢根,(HCO,3,-,act，AB),实际条件下测定的血浆中的HCO,3,-,含量。,ABSB:CO,2,潴留。AB3：代谢性碱中毒,BE,45mmHg，呼吸性酸中毒。,PCO,2,35mmHg，呼吸性碱中毒。,反映血氧合状态的指标,血氧分压（PO,2,）：80-100mmHg,动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压。与年龄有关，年龄，,PO,2,逐渐。只表示当时病人血液的氧合情况，并不代表肺的摄氧功能。,反映血氧合状态的指标,血氧饱和度（SaO,2,）：,93%99%,动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO,2,和Hb氧解离曲线直接相关。,反映血氧合状态的指标,肺泡-动脉氧分压差（P,(A-a),O,2,，A-aDo,2,),肺泡内O,2,与动脉内O,2,氧分压的梯度。,P,(A-a),O,2,=14.66+0.14年龄,产生原因：,解剖分流,通气/血流（V/Q）分布不均,随年龄增大而增大,弥散功能障碍,P,(A-a),O,2,对低氧血症原因的鉴别,通气功能不良所致低氧血症，P,(A-a),O,2,多在正常范围。,弥散功能障碍使P,(A-a),O,2,，提高吸氧浓度可使其恢复正常或下降。,V/Q分布不均使P,(A-a),O,2,，吸纯氧后可恢复正常范围。,吸纯氧后P,(A-a),O,2,无改善代表解剖分流。,P,(A-a),O,2,对低氧血症原因的鉴别,不吸氧低氧血症患者(PCO,2,110mmHg，提示通气功能障碍。,PCO,2,+PaO,2,30mmHg，提示换气功能障碍。,青年人：PCO,2,+PaO,2,120mmHg，提示通气功能障碍。,PCO,2,+PaO,2,20mmHg，提示换气功能障碍。,反映血氧合状态的指标,呼吸指数(RI):0.37提示换气功能障碍。,吸空气较为可靠，若吸氧时其浓度必须精确。,RI吸氧后改善：换气障碍为V/Q失调或弥散功能不良。,RI吸氧后改善：肺内分流为解剖分流所致。,反映血氧合状态的指标,氧合指数（P,a,O,2,/FiO,2,):正常值430-560,P,a,O,2,/FiO,2,300，急性肺损伤,P,a,O,2,/FiO,2,16mEq/L可诊断为代酸,。,分为：高AG代谢性酸中毒,AG正常代谢性酸中毒,高AG代谢性酸中毒,常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和乳酸中毒等。,注意：应用大量钠盐或含钠的抗生素；脱水；低Mg,2+,血症引起低Ca,2+,、低 K,+,，继发引起Cl,-,相应减低，导致AG增高。,AG正常代谢性酸中毒,因腹泻、肠瘘等，有大量的NaHCO,-,3,丢失,应用含有Cl,-,的药物，如CaCl,2、,NH,4,CL、盐酸精氨酸等。,高氯性代酸阴阳离子平衡示意图,Na+140,Cl-,103,HCO-3,25,AG12,Na+,Cl-,HCO-3,AG,正常,高氯性代酸,AG降低原因,除Na,+,以外非测定的阳离子增加（Ca,2+,、,Mg,2+,、带正电荷的多粘菌素B等）。,除Cl,-,、HCO,-,3,以外的阴离子减少，如低蛋白血症。,水潴留,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱,代酸、代碱、呼酸、呼碱,二、混合性酸碱紊乱,呼酸代酸、呼酸代碱,呼碱代酸、呼碱代碱,三、三重酸碱紊乱,代酸代碱呼酸,代酸代碱呼碱,单纯性酸碱紊乱,血气分析诊断步骤,首先由PH值决定是酸中毒、还是碱中毒。,确定,HCO,-,3,和PaCO,2,哪个不正常。,若HCO,-,3,和PaCO,2,均不正常，决定原发、继发。,单纯性酸碱紊乱,pH,PCO,2,HCO,3,呼,酸,未代偿,代 偿,N,呼,碱,未代偿,代 偿,N,代,酸,未代偿,N,代 偿,N,代,碱,未代偿,N,代 偿,N,常用酸碱失衡预计代偿公式,临床代偿指标,极限,代酸,PCO,2,=1.5HCO,-,3,+82,1.33Kpa,代碱,PCO,2,=40+0.9 HCO,-,3,5,7.33,Kpa,急呼酸,HCO,-,3,=24+0.07PCO2 1.5,30 mmol/L,慢呼酸,HCO-3=24+0.35PCO2 5.58,42 mmol/L,急呼碱,HCO-3=24+0.2PCO2 2.5,18 mmol/L,慢呼碱,HCO-3=24+0.5 PCO2 2.5,12-15mmol/L,例1,慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO,2,：58mmHg，HCO,3,-,：32mmol/L.,例1分析,原发慢性呼吸系统疾病，pH：7.32,PCO,2,：58mmHg，属呼酸。,代偿预期值计算,HCO,-,3,=24+0.35（58-40）5.58mmol/L,=24.72-35.88,HCO,3,-,:32mmol/L，代偿范围内。,pH：7.32，失代偿。,失代偿性呼酸。,例2,慢性腹泻患者，pH：7.49,PCO,2,：47mmHg，HCO,3,-,：37mmol/L。