中国医疗保险制度.pptx

中国医疗保险制度中国医疗保险制度中国医疗保险制度第1页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 1、政务院1951年公布中华人民共和国劳动保险条例，1952年颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防办法指示中，确立公费医疗制度。2、1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费医疗国家工作人员，经同意到外地就医，路费可参考差旅费要求报销，未经同意，不准报销。公费医疗制度公费医疗制度中国医疗保险制度第2页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医疗和改进劳保医疗制度管理问题通知。4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了关于公费医疗两个问题复函和关于公费医疗几个问题回复。原来不享受公费医疗行政事业单位职员，凡是符合国务院退休方法，退休后由民政部门发退休金，能够享受公费医疗待遇，其医疗费用，由当地公费医疗管理部门报销，凡是退休人员由原单位发退休金，仍享受原单位医疗待遇，其医疗费用由原单位报销。中国医疗保险制度第3页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 5、1977年10月，卫生部、财政部和劳动部共同对公费医疗和劳保医疗自费药品范围，一并作出了限制。6、1984年，卫生部和财政部联合发出关于深入加强公费医疗管理通知，提出主动慎重地改革公费医疗制度。享受公费医疗人员实施计划生育手术费用和手术后遗症治疗费用，在公费医疗经费中开支。1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费一项；1980年国家将公费医疗经费从卫生事业费中分出，要求还款专用。中国医疗保险制度第4页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 详详细细待待遇遇：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目有个人自付费用外，其它医药费全部或大个别由公费医疗经费开支。费费用用支支付付方方式式：按服务项目支付门诊、住院检验费、药品费、手术费、床位费、计划生育手术医药费，及因公负伤、致残医药费用等。享享受受对对象象：国家机关、全民全部制事业单位（包含民主党派、公会、共青团、妇联等人民团体，文化教育、卫生、科研等事业单位）工作人员和离退休人员。中国医疗保险制度第5页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 经经费费起起源源与与管管理理：经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政个别设置公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销。中国医疗保险制度第6页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 1、政务院1951年公布中华人民共和国劳动保险条例，1952年颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防办法指示中对职员劳保医疗要求：劳保医疗制度劳保医疗制度 保保障障对对象象：全民全部制企业和城镇集体全部制企业职员实施无偿医疗，职员家眷实施减半收费一项企业医疗保险制度。中国医疗保险制度第7页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 全部诊疗费、药费、住院费、住院时膳费、就医路费由企业负担，医疗期间工资照发。职员因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担；珍贵药费、住院膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。劳保医疗经费支付范围，除了职员医药费外，还支付职员供养直系亲属医疗补助费（即家庭半费医疗）、企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医路费等。中国医疗保险制度第8页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 2、1966年4月，劳动部和全国总工会颁布了关于改进企业职员劳保医疗制度几个问题通知，对劳保医疗作了修改：企业职员患病或因工负伤，在指定医院（包含分社和独立门诊部）或本单位附设医院医疗时，其所需挂号费和出诊费，均由职员个人负担。企业职员患病或非因工负伤，在指定医院或本单位附设医院、医务室、保健室医疗时，所需珍贵药费，由企业负担，但服用营养滋补药品费用，应有职员个人负担。中国医疗保险制度第9页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 企业职员因工负伤或患职业病住院医疗期间膳费，由本人负担1/3，企业负担2/3。