糖尿病患者健康管理服务规范.pptx

2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务规范服务规范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范糖尿病患者健康管理服务规范第1页一、流行现实状况及危害一、流行现实状况及危害二、服务对象和内容二、服务对象和内容三、服务流程和要求三、服务流程和要求四、组织与实施四、组织与实施五、督导与考评五、督导与考评内容提要内容提要糖尿病患者健康管理服务规范第2页一、一、流行现实状况及危害流行现实状况及危害糖尿病患者健康管理服务规范第3页按国际糖尿病联盟按国际糖尿病联盟按国际糖尿病联盟按国际糖尿病联盟IDFIDFIDFIDF估算：估算：估算：估算：我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者125125125125万人万人万人万人天天有新发糖尿病患者天天有新发糖尿病患者天天有新发糖尿病患者天天有新发糖尿病患者3400340034003400人人人人每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者143143143143人人人人糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现实状况（一）糖尿病流行现实状况糖尿病患者健康管理服务规范第4页糖尿病海啸，肆虐全球糖尿病海啸，肆虐全球中国所在亚太地域将是糖尿病增加最大地域 年，年糖尿病患者人数（百万）及增加百分比（）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec IDF预计，年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将到达3.33亿糖尿病患者健康管理服务规范第5页调查年份调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al.N Engl J Med:362:1090-1101 中国中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.;24(2)中国中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升糖尿病患者健康管理服务规范第6页中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年纪增加而增高随年纪增加而增高不一样年纪阶段患病率不一样年纪阶段患病率Wenying Yang et al.N Engl J Med:362:1090-11017糖尿病患者健康管理服务规范第7页糖尿病控制现实糖尿病控制现实状况状况高患病率低知晓率低治疗率低控制率8糖尿病患者健康管理服务规范第8页年全省慢性病及其危险原因监测结果显示，本省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。年江苏省年江苏省3535岁及以岁及以上人群糖尿病流行情况（上人群糖尿病流行情况（%）9糖尿病患者健康管理服务规范第9页糖尿病患者健康管理服务规范第10页二、服务对象和内容二、服务对象和内容糖尿病患者健康管理服务规范第11页服务内容服务内容：（一）筛查（二）随访评定（三）分类干预（四）健康体检服务对象服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。糖尿病患者健康管理服务规范第12页（一）筛查小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。（二）随访评定小区卫生服务站或村卫生室对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。糖尿病患者健康管理服务规范第13页（1）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。糖尿病患者健康管理服务规范第14页（三）分类干预小区卫生服务站或村卫生室对确诊2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。糖尿病患者健康管理服务规范第15页（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院（小区卫生服务站或村卫生室-小区卫生服务中心或乡镇卫生院-县及县以上医院），小区卫生服务站或村卫生室责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。糖尿病患者健康管理服务规范第16页（四）健康体检小区卫生服务站或村卫生室应对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。糖尿病患者健康管理服务规范第17页糖尿病患者健康管理服务规范第18页糖尿病患者健康管理服务规范第19页三、服务流程和要求三、服务流程和要求糖尿病患者健康管理服务规范第20页服务流程服务流程糖尿病患者健康管理服务规范第21页（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联络。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）小区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者。服务要求服务要求糖尿病患者健康管理服务规范第22页（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。服务要求服务要求糖尿病患者健康管理服务规范第23页四、组织与实施四、组织与实施糖尿病患者健康管理服务规范第24页（一）明确职责，分级管理（一）明确职责，分级管理1、卫生行政部门各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务工作组织领导和管理，制订相关工作计划并组织实施，落实基本公共卫生服务项目经费，协调处理工作中问题，组织开展督导、考评和评价工作，确保工作顺利开展。糖尿病患者健康管理服务规范第25页2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务技术指导工作，包含：制订相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定时汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及帮助卫生行政部门进行考评评定，按时完成评定汇报。糖尿病患者健康管理服务规范第26页 3、县及县以上医疗机构负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和方案要求糖尿病防控工作。开展糖尿病相关健康咨询、健康教育和知识宣传；负担对辖区基层医疗卫生机构技术指导和培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。糖尿病患者健康管理服务规范第27页 4、基层卫生服务机构小区卫生服务中心、乡镇卫生院详细负责项目在辖区组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织小区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、小区卫生服务站或村卫生室上下互助双向转诊机制。小区卫生服务站或村卫生室在小区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病随访和管理，对管理效果不佳患者及时向上级转诊。糖尿病患者健康管理服务规范第28页 （二二）加强培训，提升防治队伍能力加强培训，提升防治队伍能力省卫生厅组织省级教授组和项目管理人员对各市、县（市、区）教授组、项目管理人员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生活方式干预技能、健康管理方法、督导评定方法和效果评定等。糖尿病患者健康管理服务规范第29页各市、县（市、区）卫生局组织教授组和项目管理人员对各乡镇、小区卫生服务机构医生、小区卫生服务站或村卫生室医生开展培训，培训内容为糖尿病防治基本知识、健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内容及效果评定等。糖尿病患者健康管理服务规范第30页（三三）开开展展慢慢性性病病管管理理信信息息化化建建设设，加加强强糖糖尿尿病管理资料上报工作。病管理资料上报工作。各市县（区）卫生局开展包含糖尿病管理慢性病管理信息化建设，开展健康软件管理，小区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）应配置电脑进行糖尿病管理信息录入、维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管理相关资料。糖尿病患者健康管理服务规范第31页五、督导与考评五、督导与考评糖尿病患者健康管理服务规范第32页1 1、督导与考评组织、督导与考评组织各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务项目中糖尿病患者健康管理工作纳入重点卫生工作目标考评内容，纳入市、县（市、区）基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考评工作动员、布置、组织和实施。糖尿病患者健康管理服务规范第33页卫生厅组织相关教授进行省级督导与考评培训，统一方法与标准，整年督导各省辖市不少于次，每个省辖市最少抽查个县（市、区）。市、县（市、区）卫生行政部门组织教授组做好辖区各乡镇或小区服务中心技术指导、督导与考评工作，整年督导不少于4次，覆盖辖区各乡镇卫生院、小区卫生服务中心。详细考评结果和经费安排挂钩。糖尿病患者健康管理服务规范第34页 2 2、督导与考评内容、督导与考评内容基本公共卫生服务糖尿病管理项目标实施计划、组织管理、人员培训、督导考评评定、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村卫生室）、小区卫生服务中心（站），查对糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料，包含建档、随访、体检、健康教育资料等。糖尿病患者健康管理服务规范第35页 3 3、主要评价指标、主要评价指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数100。糖尿病患者健康管理服务规范第36页