甲状腺相关眼病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,甲状腺相关眼病,(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO),是一种由多种甲状腺疾病引起的眼部损害。,甲状腺相关眼病命名较为混乱：有,Graves,眼病,(GO),、甲状腺眼病、浸润性突眼、内分泌眼病等。,甲状腺相关眼病的命名由,A.P.Weetman,在,1991,年提出。,TAO,绝大部分由,Graves,病（,97%,）引起，但其它甲状腺疾病如桥本甲状腺炎亦可导致,TAO,。,目前,GO,和,TAO,是国内外文献中的常用命名。,流行病学,甲状腺相关眼病的发病率研究受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。,对于总体人群而言，甲状腺相关眼病的发病率为：每年每,10,万人中有,19,人发病，男女比例为,3,：,16,。,未出现眼征的,Graves,病患者，,25%,会出现,TAO,，若加上已出现眼征的,GD,患者，比例将上升到,40%,。,甲状腺相关眼病在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。,在种族差异性方面，欧洲人比亚洲人更易患,TAO,。,病因与发病机制,一、遗传因素：各方研究多从,Graves,病着手。,(,一,),家系研究方面：国内彭惠民等研究显示,GD,符合常染色体显性遗传，以多基因遗传为主，存在主基因效应。主基因位于,HLA(,人类白细胞抗原,)DR3,或与其紧密连锁。,(,二,),特异基因研究方面：其遗传易感性与,HLA,复合体某些等位基因密切相关。,GD,与,HLA,的关联性研究中，显示中国人,HLA Bw46,为,GD,易感基因,(,二,),细胞毒性,T,淋巴细胞抗原（,CTLA,）,-4,基因：,CTLA-4,表达或功能降低可引起自身免疫性疾病的产生。,CTLA-4,与,TAO,的敏感性有关。,病因与发病机制,二、免疫因素,(,一,),共同抗原学说：,甲状腺和眼的共同抗原学说普遍为大家所接受。研究较多的是促甲状腺激素,(TSH),，其它可疑的共同抗原有乙酰胆碱酯酶、甲状腺过氧化物酶、促生长因子,C,等。,TAO,患者体内常有多种针对自身抗原的自身抗体，其中以针对,TSHR,的自身抗体最为重要。,病因与发病机制,(,二,),眼外肌抗原,眼外肌抗原也可能是,TAO,中的自身抗原。其中,64KD,抗原（黄素蛋白,Fp,）、,55KD,抗原,(G2s,蛋白,),的研究相对较多。,GD,患者不论是否存在,TAO,，均可表达甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体。,约,70%,的,TAO,患者可以表达人眼外肌膜抗原的抗体。抗体滴度与眼病的临床活动性和病程密切相关。,病因与发病机制,(,三,),细胞免疫,至少有三种细胞参与了这一过程,B,细胞、,T,细胞及眼眶成纤维细胞。,TAO,病人血清中存在着多种细胞因子异常。如,IL-1Ra,、,sIL-2R,、,IL-6,、,IFN,、,sCD30,等。,刺激成纤维细胞合成并产生氨基葡聚糖（,GAG,），引起眼眶局部炎症反应及水肿,刺激成纤维细胞增殖、分化为成熟的脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加，导致突眼。,病因与发病机制,三、环境因素,吸烟是,TAO,最重要的一个可改善的危险因素。可能的机制有：吸烟能导致氧化应激状态，从而引起眼部纤维母细胞增殖反应；低氧也可以刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生,GAG,；尼古丁和焦油可以使成纤维细胞在,IFN-,的作用下增强,HLA-II,型分子的表达；香烟提取物可增加,GAG,产生及脂肪生成。,临床表现,在临床上，,TAO,的发病呈双峰显示。,40,岁左右为发病高峰，,60,岁左右为次高峰。女性较男性多见，男女比例接近,1,：,6,，严重病例常发于,50,岁以上和男性人群。,TAO,最常见的首发症状为眼睑退缩，伴或不伴突眼，发生于,70%,以上的病人。,临床表现,(,一,),眼睑退缩、下落迟缓,当上睑缘在角膜缘处或上方，下睑缘在角膜缘下方,1-2mm,，就可诊断为眼睑退缩。