,例2分析,原发慢性腹泻，pH：7.49,HCO,3,-,：37mmol/L，属代碱。,代偿预期值计算,PCO2=40+0.9 （37-24）5,=46.7-56.7,PCO,2,：47mmHg，代偿范围内。,pH：7.49，失代偿。,失代偿性代碱。,二重酸碱失衡,类型,pH,PCO,2,HCO,3,呼酸+代碱,N,呼酸+代酸,呼碱+代碱,呼碱+代酸,N,AG在二重酸碱失衡中的作用,混合性酸中毒：,高AG代酸,高Cl,-,代酸,代酸合并代碱：,高AG代酸+代碱,正常AG代酸+代碱,AG在二重酸碱失衡中的作用,混合性酸中毒：,高AG代酸,：,HCO,3,-,=AG,高Cl-代酸,：,Cl,-,=,HCO,3,-,如一旦出现AG有所增高，,HCO,3,-,Cl,-,，应考虑混合性代酸。,AG在二重酸碱失衡中的作用,代酸合并代碱：,高AG代酸+代碱,：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO,3,-,减少，反映未测定的阴离子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO,3,-,，如此种关系被破坏，提示合并代碱。,正常AG代酸+代碱,：此型判断较困难，需结合病史、血气和电解质等进行综合分析。,例3,某患者pH：7.4,PCO,2,：40mmHg，HCO,3,-,：24mmol/L，Na,+,:140,mmol/L、,K,+,:3.8,mmol/L,、Cl,-,:90,mmol/L,。,例3分析,血气正常，,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO,-,3,)=140-90-24=26,AG=26-16=10,mmol/L.,HCO,3,-,=AG,HCO,3,-,=24-10=14,mmol/L,HCO,3,-,实测值24,mmol/L,14,mmol/L,结论：,高AG代酸合并代碱。,例4,慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO,2,：67mmHg，HCO,3,-,：42mmol/L，Na,+,：140mmol/L，Cl,-,：90mmol/L。,例4分析,原发慢性呼吸系统疾病，PCO,2,：67mmHg，属呼酸。,代偿预期值计算,HCO,-,3,=24+0.35（67-40）5.58mmol/L,=27.87-39.03,HCO,3,-,:42mmol/L39.03mmol/L。,呼酸合并代碱。,测AG：,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO,-,3,)=140-（42+90）=8,mmol/L，在正常范围内。,结论,：呼酸合并代碱。,例5,哮喘急性发作，喘8小时，神志恍惚。pH：7.30，PaO,2,：55mmHg，PCO,2,：28mmHg，HCO,3,-,：16mmol/L，Na,+,：140mmol/L，Cl,-,：106mmol/L。,例5分析,哮喘急性发作,，PCO,2,：28mmHg，属呼碱。,代偿预期值计算,HCO,-,3,=,24+0.2PCO2 2.5=24+0.2（40-28）2.5,=19.1-24.1,HCO,3,-,:16mmol/L16mmol/L，存在高AG代酸。,结论,：呼碱合并高AG代酸。,三重酸碱失衡（TABD),随着AG和潜在HCO,3,-,的概念在酸碱平衡中的应用，在代酸合并代碱的基础上，加上呼吸性酸碱失衡称为三重酸碱失衡。,同步测血气、电解质，并计算出AG。,潜在HCO,3,-,：排除并存的高AG代酸时对HCO,3,-,的掩盖作用以后的HCO,3,-,。,潜在HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+,AG,呼酸型：呼酸+代酸+代碱,呼碱性：呼碱+代酸+代碱,三重酸碱失衡（TABD),TABD代酸可为高AG代酸和高Cl,-,性代酸.,高AG代酸与呼酸、呼碱并存时，其增高的AG值不变。,高Cl,-,性代酸与其他单纯性酸碱平衡并存时，其Cl,-,值可变。,AG与HCO,3,-,呈等量单向变化，而Cl,-,与HCO,3,-,呈等量多向变化关系。,呼酸+代酸+代碱诊断条件,PCO,2,40mmHg,AG16mmol/L,实测HCO,3,-,+,AG正常,HCO,3,-,+0.35,PCO,2,5.58mmol/L,特点：PCO,2,、AG、,HCO,3,-,均增高，但,HCO,3,-,的变化与AG的增高不成对等比例，且HCO,3,-,的增加超过了呼酸的最大代偿范围。,呼碱+代酸+代碱诊断条件,PCO,2,16mmol/L,实测HCO,3,-,+,AG正常,HCO,3,-,+0.49,PCO,2,1.72mmol/L,特点：PCO,2,和,HCO,3,-,均降低，而AG增高明显，但,HCO,3,-,的下降与,PCO,2,下降,不成对等比例，既HCO,3,-,下降,的程度达不到,PCO,2,下降的,最大代偿范围。,三重酸碱失衡常见原因,多种因素作用、多脏器损害的危重病人。,呼酸型TABD多见于型呼衰、COPD合并肺心病时使用利尿剂治疗等情况。