中华人民共和国劳动保险条例要求享受医疗待遇职员供养直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费依然实施半费外，挂号费、检验费、化验费等都有个人负担。企业职员实施计划生育手术时，所需医疗费用由企业负担，住院膳费由个人负担。中国医疗保险制度第10页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 国务院对因病或非因工负伤暂时工及农民工医疗待遇要求：国务院对因病或非因工负伤暂时工及农民工医疗待遇要求：暂时工患病或非因工负伤、停工医疗期限按其在本企业工作时间确定，最长不超出3个月。在医疗期内其医疗待遇，应该与协议制工人同等对待。农民工患病或非因工负伤，企业应该依据劳动协议期限长短给予3-6个月停工医疗期。停工医疗期医疗待遇和病假工资与城镇协议制工人相同。停工医疗期满后不能从事原工作，被解除劳动协议，由企业发给相当于本人3-6个月标准工资医疗补助费。中国医疗保险制度第11页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 1、含义是中国农村社会经过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定百分比共同负担医疗费用，即为农村居民提供低费医疗保健服务一个互助互济制度。2、1956年，全国人大一届三次会议经过高级农业生产合作社示范章程中要求，合作社对于因工负伤或因公致病社员要负责医疗，而且要酌量给予劳动日作为补助。3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议，正是必定了农村合作医疗制度。农村合作医疗制度农村合作医疗制度中国医疗保险制度第12页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （一）中国传统职员医疗保障制度（一）中国传统职员医疗保障制度 4、1965年9月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村汇报，强调要加强农村基层卫生保健工作。5、1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医疗管理总局、全国供销合作总社联合公布农村合作医疗章程（实施草案），各地开始对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整理。到1976年，全国已经有90%农民参加了合作医疗。到1985年，全国对10省45个县调查显示，农村居民中仍参加合作医疗人口仅占9.6%，而自费医疗人口占到81%。1986年，合作医疗人口占农村居民5.5%。中国医疗保险制度第13页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （二）传统职员医疗保障制度存在弊端（二）传统职员医疗保障制度存在弊端 1 1、医疗社会保险社会化程度较低、医疗社会保险社会化程度较低医疗保险覆盖面低；劳保医疗没有表达出企业之间风险分担；企业负担不均，不能适应社会主义经济体制要求；不利于劳动力合理流动；农村合作医疗以村为单位集资管理，社会化程度更低，抗风险更差。中国医疗保险制度第14页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （二）传统职员医疗保障制度存在弊端（二）传统职员医疗保障制度存在弊端2 2、医疗社会保险资金筹集机制不健全、医疗社会保险资金筹集机制不健全公费医疗、劳保医疗经费完全由政府和企业负担，职员个人不缴纳任何保险费，没有表达权利和义务对等标准。没有科学经费提取标准、提取方法和调整机制。中国医疗保险制度第15页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （二）传统职员医疗保障制度存在弊端（二）传统职员医疗保障制度存在弊端3 3、医疗社会保险费用支付方式不合理，缺乏有效费、医疗社会保险费用支付方式不合理，缺乏有效费用控制机制用控制机制医疗费用国家和企业包太多，超出了我国生产力发展水平。医疗费用增加过快，超出了国家财政和企业负担能力。中国医疗保险制度第16页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （二）传统职员医疗保障制度存在弊端（二）传统职员医疗保障制度存在弊端4 4、医疗社会保险与医疗服务不配套、医疗社会保险与医疗服务不配套公费医疗、劳保医疗医疗服务机构分属于卫生部门和企业两个系统，各自为政公费医疗和劳保医疗都没有建立分级转诊制度。中国医疗保险制度第17页一、中国社会医疗保险制度发展一、中国社会医疗保险制度发展 （二）传统职员医疗保障制度存在弊端（二）传统职员医疗保障制度存在弊端6、基础医疗需求不能满足以及医疗资源浪费现象并存5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理7、公费医疗和劳保医疗制度不统一中国医疗保险制度第18页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 1、传统体制向新型体制过渡、传统体制向新型体制过渡 城镇就业全部制结构由单一化转向多元化，用工形式也多样化。改革政企合一制度，企业逐步转化为相对独立经济实体 中国财政体制开始了由中央统收统支型体制向分级负责“分灶吃饭”财政体制转变改革历程。