,在眼睑退缩中，上睑退缩多见。上睑退缩、下落迟缓是具有诊断价值的眼征。,TAO,患者出现眼睑退缩的原因可能是：,Muller,肌作用过度；提上睑肌或下睑缩肌与周围组织粘连。,临床表现,(,二,),眼球突出,眼球突出也是,TAO,患者常见体征之一。,不同的性别、年龄、种族，其眼球的正常上限都不同。女性的突眼度测量值常比男性低，儿童的突眼度比成人低，亚洲人较白种人低。,中国人正常眼球突出度双眼在,12-14mm,，大于,18mm,或双眼突出度差值超过,2mm,时应诊断眼球突出。,多为双侧眼球突出，可先后发病。早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩，出现眼球突出并固定于某一眼位，影响外观。,临床表现,(,三,),软组织受累,眼睑充血肿胀,球结膜充血水肿,泪器受累，如泪阜、泪腺的充血水肿,眼眶软组织肿胀,引起患者的一系列临床症状，如眼部不适、眼干、胀痛、异物感、畏光、流泪、复视、视力下降等。,临床表现,(,四,),眼外肌受累,受累较多的依次是下直肌、上直肌和内直肌，外直肌受累较少见。,眼球向受累肌肉运动相反的方向转动障碍，如下直肌病变，眼球向上转动受限。,眼外肌增厚，患者多主诉复视。,复视造成头疼、眼胀、生活学习和工作极端困难。,看近物或阅读不能持久，久后患者感到眼痛、头昏，类似青光眼的表现。,临床表现,(,五,),角膜受累,TAO,患者眼眶软组织水肿，眼睑闭合不全常可导致角膜炎，角膜溃疡等。若继发感染，角膜灰白，炎性浸润、坏死形成溃疡，可伴有前房积脓、化脓性眼内炎。严重时患者失明、剧痛，需摘除眼球。,临床表现,(,六,),视神经病变,视神经病变是,TAO,的继发性改变，主要原因是由于眶尖眼外肌肿大对视神经压迫、眶内水肿或眶压增高所致。,本病变进展较缓慢，视功能逐渐下降，很少有急性发作者。,视力减退、视野缩小或有病理性暗点；眼底可见视乳头水肿或苍白，视网膜水肿或渗出，视网膜静脉迂曲扩张。,TAO,分级,(),分级,定义,英文缩写,0,无症状或体征,N,no signs or symptoms,1,只有体征,O,only signs,2,软组织受累,S,soft-tissue involvement,3,眼球突出,P,proptosis,4,眼外肌受累,E extraocular muscle involvement,5,角膜受累,C,corneal involvement,6,视力丧失,S,sight loss,美国甲状腺学会,1977,年，,NOSPECS,标准,1969,年,Weerner,最早提出,TAO,分级,(,),分级,定义,英文缩写,0,无症状或体征,N,no signs or symptoms,1,只有体征而无症状,(,体征只限于上睑挛缩，凝视征，眼睑开大,),O,only signs,2,软组织受累,(,有症状及体征,),0,无,a,轻度,b,中度,c,重度,S,soft-tissue involvement,3,眼球突出,正常上限,3mm,，有或无症状,0,无,a,正常上限,3-4mm b,正常上限,5-7mm c,正常上限,8mm,P,proptosis,4,眼外肌受累,(,常伴有复视及其他症状体征,),0,无,a,各方向极度注视时运动受限,b,运动明显受限,c,单或双眼固定,E extraocular muscle involvement,5,角膜受累,0,无,a,角膜点染,b,角膜溃疡,c,角膜云翳、坏死、穿孔,C,corneal involvement,6,视力变化,(,视神经受损,)0,无,a,视盘灰白，缺血，视野缺损，视力为,1.0-0.3 b,同上视力为,0.3-0.1 C,盲目，无光感，视力,0.1,S,sight loss,Ophthalmologica,Basel 197:75-84,1988,TAO,病情严重度评估标准,级别,突眼度（,mm,）,复视,视神经受累,轻度,19-20,间歇性发生,视神经诱发电位或其他检测异常，视力,9/10,中度,21-23,非持续性存在,视力,8/10-5/10,重度,23,持续性存在,视力,5/10,注：眼球突出度是突眼计或,CT/MRI,的测量结果，不同人种突眼度不同，通常认为超过正常中间值间,4mm,以上为异常。,歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在,:,眨眼时发生；持续性存在复视；阅读时发生。