老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年房颤抗凝治疗新时代,最新房颤管理指南,2012,欧洲,ESC,心房颤动诊疗指南,2014,美国,AHA/ACC/HRS,房颤指南,2015,中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议,2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范,2016,ESC/EACTS,房颤管理指南,2018,欧洲抗心律失常药物使用共识,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,房颤与卒中的流行病学,房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%,2%,根据2004年发表的数据,我国30,85岁居民房颤患病率为0.77%,80岁以上人群患病率达30%以上,房颤与卒中的流行病学,非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2,7倍,在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;,瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍,Stroke 1997;28:311-315,P0.001,有房颤：,30.5%,无房颤：,21.8%,卒中,1,年死亡率,房颤卒中死亡率高于非房颤卒中,房颤卒中,致残率高于非房颤卒中,Neuroepidemiology,.2003;22:118-123.,Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23,（,95%CI,1.87-2.59;p0.0005,）,p,75岁,1,糖尿病(D),1,脑卒中或TIA史(S),2,总分,6,CHA2DS2-VASC 评分系统,非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍,*,年龄75,岁,),1,高血压,3,1,INR,易变,8,1,血小板数量减少或功能降低,11,1,老年人,(65,岁,),1,再次出血,12,2,药物,9,或酒精,1,1,高血压,4,1,贫血,13,1,遗传因素,14,1,容易跌倒,15,1,卒中,1,Apostolakis S,et al,.,JACC 2012;60:000000,Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl women,Estimated glomerular filtration rate 160 mmHg,Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L,Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.),Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%),Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.,Cirrhosis,two-fold or greater elevation of AST or APT,or albumin 3.6 g/dl,Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia,Prior hospitalization for bleeding,Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 65岁)(E),1,合并用药或酗酒(D),1,或,2,最高累计分,9,Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED,评分,事件发生率,(%/,年,),HAS-BLED,评分越高，出血风险越大,关于HAS-BLED评分系统的说明,出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证,在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性,对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重,选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,华法林抗凝治疗,华法林是瓣膜性房颤的标准治疗，非瓣膜性房颤的主要治疗药物之一,水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期36,42h,经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄,华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响,遗传因素的影响,华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因,华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5,20倍才能达到抗凝疗效,凝血因子的基因突变,环境因素的影响,1、药物因素的影响,明显增强,华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢,；,轻度增强,华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和,奥美拉唑,等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用,；,减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。,环境因素的影响,2,、增加出血风险的药物的影响:与,非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物,同时服用,增加出血风险。,3,、饮食的影响：,长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素,K,是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量,环境因素的影响,4、疾病状态的影响,肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。,华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。,华法林抗凝治疗及监测,初始剂量：建议中国人的初始剂量为1,3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2,4,周达,到目标范围。,监测指标：,PT（最常用，反映凝血酶原、因子、因子的抑制程度。）,INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）,华法林抗凝治疗及监测:,抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0,3.0),。,监测频率：,住院患者：口服华法林2,3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。,此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。,门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次,，,当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。最长可3月监测一次,。,对于INR异常升高和/或出血并发症的处理,INR升高明显(5.0,10.0)时,暂停华法林1d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测,如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a,服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测,抗凝治疗的系统化管理,专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性,INR,即时检测技术（,POCT,）,简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测,INR,提供便利,临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用,POCT,进行家庭自我监测至少同样安全、有效,有条件的医院应该成立,抗凝门诊,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,新型口服抗凝药适应症,所有NOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者,对于CHADS2或CHA2DS2-VASc评分为1分的患者,，,应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用NOACs,NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者,新型口服抗凝药种类,目前在非瓣膜性房颤中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，a因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班,新型口服抗凝药起始剂量,应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量,：,达比加群酯每次150mg 2次/d或每次110mg 2次/d,利伐沙班每次20mg 1 次/d,阿哌沙班每次5mg 2次/d。,达比加群酯的起始剂量调整,对高龄(80岁),或肌酐清除率30,49ml/min,或HASBLED评分3 分,，,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg,，,2次/d,其他出血高危的患者,因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。,漏服的处理,NOACs半衰期短,用药后12,24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性,，,以免因药效下降而发生血栓栓塞,如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限,，,不再补服,而且下1次仍使用原来剂量,，,不要加倍,如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用,；,每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用,超量服用的处理,如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;,每日2次的药物,停服1次,在24h后开始按原剂量服用,严重超量服用NOACs(2倍),，,需要立即到医院就诊,，,以便严密观察有无出血发生,需要监测凝血功能的情况,服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查,但若发生严重出血、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测,常规需要监测的指标,对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查,对肌酐清除率30,60ml/min的患者半年进行1次检查,肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林),当使用正常剂量的患者肾功能下降时,应按照上述原则调整为低剂量,出血处理,停药12,24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低,，,这一时间会相应延长,NOACs无拮抗剂,？,如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。,对达比加群酯还可采用利尿和透析,出血处理,发生危及生命的大出血,，,除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等药物,出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异,要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。,原则上,，,如果发生了危及生命的大出血,，,将视为抗凝治疗的禁忌证,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药,（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,类推荐,(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。,(2)CHADS2评分2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:华法林(INR2.0,3.0)(A);达比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。,(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制INR达到目标治疗范围(2.0,3.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。,(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。,(5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评,估,(B)。,(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。,a类推荐,(1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,可选用NOACs(B)。,(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。,(3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药(包括华法林及NOACs),可选用抗血小板药物(B)。,类推荐,(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不良反应,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(C)。,(2)对严重肾功能损害(肌酐清除率15ml/min)者,不应使用NOACs(C),