按福利标准设置医疗机构，其实际运行与财务支撑发生显著矛盾和困难。中国医疗保险制度第19页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 改革阶段：改革阶段：第一阶段：1981-1985 个别企业和单位开始了自发控制医疗费用变革做法：做法：为了摆脱难以承受费用负担，一些单位将医疗费定额发给职员个人，节约归己，超支自理；还有一些单位采取了医疗费与职员利益挂钩方法。待遇形式：待遇形式：形成了全保、职员全保家眷半自费、半保半自费、全自费阶梯状格局中国医疗保险制度第20页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 第二阶段：1985-1989 地方政府开始直接介入医疗制度改革，在增强了对费用进行控制基础上，经过社会统筹这种方式，使制度开始追求效率。案例：案例：河北石家庄地域自1985年11月起，先后在本省13个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年，北京市东城区蔬菜企业首创“大病医疗统筹”方法。中国医疗保险制度第21页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 第三阶段：1989-1994 中央政府出面直接领导推进做法：做法：1989年3月4日，国务院发文批转了国家体改委1989年经济体制改革关键点，正式确定丹东、四平、黄石、株洲四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点；1992年5月4日，国务院办公厅发出关于深入做好职员医疗制度改革工作通知，决定成立由8个部门组成医疗制度改革小组。中国医疗保险制度第22页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 做法：做法：1994年5月21日，卫生部成立公费医疗制度改革领导小组，并下发关于加强公费医疗制度改革试点工作通知。1993年10月，劳动部印发关于职员医疗保险制度改革试点意见，提出单一大病统筹基金变为医疗保险基金，医疗保险基金由个人专户金、单位调剂金和大病统筹金组成。中国医疗保险制度第23页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 2、城镇职员医疗保险改革试点、城镇职员医疗保险改革试点 1992年5月，深圳市政府颁发了深圳市社会保险暂行要求，在全国率先对公费医疗、劳保医疗进行全方面、综合改革，实施全市统一医疗社会保险。1994年底，国务院选择江西省九江市和江苏省镇江市作为综合改革试点城市。确立社会统筹与个人账户相结合基础医疗保障模式中国医疗保险制度第24页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 含有代表性三种改革模式：含有代表性三种改革模式：以深圳市为代表以深圳市为代表“混合型混合型”模式模式1、医疗保险实施范围及组建方式综综合合医医疗疗保保险险：凡含有深圳常住户口在职职员和退休人员都参加综合医疗保险住住院院医医疗疗保保险险：含有深圳市暂住户口职员和领失业救助金期间失业人员实施基金统筹，不建立个人账户特特殊殊医医疗疗保保险险：参保人员为离休人员和二等乙级以上革命残疾军人，个人不缴费，就医时不自付，缴费渠道与医疗待遇按原政策执行。中国医疗保险制度第25页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 2、筹资方式在职职员：工资9%离休人员：退休金12%45周岁以上在职职员：上年度工资5%退休人员：本人上年退休金10%3、基金支付45周岁以上参保人员，余额60%进入个人账户、40%进入共济基金；44周岁以下参保人员，余额50%进入个人账户、50%进入共济基金；个人缴纳全部进入个人账户中国医疗保险制度第26页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 以镇江市、九江市为代表以镇江市、九江市为代表“统账结合式统账结合式”模式模式1、特特点点：个人账户段自费段社会统筹结合，能够使保险覆盖不一样全部制企业和行业、事业单位职员2、资资金金筹筹集集与与管管理理：用人单位以上年度在职职员工资总额与退休人员费用总额之和10%提取单位筹资百分比，职员个人缴费按本人工资额1%提取。3、资资金金给给付付方方式式：基金支付段；退休人员自付百分比为在职职员支付费用50%医疗费用先从个人医疗账户中支付，个人账户用完后，个人自付年工资5%，然后进入社会统筹。中国医疗保险制度第27页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 4、医医疗疗保保险险管管理理体体制制：社会保险局负责行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费办、劳动局保险管理处企业职员大病医疗保险科和社会保险局基金管理科合并组成 以海南省为代表以海南省为代表“双轨并行式双轨并行式”模式模式1、特特点点：采取个人账户和统筹基金分开管理方法。即统筹基金按住院或紧急抢救病重目录所列疾病管理，发生医疗费用超出两个月平均工资以上个别分别按85%、91%、95%百分比报销。