凝血机制.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血与凝血机制,出,血与凝血的概念及相关概念,出血,:,血液,自血管或心脏外流称为,出血,外出,的血液进入组织间隙或体腔内,称,内出血,流出体表外,称外出血,。,生理,性,止血,:,在正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血。,出血与凝血的概念及相关概念,出血时间:,临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后测定出血延续的时间，这段时间成为出血时间，正常为13分钟。出血时间的长短可以反映生理性止血功能的状态。生理性止血功能降低时，可有出血倾向；而生理性止血功能过度激活，则可导致血栓形成,。,个,凝血,，,即：,血液凝固,，是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程，是生理性止血的重要环节。血液凝固的实质就是,血浆,中的可溶性,纤维蛋白原,变成不可溶的纤维蛋白的过程,出血与凝血的概念及相关概念,出血与凝血的概念及相关概念,溶血（Hemolysis）：,红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血。可由多种理化因素和毒素引起。在体外，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然低温冷冻（-2025）或突然化冻、过酸或过碱，以及酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等均可引起溶血。,一、生理性止血的基本过程,1,、血管收缩,2,、血小板血栓形成,3,、血液凝固,血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血 酶最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。因此，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤,。,出血与凝血机制,出血与凝血机制,生理性止血过程示意图,5HT：5羟色胺，TXA,2,:血栓烷A,2,二,:,凝血过程,凝血酶原酶复合物可通过内源性凝血途径和外源性凝血途径生成,。,出血与凝血机制,1内源性凝血途径,内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，,1内源性凝血途径,因子即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为a。在不依赖,钙离子,的条件下，因子a将因子激活。在钙离子的存在下，活化的a又激活了因子。单独的a激活因子X的效力相当低，它要与a结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。,2、外源性凝血途径,外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子,被激活的过程。临床上以,凝血酶原,时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子,一起形成,1,：,1,复合物。一般认为，单独的因子,或组织因子均无促凝活性。,2、外源性凝血途径,但,因子,与组织因子结合会很快被活化的因子,激活为,a,，从而形成,a,组织因子复合物，后者比,a,单独激活因子,增强,16000,倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物,(TFPI),调节。,TFPI,是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子,a,或因子,a-,组织因子,-,因子,a,结合形成复合物来抑制因子,a,或因子,a-,组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。,血液的组成和临床意义,血液：,由血浆和血细胞组成,血浆基本成分：,晶体物质溶液，包括水和溶解于其中的多种电解质、小分子有机化合物和一些气体。另一部分是由血浆蛋白组成。血浆蛋白是血浆中多种蛋白的总称。,血液的组成和临床意义,血浆蛋白主要功能,：,形成血浆胶体渗透压，保持部分水于血管内。与甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等结合，使血浆中的这些激素不会很快地经肾脏排出，从而维持这些激素在血浆中相对较长的半衰期。作为载体运输脂质、离子、维生素、代谢废物以及一些异物（包括药物）等低分子物质。参与血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程。抵御病原微生物（如病毒、细菌、真菌）的入侵。营养功能等。,血细胞的分类、正常值及临床意义,血细胞可分为：,红细胞、白细胞、血小板三类。