,严重的,TAO,眼病：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度,+,两种轻度表现。,2006,年,EUGOGO,TAO,病情严重度评估标准,级别,表现,治疗,威胁视力,DON,和,/,或角膜受损,立即干预治疗,中重度,眼睑挛缩,2mm,中或重度软组织受累,眼球突出,3mm,(,同种族同性别正常人群,),间断或持续性复视,轻度角膜外露,TAO,尚未影响视力，但是对生活质量有很,大的影响，以评估外科手术或免疫抑制治,的风险,活动期：免疫抑制治疗,非活动期：手术治疗,轻,度,轻度眼睑挛缩,2mm,轻度软组织受累,眼球突出,3/7,分的，常采用免疫抑制治疗，也可采用放射治疗；非活动性的中重度,TAO,患者可考虑康复手术治疗。,对于威胁视力,TAO(DON),患者，常用系统性的激素治疗和,(,或,),手术治疗，眼眶减压术可快速缓解威胁视力,TAO(DON),患者的症状，挽救患者眼球及视力。,治疗,-,基本治疗,戒烟,:,在,TAO,患者中，吸烟者病情更易发展，其严重程度与吸烟的数量多少相关,;,吸烟还会削弱激素治疗及放射治疗的敏感性。,一般支持治疗,支持治疗包括注意用眼卫生，注意眼睛多休息。如戴有色眼镜，使用人工泪液，夜间遮盖角膜，保护角膜，抬高床头减轻眶周水肿，戴棱镜矫正轻度复试。,治疗,-,基本治疗,甲亢的控制,甲亢或甲减都可以促进,TAO,进展，所以对于,TAO,患者，甲状腺功能应当维持在正常范围之内,.,甲亢未控制时，一方面,TSHR,抗体增加，刺激成纤维细胞增生肥大，导致眶内炎性细胞浸润，组织水肿，眶内容物增加，眼球外突。另一方面，甲亢使得交感神经过度兴奋，可引起眼外肌运动不协调，引起相应眼征。,注意的是，甲亢的控制不可过快。甲亢控制过快，会使,TSH,水平迅速增加，不利于眼病的改善,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,最常用。,用药方法有口服、球后注射及静脉用药三种。,机制：免疫抑制作用。非特异抗炎作用：干扰,T/B,细胞作用；减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集；抑制免疫活性细胞、细胞介质释放。抑制成纤维细胞分泌,GAG,，抑制,GAG,合成。,如无禁忌证，处于临床活动期的中重度患者及威胁视力,TAO,患者均可使用。,全身激素治疗适用于病程短，伴显著眼部软组织炎症者效果较好。慢性病程,1,年以上，无或轻度炎症，眼球突出稳定及其后遗症通常不用全身激素治疗,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,Char,提出全身激素治疗可用于以下,5,类甲状腺相关眼病患者。,(1),存在急性炎性疾病的患者有很好的疗效。,(2),适用于发展至甲状腺视神经病变并伴轻微视觉损失的患者,(,视力,20/80),。,(3),近期,(,6,个月,),伴有明显软组织炎症严重甲状腺相关眼病患者。,(4),极少数患者尽管经过眶内放射治疗和眼眶减压手术后，还需继续激素治疗或加其他免疫调节剂治疗，以保持疗效或防止疾病复发或恶化。,(5),所有准备作眼眶减压术前或术中要使用全身激素治疗。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,口服治疗,2008,年,EUGOGO,共识推荐的起始剂量通常为泼尼松,80-100mg/d,或,1mg/kg*d,。中国指南推荐泼尼松,40-80mg/d,一些开放性试验或随机实验研究，比较了口服皮质类固醇与其他治疗方法，显示,33%-63%TAO,患者如有较好的疗效。,主要是对软组织改变、近期受累的眼肌及,DON,疗效较好。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,目前，口服泼尼松的推荐起始剂量为,1mg/(kg*d),，随后可根据眼病的临床评估结果逐渐减量，平均每,2-4,周减少,2.5-10mg,，最小维持量维持数月。治疗需要持续,3-12,个月。,在减量期间或停药后出现复发者需延长维持治疗时间。,如需对活动期患者行放射性碘治疗，则应预防性使用糖皮质激素。在碘治疗后,1-3,天口服泼尼松,0.3-0.5mg/(kg*d),，随后逐渐减量，,2,个月后停药。