中国医疗保险制度第28页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 2、资资金金筹筹集集与与管管理理：单位按本单位从业人员月工资总额10%缴纳，个人按月工资1%缴纳，个体经营者按本人月收入11%缴纳，个体经济组织中受雇人员按收入11%缴纳。3、资资金金给给付付方方式式：社保机构向定点医院支付共济账户医疗费，实施定额预算管理。中国医疗保险制度第29页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 以青岛、烟台为代表以青岛、烟台为代表“三金管理式三金管理式”模式模式 三三金金管管理理式式是指医疗保险费按要求由企业和职员个人负担，提取后建立三块医疗基金：A.社会统筹基金，用于保障患重病、大病职员基础医疗；B.企业调剂金，用于职员医疗费个人负担过重时进行补助；C.个人账户金，用于平时普通医疗费支出。中国医疗保险制度第30页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 3、农村医疗保险改革试点、农村医疗保险改革试点 1987年，美国兰德企业同卫生部联合在四川眉山、简阳两县进年，美国兰德企业同卫生部联合在四川眉山、简阳两县进行中国农村健康保险研究试点。行中国农村健康保险研究试点。农村新型医疗保健形式福福利利型型合合作作医医疗疗：个人和集体缴纳少许资金，对农民小灾、小病进行保险赔偿；风风险险型型合合作作医医疗疗：个人和集体按期定额缴纳保险费，共同集资，对患重病、大病者医疗费用给于赔偿，但小病不予赔偿；福福利利-风风险险型型合合作作医医疗疗：个人和集体共同集资，对小病、大病患者费用都给予赔偿；合合作作医医疗疗健健康康保保险险：较大范围个人和集体共同集资，缴纳保险费，对包含医疗、预防、保健及环境卫生等全部项目服务费进行赔偿。中国医疗保险制度第31页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点（一）中国城镇职员医疗保险制度改革试点 按照管理类型分类村办村管型村办乡管型乡村联办型乡办乡管型多方参加型大病统筹型混合保障型中国医疗保险制度第32页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （二）中国城镇职员新型医疗保险制度（二）中国城镇职员新型医疗保险制度 1998年年12月，国务院颁布了月，国务院颁布了关于建立城镇职员基础医疗保险关于建立城镇职员基础医疗保险制度决定制度决定，标志着我国城镇职员基础医疗保险制度改革进入，标志着我国城镇职员基础医疗保险制度改革进入一个新阶段。一个新阶段。内容：内容：覆盖范围 基础医疗保险费起源 基础医疗保险费使用 基础医疗保险基金管理和监督 医疗服务管理中国医疗保险制度第33页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国城镇居民基础医疗保险制度（三）中国城镇居民基础医疗保险制度 定义：是以没有参加城镇职员医疗保险城镇未成年人和没有工作居民为主要参保对象医疗保险制度。内容：内容：目标：逐步建立以大病统筹为主城镇居民基础医疗保险制度 标准：低水平起步；自愿标准；明确中央与地方政府责任；做好给类医疗保障制度之间衔接 参保范围：不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围中小学阶段学生（包含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民缴费：城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助中国医疗保险制度第34页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国城镇居民基础医疗保险制度（三）中国城镇居民基础医疗保险制度 内容：内容：补助：对城市参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾学生和儿童参保所需家庭缴费个别，政府标准上每年再按不低于人均10元给予补助。对其它低保对象、丧失劳动能力重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民所需家庭缴费个别，政府每年再按不低于人均60元给予补助。中国医疗保险制度第35页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国城镇居民基础医疗保险制度（三）中国城镇居民基础医疗保险制度 内容：内容：起付标准和报销百分比：一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销百分比为55%；二级医院起付标准为300元，报销百分比为60%；一级医院不设起付标准，报销百分比为65%。二是年满70周岁以上老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销百分比为50%；二级医院起付标准为300元，报销百分比为60%；一级医院不设起付标准，报销百分比为65%。