,呼碱型TABD多见于糖尿病酮症酸中毒伴严重呕吐或HCO,3,-,使用过多，伴发热；肝病；中毒性休克；严重创伤合并ARDS患者。,例5,COPD患者，pH：7.54，PCO,2,：65mmHg，HCO,3,-,：36mmol/L，Na,+,：140mmol/L，Cl,-,：84mmol/L。,例5分析,原发慢性呼吸系统疾病，PCO,2,：65mmHg，属呼酸。,代偿预期值计算,HCO,-,3,=24+0.35（67-40）5.58mmol/L,=27.17-38.33,HCO,3,-,:36mmol/L在预计范围内。,测AG：,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO,-,3,)=140-（36+84）=20,mmol/L16mmol/L，高AG代酸。,潜在HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+,AG=36+(20-16)=4038.33,提示代碱。,结论,：呼酸+高AG代酸+代碱。,混合性酸碱失衡的诊断步骤,测pH、PCO,2,、,PaO,2,和HCO,3,-,个基本参数，测K,+,、Na,+,、Cl,-,，结合临床确定原发失衡。,根据原发失衡选用合适的预计公式。,计算代偿值在公式允许范围内，判定为单纯酸碱失衡，否则为混合酸碱失衡。,当考虑有无TABD存在时，尚应使用公式测定AG的增高，并排除假性AG的升高。,考虑TABD代碱存在与否，应计算潜在HCO,3,-,，若潜在HCO,3,-,实测HCO,3,-,，判定代碱存在。,酸碱平衡紊乱常见原因,呼酸,(一)通气动力不足,1.代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂 3.脑疾患 4.神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征,(二)通气阻力太大,1.气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性眠呼吸暂停综合征,(三)其它,1.呼吸机通气不足 2.原发性肺泡通气不足综合征,酸碱平衡紊乱常见原因,呼碱,(,一)非呼吸中枢病变,1.代谢性酸中毒 2.发热 3.肺疾患 4.低氧血症,5.肝昏迷 6.急性哮喘,(二)呼吸中枢受刺激,1.中枢神经系统疾患 2.药物：黄嘌呤、水杨酸盐,3.癔病,(三)其它,机械通气过度,酸碱平衡紊乱常见原因,代酸,1.摄入酸过多,：NH,4,Cl、,水杨酸盐,2.产生酸过多,：,脂肪,酮体,碳水化合物,乳酸,3.排出HCO3,过多：,肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂、腹泻,4.排出酸减少,：,肾衰,酸碱平衡紊乱常见原因,代碱,1.摄入过多,：NaHCO,3,、,乳酸钠、枸橼酸钠,2.失酸过多,：,呕吐,3.低氯,：,利尿剂,4.低钾,：,禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤。,呼酸治疗,改善通气，降低PaCO,2,控制感染、支气管扩张剂、祛痰药。,应用呼吸兴奋剂。,气管插管或切开。,机械通气。,慎用镇静剂。,纠正电解质紊乱。,原则上不补碱，短期内不能改善通气并合并代酸者，可适当补碱。,呼碱治疗,消除紧张及精神烦躁。,肌注镇静剂。,面罩罩住口鼻。,手足搐搦者，静推10%葡萄糖酸钙10ml。,代酸治疗,纠正原发病。,轻度酸中毒，口服NaHCO,3,1-2g tid。,较重或严重者，静脉用碱性药。,药量（mmol）=(24-HCO,3,-,)体重0.6,=-BE体重0.6,NaHCO,3,:1g含HCO,3,-,12 mmol,乳酸钠:1g含C,3,H,5,O,3,-,9 mmol,THAM（三羧基氨基甲烷）:1g含碱量 8 mmol,例6,体重60kg，HCO,3,-,20 mmol，需补碱量：,(24-HCO,3,-,)体重0.6,=（24-20）600.6=144 mmol,需补NaHCO,3,:144/12=12g,乳酸钠:144/9=16g,THAM:144/8=18g,代碱治疗,针对病因（低,K,+,、,低,Na,+,、,低,Cl,-,）补充,NaCl、KCl、NH,4,Cl、精氨酸。,20g精氨酸可补充96 mmol的H,+,及,Cl,-,。,血K,+,2.5 mmol/L，每日补KCL6-8g，注意每日尿量。,严重低钠血症可按公式补钠，注意输液速度，避免心功能不全。,缺Na,+,量（mmol）=(140-实测血Na,+,)体重0.6,注意,二重或三重复杂性酸碱失衡，病理、生理变化很复杂，尤其三重酸碱失衡多发生在多脏器损害的基础上，甚至发生在疾病晚期，病死率很高。处理上应慎重，全面兼顾各方面情况，力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡，使矛盾简单化。故应密切结合临床，动态观察血气和电解质改变。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,