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,静脉治疗：静脉注射皮质类固醇，其疗效优于口服激素用药，有效率分别为,80%,与,50%,。,静脉用药方案，有以下几种较为常用。,(1),甲基强的松龙,500,1000mg,加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日,1,次，连用,3,次。总剂量不超过,4.5,6.0g,。,(,中国甲状腺疾病诊治指南,2008),。,(2),对于中重度,TAO,患者，甲基强的松龙静滴,500mg,，每周,1,次，共,6,周；以后改为,250mg,，每周,1,次，共,6,周。总剂量,4.5g,。,(3),对于中重度,TAO,患者，甲基强的松龙静滴,500mg,，连用,3d,，每隔,4,周,1,次，共,4,次,(12,周,),，总剂量,6g,。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,(4),对于重度,TAO,患者，甲基强的松龙静滴,15mg,kg,，连用,2d,，每隔,2,周,1,次，共,4,次；以后改为,7,5mg,kg,，连用,2d,，每隔,2,周,1,次，共,4,次。总疗程,14,周。合并眼眶局部放射治疗，总放射量,20Gy,，分,10,次进行，疗程,2,周。,(5),对于重度,TAO,患者,甲基强的松龙静滴,1000mg,，连用,3d,，每周,l,次，共,2,次；以后改为强的松口服,40mg,，连用,2,周；然后每,4,周逐渐递减,lOmg,至,20mg,；再每周逐渐递减,2.5mg,。,以上方案中，由于第二种方案总的用药剂量较少，不良反应小，治疗方式方便，且其疗效并不逊于其他剂量较大的静脉用药方案，故近期受到较多关注。但其长期疗效及复发率等数据还需进一步收集。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,静脉甲泼尼龙累计剂量,10-24g,可致严重急性肝损伤。,其可能原因为：激素引起的剂量依赖性肝损害、免疫抑制后出现的病毒性,肝炎,、治疗前存在脂肪肝、以及激素撤药后免疫激活引起的免疫性肝损害。,因此，建议静脉甲泼尼龙累计剂量应控制在,4.5-6g(EUGOGO,不超过,8g),，不要快速停用激素。,在治疗前须评估患者的肝脏功能、病毒指标、自身抗体等，并进行随访。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,球后注射或结膜下注射,为减少皮质类固醇所致全身不良反应，可采用球后注射法治疗活动期眼病。,局部注射治疗疗效弱于口服治疗。,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,治疗有效定义为：在,12,周内出现下列三项或三项以上改变,突眼度下降,2mm,眼睑宽度下降,2mm,眼压下降,3mm,眼直肌总宽度下降,3mm,凝视初始时无复视或复视等级降低,视力增加,治疗,-,免疫调节治疗,皮质类固醇,长期使用皮质类固醇，其可能的副作用有,类,Cushing,表现，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等。,严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死。,因此使用前应取得患者的知情同意。,治疗,-,免疫调节治疗,其他免疫调节剂,环孢素,抑制,T,淋巴细胞活性、抑制单核细胞与巨噬细胞的抗原表达、诱导,T,辅助细胞活性、抑制细胞因子的产生而影响体液免疫与细胞免疫。,环孢素是目前被认为较有效的药物之一。对缩小肿大的眼外肌、减轻突眼、改善视力、使眼球总积分下降有一定疗效。,环孢素与糖皮质激素联用效果优于单用任何一种药物，特别是对单用激素抵抗以及病变持续活动需要长期干预的患者。,环孢素的主要不良反应为肝肾功能损害，副作用较大，建议治疗剂量不超过,5mg/(kg*d),，并定期监测血药浓度。,治疗,-,免疫调节治疗,其他免疫调节剂,甲氨蝶呤,抗叶酸类抗代谢药物。通过抑制二氢叶酸还原酶，阻断,DNA,的合成和细胞增殖，从而抑制,T,、,B,淋巴细胞的免疫应答所致炎症反应。,副作用有轻度一过性恶心，肝细胞毒性，脱发，口腔溃疡等,治疗,-,免疫调节治疗,其他免疫调节剂,环磷酰胺,烷化类免疫抑制剂，主要杀伤增殖期淋巴细胞，抑制受免疫刺激的,B,、,T,淋巴细胞转化为淋巴母细胞，作用强且持续时间长，但抗炎效果稍差。