中国医疗保险制度第36页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国城镇居民基础医疗保险制度（三）中国城镇居民基础医疗保险制度 内容：内容：起付标准和报销百分比：三是其它城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销百分比为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销百分比为55%；一级医院不设起付标准，报销百分比为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准费用。转院或者二次以上住院，按照要求转入或再次入住医院起付标准补足差额。中国医疗保险制度第37页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国新型农村合作医疗（三）中国新型农村合作医疗 年年10月，中共中央、国务院下发了月，中共中央、国务院下发了关于深入加强农村卫生工关于深入加强农村卫生工作决定作决定；年初，国务院办公厅转发了卫生部等部门年初，国务院办公厅转发了卫生部等部门关于建关于建立新型农村合作医疗制度意见立新型农村合作医疗制度意见通知。通知。内容：内容：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大大病病统统筹筹为为主主农村医疗互助共济制度。重点处理农村因患大病出现因病致贫和因病返贫问题中国医疗保险制度第38页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国新型农村合作医疗（三）中国新型农村合作医疗 内容：内容：标准：自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；先行试点、逐步推广。筹资机制：个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资合作医疗基金筹资机制。组织管理：以县（市）为单位进行筹资和管理。资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其办事机构管理。补助方法和保障水平：只补助患病住院医疗费用，将重点放在迫切需要处理农民因患大病而造成贫困问题上，对农民大额医疗费用或住院医疗费用进行补助。中国医疗保险制度第39页二、中国社会医疗保险制度改革与发展二、中国社会医疗保险制度改革与发展 （三）中国新型农村合作医疗（三）中国新型农村合作医疗 存在问题存在问题完全自由性标准会造成逆向选择 保障水平低下 缺乏小区层次筹资主体合作医疗模式单一 乡村卫生院条件差 缺乏必要法律与政策支持中国医疗保险制度第40页三、中国社会医疗保险制度相关配套改革三、中国社会医疗保险制度相关配套改革 （一）医疗机构改革（一）医疗机构改革 1、医疗机构改革必定要求、医疗机构改革必定要求 医疗保险制度改革对医疗机构管理要求；需求方对医疗机构制约有所增强；医疗保险机构将加强管理、强化监督；基础医疗保险制度将加强医院竞争机制。中国医疗保险制度第41页三、中国社会医疗保险制度相关配套改革三、中国社会医疗保险制度相关配套改革 （一）医疗机构改革（一）医疗机构改革 2、基础医疗保险定点医疗机构、基础医疗保险定点医疗机构 为了促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提升服务质量，在决定中提出，对提供基础医疗保险服务医疗机构和药店实施定点管理。标标准准：方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，重视发挥小区卫生服务机构作用，促进医疗卫生资源优化配置，提升医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本和提升医疗服务质量。中国医疗保险制度第42页三、中国社会医疗保险制度相关配套改革三、中国社会医疗保险制度相关配套改革 （一）医疗机构改革（一）医疗机构改革 对定点医疗机构管理：对定点医疗机构管理：各参保单位或参保人员普通能够选择一两组包含基层医疗机构、二级医院和三级医院定点综合医疗机构作为就诊单位，报医疗保险经办机构同意。除急诊和抢救外，职员在非定点医疗机构就医发生费用不列入职员基础医疗保险给付范围。参保人员在定点医疗机构就医能够实施双向转诊制度。中国医疗保险制度第43页三、中国社会医疗保险制度相关配套改革三、中国社会医疗保险制度相关配套改革 （二）药品价格与流通体制改革（二）药品价格与流通体制改革 医与药分开核实是药品价格和流通体制改革关键医与药分开核实是药品价格和流通体制改革关键 医药结合历史背景：医药结合历史背景：20世纪80年代财政实施“分灶吃饭”前，医院赔偿主渠道是财政补助，药品加成收入居于次要地位；医院赔偿渠道：一是国家财政补助；二是服务价格收入；三是药品加成收入；实施“分灶吃饭”后，因为财政补助水平相对下降，药品加成收入成为主渠道。中国医疗保险制度第44页三、中国社会医疗保险制度相关配套改革三、中国社会医疗保险制度相关配套改革 （二）药品价格与流通体制改革（二）药品价格与流通体制改革 医与药分开核实是药品价格和流通体制改革关键医与药分开核实是药品价格和流通体制改革关键 医药分离历程：医药分离历程：1998年，国务院决定组建国家药品监督管理局，负责对药品研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督。中国医疗保险制度第45页