红细胞在血液中所占的容积百分比称为红细胞比容，正常成年男性红细胞比容为42%-49%，成年女性为37%-48%。,血细胞的分类、正常值及临床意义,红细胞的数量,正常值：,男性,（,4.05.5,）,1012/L,；女性（,3.55.0,）,1012/L,。红细胞内的蛋白质主要为血红蛋白。男性血红蛋白为,120160g/L,；女性血红蛋白为,110150g/L,；新生儿血红蛋白为,170200g/L,。若血液中红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常称为,贫血,。,血细胞的分类、正常值及临床意义,红细胞的临床意义,：,1,、增高：相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水的摄入量明显不足患者。绝对增高。见于严重的慢性心肺疾病患者。真性红细胞增多症。,2,、减少：见于各种贫血。,血细胞的分类、正常值及临床意义,白细胞的正常值：,成人：（4.010.0）109/L,新,生,儿:(15.020.0)109/L,6个月2岁(1112)109/L,。,白细胞的临床意义,1、增高：各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体炎等。全身感染。肺炎、败血症等。中毒。尿毒症、汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手术后；类细胞白血病、恶性肿瘤等。,血细胞的分类、正常值及临床意义,白细胞的临床意义,2、减少：病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；化疗或放疗后；某些血液病。再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、类细胞缺乏等；某些传染病。伤寒、疟疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢进等。,血细胞的分类、正常值及临床意义,血小板的正常值,血小板计数正常值为（100300）109/L,血小板的临床意义：1、增高：持续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性类细胞性白血病、真性红细胞增多症；一过性增多。急性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除术后。,血细胞的分类、正常值及临床意义,血小板的临床意义,2、降低：血小板生成减少。急性白血病、再障等；血小板破坏过多。ITP（特发性血小板减少性紫癜）、脾功能亢进、SLE（系统性红斑狼疮）等；血小板消耗过多。DIC、血栓性血小板减少性紫癜等。,血液系统疾病的护理,1,、贫血病人的护理,【临床表现】,一般表现 皮肤黏膜苍白、疲乏、困倦、软弱无力等，严重贫血可有低热。,神经系统表现 眩晕、萎靡、晕厥、失眠、耳鸣、记忆力减退和注意力不集中等。,1,、贫血病人的护理,呼吸系统 呼吸加快及不同程度的呼吸困难。,循环系统 心悸和心率加快，活动后加重。,消化系统 食欲减低、腹部胀满、舌炎等。,泌尿系统 夜尿增多，女病人可出现月经不调，男病人可出现性功能减退。,其他 不同原因所致贫血的临床变现尚有各自的特点。,1,、贫血病人的护理,【,护理要点,】,休息与活动,指导病人合理休息与活动，轻度贫血可适当活动，中度或重度贫血应卧床休息,病情观察,观察病人的面色、皮肤和粘膜，以及自觉症状，监测血象等。,1,、贫血病人的护理,饮食护理,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，缺铁性贫血增加含铁丰富食物，如动物肉类、肝脏与血、蛋黄、海带、木耳和铁强化食物等，不能与浓茶、咖啡、牛奶等减少铁吸收的食物或饮料同时服用。巨幼红细胞性贫血进食富含叶酸和维生素,B12,的食品，婴幼儿和妊娠妇女要补充叶酸。,1,、贫血病人的护理,用药护理,观察疗效和药物不良反应,1,、铁,剂,（,1,）、口服铁剂护理：口服铁剂最主要的不良反应时恶心、呕吐及胃部不适等胃肠道反应，应饭后或餐中服用，从小剂量开始；避免与牛奶、茶、咖啡、抗酸药和,H2,受体拮抗剂等同服。水剂的铁制剂使用吸管，避免牙齿及舌染黑；向病人解释服药后大便颜色改变，以消除病人顾虑。,1,、贫血病人的护理,（,2,）、防止铁中毒：严格按医嘱服药，注射铁剂时注意铁总量，防止长期服用铁剂或从食物中摄铁过多。,（,3,）、铁剂治疗有效者于用药后,1,周左右网织红细胞数开始上升，,10,天左右渐达高峰；,2,周左右血红蛋白开始升高，约,12,个月恢复至正常。为进一步补足体内储存铁，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁制剂,36,个月，或待血清铁蛋白,50g/L,停药。,1,、贫血病人的护理,2、肌注维生素B12偶有过敏反应，甚至休克，要善于观察并及时处理。老年人、有心血管疾患和进食量少者，需尊医嘱预防性补钾。,1,、贫血病人的护理,3,、丙酸睾酮为油剂，不易吸收，需采取深部缓慢、分层性肌内注射，并应注意注射部位的更换。