,文献报道用于治疗,TAO,，临床疗效明确，如配合糖皮质激素，远期疗效也较为满意。,可导致骨髓抑制，胃肠道反应，出血性膀胱炎，心脏毒性等。,治疗,-,免疫调节治疗,其他免疫调节剂,其他,霉酚酸酯、雷公藤等免疫抑制剂对,TAO,也有一定疗效，但尚待大规模临床试验证实。,目前上述药物仅推荐作为皮质类固醇的辅助治疗，而不推荐单独使用。,治疗,-,静注丙种球蛋白,Kahaly,报告，,40,例重度活动性,TAO,患者被随机分为泼尼松,(19,例，,100mg/d),和静注丙种球蛋白,(21,例，每三周连续,2,天予以,1g/kg),两组，维持治疗,18,周。,结果显示，两组缓解率均为,63%,，静注丙种球蛋白组患者的甲状腺相关自身抗体下降水平较显著，但有患者出现发热,(1,例,),和头痛,(1,例,),两种不良反应。,治疗,-,生长抑素类似物,奥曲肽为长效生长抑素类似物，有结果表明，其作用较糖皮质激素降低,TAO,积分更明显，并且减轻组织炎症和改善眼肌运动障碍，减少葡萄糖胺,(GAG),的生成。,但近期的随机对照研究不支持生长抑素类似物用于治疗,TAO,。,大剂量奥曲肽也可导致头痛、乏力、水肿、高血糖等反应。,有学者提出，使用可结合所有生长抑素类似物受体亚型的生长抑素类似物,(,例如,SOM230),可能会有一定疗效。,治疗,-,血浆置换法,清除或减少与本病相关的抗原、抗原抗体复合物以及某些细胞因子，还能影响血浆粘滞性及血浆内的组成成分。,目前对其确切疗效仍难以肯定，临床上常需配合使用糖皮质激素或免疫抑制剂,(,硫唑嘌呤或环磷酸胺,),。,一般,5-8d,内行血浆置换,4,次，置换出血浆共,1OL,，代之以稳定的血浆蛋白溶液。,在末次置换后，加用强的松,40mg/d,和硫唑嘌呤,100mg/d,3,、,4,周后逐渐减至维持量，总疗程,3,个月。,治疗,放射治疗,机制是射线照射眶内组织，杀伤眶部浸润的淋巴细胞及炎性细胞，从而抑制细胞因子的释放，使眼眶成纤维细胞增殖及,GAGs,形成减少。,眶部放射治疗，累计剂量通常为,20Gy,，分成,10,次剂量在,2,周期间完成，是最常使用的方法；也可以每天,2 Gy,在,20,周内完成，有效且易于耐受。,糖尿病、高血压视网膜病变者是眶照射治疗的禁忌症，威胁视力,TAO(DON),患者并不推荐使用放射治疗。,皮质类固醇联合眶部放射治疗较任何一种单一治疗更有效且更持久。联合治疗可以有效地利用激素的快速起效特征和放疗的持久作用。此外，激素可预防放疗引起的一过性炎症加重效应，而放疗则可降低激素停用后的复发率。,治疗,眼科治疗,眼科药物治疗,眼部症状，如异物感、流泪等，可用人工泪液，如,0.5-1%,的甲基纤维素滴眼剂。,眼部充血水肿、角膜上皮脱落、荧光素素染色阳性者，可用抗菌消炎眼液或眼膏，通常白天用眼液,3,次,/d,，夜晚睡前用眼膏。,也可与糖皮质激素滴眼液交替使用。,改变病人睡眠时的体位，床头抬高仰卧，以减轻眼睑及眶周软组织肿胀。也可服利尿剂，但对其效果尚有争议。,眼睑退缩：对甲状腺相关眼病患者一般使用,5%,硫酸胍乙啶眼液,3,次,/d,，可使眼睑退缩减轻或消失，该药为去甲肾上腺素能神经阻滞剂，通过耗竭交感神经末梢存储的去甲肾上腺素来治疗。,治疗,眼科治疗,眼科药物治疗,眼压升高：常用降眼压药有噻吗洛尔、毛果芸香碱眼液等，需定期观察随访。,肉毒杆菌毒素：可选择性的作用于周围胆碱能神经末梢，抑制乙酞胆碱的释放，使肌肉麻痹，起去除神经支配的作用，治疗上睑退缩时，退缩的程度不同，药量也不同。,治疗,眼科治疗,眼科手术治疗,目的：改善患者眼部症状、保护视力及改善容貌。,常用手术方法：,眼睑退缩矫正术、眼肌手术及眼眶减压术。,眼睑退缩矫正术：指征就是上睑退缩，伴有上睑闭合不全并影响容貌。当眼睑显著退缩,1mm,且两侧不对称时推荐手术。,行眼睑退缩矫正术需注意辨别是真性眼睑退缩还是由下直肌纤维变形导致的假性退缩。,治疗,眼科治疗,眼科手术治疗,眼肌手术，手术指征：,眼外肌受累导致眼球运动受限甚至出现复视。,眼外肌受累致斜视而出现异常的头部姿势。,为了改善患者容貌。,治疗,眼科治疗,眼科手术治疗,眼眶减压术，指征：,眼球前突导致的角膜炎或角膜溃疡。,眼外肌肥大及脂肪增加压迫视神经导致的视神经病变，视野缺损，视力下降等。,严重的浸润性突眼。,病人难以接受外貌改变时。,眼眶减压术：保守的只切除脂肪组织。效果不佳，可采用切除部分骨性眼眶。,术式：经眶式、经窦式、经颅式等。,