室性心律失常的射频消融治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性心律失常的射频消融,01,室性心律失常的危害,心脏性猝死是最常见、最凶险的死因,为何需要处理室性心律失常？,01,心律失常的危害,病例：26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：小时有到个室性早搏。室性早搏来源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞,inferior axis)。,Chugh et al JCE;11:328-329,病例：进行射频消融治疗后，室性早搏的数目明显减少（每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室答复正常，LVEF：58%。,01,心律失常的危害,Chugh et al JCE;11:328-329,提醒室性早搏诱发的心肌病：单纯除掉室性早搏可逆转心肌病,02,室性心律失常治疗,治疗措施,电复律：,转复成功率高，但无能防止复发,药物治疗：（受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等）,防止或终止VT，但效果差，副作用明显。,器械治疗：,体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患者的生存率，但也带来了某些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历；反复放电使ICD电池迅速耗损,怎么办？,02,室性心律失常治疗,射频消融,特发性室早,/,室性心动过速：,特发性室早,/,速的射频消融成功率达,85%100%,，首选导管消融,器质性室速：,部分可根治,在药物治疗基础上减少发作,ICD,置入后减少放电,03,特发性室性心律失常诊断治疗,定义,未查明器质性心脏病,源于希氏束分叉如下的宽敞畸形QRS波构成的室早/速,可分为左室IVT和右室IVT,若室早/速频繁发作将导致心功能不全,房室结,03,特发性室性心律失常,分类,特发性室早,/,速,左/右流出道室早/速,分支型室速,二尖瓣/三尖瓣室早/速,His旁室早/速,心外膜室早/速,其他部位室早/速,03,流出道室早,/,速的标测与消融,RVOT,与,LVOT,定位对比,03,流出道室早,/,速的标测与消融,RVOT,定位,03,流出道室早,/,速的标测与消融,流出道室早的定位,03,特发性室性心律失常诊断治疗,左室流出道特发性室早,/,速射频消融,左室特发性室早射频消融一例,来源于积极脉左冠窦LCC内的室早，通过三维标测找到最早点，放电消融成功，观测30mins早搏未再发，随访3个月Holter提醒无早搏再发。,射频消融实现了左室早搏彻底根治,02,室性心律失常定位原理,分左右,02,室性心律失常定位原理,定高低,初步定位病灶高下可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向,高位来源：II、III、aVF主波为正,底位来源：II、III、aVF主波为负,中部来源：II、III、aVF有正有负,02,室性心律失常定位原理,看前后,初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向,前部来源：I导QRS主波向下,后部来源：I导QRS主波向上,03,特发性室性心律失常诊断治疗,右室特发性室早,/,速射频消融,右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例,通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟,三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发,滴加异丙肾观测30mins无早搏，随访3个月Holter提醒无早搏，彻底治愈早搏,LAT:-117ms,MAP 1,-2,电位领先体表,44ms,单极呈,QS,型,03,特发性室性心律失常诊断治疗,特发性室早,/,速射频消融,标测（理想靶点）：,所有标测点中的最早点,领先体表QRS至少20ms,单极呈QS型伴顿挫,起搏形态几乎一致,拖带时位于折返环上（针对室速）,消融（理想状况）,温控43/30W的状况下放电约510s室早/速消失，继续巩固约60s,滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观测30mins无再发或频率明显减少,03,特发性室性心律失常诊断治疗,分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）,最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速）,来源于左后分支区域最多,心电图特性：右束支阻滞+电轴左下偏,03,分支折返性室速的标测与消融,ILVT,定位,左前分支室速心电图,左前分支室速初步定位：,RBBB+III,导联,R,波振幅较,II,导联高,I,、,III,导联“尖对尖”电轴右偏,（,I,导,S,波为主，,III,导,R,波为主）,03,分支折返性室速的标测与消融,ILVT,定位,左后分支室速心电图,左后分支室速初步定位：,RBBB+aVL,导联,R,波振幅较,I,导联高,I,、,III,导联“口对口”电轴左偏,（,I,导,R,波为主，,III,导,S,波为主）,03,典型部位室早,/,速的标测与消融,ILVT,标测与消融,ILVT四种标测消融措施,心动过速时最早P电位处消融,心动过速时Double P电位指导下消融,窦律下最早逆传P电位处消融,解剖消融,03,典型部位室早,/,速的标测与消融,ILVT,标测与消融,Tachycardia,Sinus Rhythm,窦律与发作时的,P,电位标测,03,特发性室性心律失常诊断治疗,左室特发性室早,/,速射频消融,左室特发性室速射频消融一例,左后分支型室速，通过三维标测找到左室内前后分支走形，通过P电位标测找到消融位点，在三维系统提醒下将解剖消融和电位消融相结合，室速成功终止，且不可再诱发。随访3个月无室速发作。,射频消融实现了分支型室速彻底根治,04,器质性室性心律失常诊断治疗,特点,常伴有器质性心脏疾病：冠心病,瘢痕有关的,大概占室速90%,90%可以通过电生理刺激诱发,发作时有生命威胁（猝死）,需要借助三维标测系统,04,器质性室性心律失常诊断治疗,机制,与心梗后疤痕有关的室速,围绕疤痕的折返,折返环可大可小，可以扩展到疤痕外几厘米，也可以围绕疤痕的小区域,LV,Scar,Scar,04,器质性室性心律失常诊断治疗,器质性室速的标测与射频消融,缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查出也许的折返环位置。,消融靶点为：关键峡部（即瘢痕与瘢痕、瘢痕与自然屏障的通道），也可采用拖带的措施寻找最佳消融靶点。,消融终点：室速无可诱发,随访无室速发作,04,器质性室性心律失常诊断治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,器质性心脏病的非持续性室速的射频消融治疗：,北京阜外医院数据指出，器质性非持续性室速采用射频消融进行手术尝试存在约50%成功率，为彻底根治器质性心脏病的非持续室速提供了也许。,因器质性室速多为折返机制，因此可通过三维标测寻找瘢痕区和折返环，通过阻断折返环实现治疗室速的目的。,需要尤其注意的是：目前ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选。,05,总结,特发性心律失常,药物治疗可以缓和患者症状,射频消融治疗针对特发性心律失常具有高达85%100%的治疗成功率，并能提高远期预后。,器质性心律失常,药物治疗可以缓和患者症状和减少心律失常发生,器械治疗可以减轻患者症状，保护患者远离高风险,当机制明确的器质性室速或患者难以接受药物和器械治疗使可尝试选择射频消融治疗。,THANKS,