长期应用雄激素类药物多对肝脏有损害，用要期间应定期检查肝功能。免疫抑制剂治疗过程中可出现超敏反应、出血加重和血清病、继发感染等不良反应，用药期间应注意病情观察,1,、贫血病人的护理,预防感染,预防呼吸道感染 保持室内空气清新，物品清洁，定期消毒室内。限制探视。严格执行无菌原则。对类细胞绝对值0.510,9,/L者，有条件者应实行保护性隔离。,1,、贫血病人的护理,预防口腔感染 加强口腔护理，进餐前后、睡前、晨起应漱口。,预防皮肤的感染 保持皮肤清洁，避免抓伤皮肤。肌内、静脉注射或各种损伤性穿刺时，局部要严格消毒。女病人尤其要注意会阴部的清洁。,预防肛周的感染 睡前、便后坐浴。保持大便通畅，避免肛裂。,2,、急性白血病病人的护理,【临床表现】,1、正常骨髓造血功能受抑制表现贫血、发热和出血。,2,、急性白血病病人的护理,2、白血病细胞增殖浸润的表现,淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛，眼球突出、复视或失明，浸润中枢神经系统有头痛、呕吐、颈强、抽搐或昏迷等。,2,、急性白血病病人的护理,【,护理要点,】,1,、静脉炎及组织坏死的防护,（,1,）、合理选择静脉。,（,2,）、避免药液外渗：（,3,）、化疗药外渗及时处理 （,4,）、静脉炎及时处理,2,、急性白血病病人的护理,2,、骨髓抑制的防护,多数,化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为,714,天，恢复时间为之后的,510,天。化疗期间遵医嘱定期检查血象，每次疗程结束后检查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理。,2,、急性白血病病人的护理,3、消化道反应的防护,恶心、呕吐、纳等消化道反应症状多出现在用药后13小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。,2,、急性白血病病人的护理,4、加强口腔护理 防止口腔溃疡 5、心脏毒性的防护 6、肝功能损害的防护 7、鞘内注射化疗药物的护理,2,、急性白血病病人的护理,8、脱发的防护,（1）化疗前心理护理,（2）化疗期间预防或减轻脱发,（,3,）,出现脱发后的心理护理,慢性类细胞白血病病人的护理,3,、慢性类细胞白血病病人的护理,【临床表现和病程演变】,慢性期 乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等。脾大为最突出的体征。可有胸骨中下段压痛，白细胞显著增高时可有眼底充血和出血。白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症。,3,、慢性类细胞白血病病人的护理,【临床表现和病程演变】,加速期 发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。,急变期 表现与急性白血病类似，多数为急粒变。,3,、慢性类细胞白血病病人的护理,【,护理要点,】,1,、休息与活动 慢性期病情稳定后，病人可工作和学习，但不可过劳，保证充足的休息和睡眠,2,、饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,3,、疼痛的护理,3,、慢性类细胞白血病病人的护理,4、尿酸性肾病的护理 5、用药护理 注意药物的不良反应,造血干细胞移植病人的护理,4,、造血干细胞移植病人的护理,【,移植前护理,】,1,、无菌层流室的准备 无菌层的设置与应用，是有效预防防造血干细胞移植术后病人继发感染的重要保障之一。使用前室内一切物品及空间均需经严格的清洁、消毒和灭菌处理。将病人置于,100,级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离。,造血干细胞移植病人的护理,2、病人的护理,（1）心理准备 （2）身体准备 （3）预处理：在造血干细胞移植前，受者需常规接受1个疗程超剂量的化疗和（或）放疗的预处理。,造血干细胞移植病人的护理,【移植后护理】,1、一般护理,防止病人损伤 提供无菌饮食 维持水电解质平衡,造血干细胞移植病人的护理,2、病情观察 3、用药护理 注意观察药物的治疗和不良反应。,4、心理护理,问题,1、化疗药外渗如何处理？2、何为溶血？采血后如何防止溶血？3、如何避免药物外渗？,答案,1,、化疗药外渗的处理 输注时疑有或发生药物外渗，立即停止，边回抽边退针，不宜立即拔针。局部使用生理盐水加地塞米松做多处皮下注射，范围需大于渗漏区域，亦可用利多卡因做局部封闭。或遵医嘱使用相应拮抗剂。局部冷敷后再用,25%,硫酸镁湿敷或中药“六合丹”外敷也有一定效果。,答案,2、采血后立即取下针头，将血液顺管壁缓慢注入试管内，切勿将泡沫注入。避免震荡，以防洪红细胞破裂而造成溶血。,答案,避免药液外渗：静注化疗药前先用生理盐水冲管，确定在静脉内方可注入药物。静注时要边抽回血边注药，以保证药液无外渗。当给予数种药物时，应先给刺激性强的药物，药物输注完毕再用生理盐水,1020ml,冲洗后拔针，以减轻药物对血管的刺激。拔针后局部要按压数分钟，以达到止血和预防药液外渗的目的。,谢谢,！,