横纹肌溶解症---湘雅麻醉与重症医学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,横纹肌溶解症,钟涛,2005.5.24,横纹肌溶解症,(rhabdomyolysis,RML),是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,并可导致急性肾衰竭,(ARF),、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。,病因,从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致,RML,。各种病因的致病机制可能相互重叠,.,以下为各种病因总结及文献报道的病因举例,1,肌疲劳,:,过度训练,(,如行军性肌红蛋白尿,);,癫痫持续状态,;,谵妄,;,精神病,;,破伤风,;,哮喘持续状态,;,长时间肌阵挛,;,肌张力障碍,;,键盘操作,;,舞蹈病,;,狂欢,.,2,电损伤,:,雷电或高压电击伤,;,电休克治疗,;,心脏电复律,3,挤压伤,:,重物挤压,;,假挤压伤,(,暴力损伤如拷打,);,手术体位,(,长时间截石位、侧卧位,);,被动体位,(,昏迷、醉酒时自身体质量压迫,);,抗休克充气外衣治疗,4,肌缺血缺氧,:,动脉阻塞,;,播散性血管内凝血,;,糖尿病血管并发症,;,肌隔室综合征,;,镰状细胞病,;,心房黏液瘤,;,空气栓塞,;,溺水,5,内分泌代谢异常糖尿病酮症,;,糖尿病非酮症高渗状态,;,肾小管性酸中毒,;,低钾血症,;,高,/,低钠血症,;,低磷血症,;,甲状腺功能低下,;,胰腺炎,.,6,超高,or,低温,:,内外因性体温过高,or,低,;,烧伤,;,麻醉诱发的恶性高热,7,药物,:,羟甲基戊二酰辅酶,-A,还原酶抑制剂,;,氯贝丁酯,;,吉非贝齐,;,苯扎贝特,;,抗胆碱药,;,琥珀酰胆碱,;,异丙嗪,;,苯海拉明,;,多西拉敏,;,鬼臼脂,;,硫唑嘌呤,;,阿糖胞苷,;2,干扰素,;,秋水仙碱,;,胺碘酮,;,柳胺苄心定,;,氧烯洛尔,;,奎尼丁,;,单胺氧化酶抑制剂,;,排钾利尿剂,;,茶碱,;,链激酶,;62,氨基己酸,;,血管加压素,;,维库溴铵,;,泮库溴铵,;,西米替丁,;,法莫替丁,;,非甾体类抗炎药,;,环孢素,;,青霉胺,;,苯妥英钠,;,鸦片制剂,;,纳洛酮,;,克塞平,;,二乙麦角酰胺,;,苯环利定,;,士的宁,;,巴比妥类,;,吩噻嗪,;,噻吨类,;,苯二氮艹卓类,;,芬氟拉明,;,派迷清,;,左旋多巴,;,锂剂,;,特布他林,;,苯丙胺,;,咖啡因,;,甘草,;,左氟沙星,;,两性霉素,;,异烟肼,;,复方新诺明,;,伊曲康唑,;,尼克酸,;,蚕豆,;,毒蕈,;,乙醇,;,甲醇,;,甲苯,;,砷剂,;,铬剂,;,氯化汞,;,四氯化碳,;,一氧化碳,;,乙二醇,;,汽油,;,除草剂,;,去污剂,;,染料,;,蛇,or,蜘蛛,or,大黄蜂,or,蜜蜂毒液,8,感染,9,免疫疾病,:,多发性肌炎,;,皮肌炎,;,血管炎,;,肿瘤,10,先天性代谢病,:,糖酵解缺陷,;,脂肪酸氧化缺陷,;,三羧酸循环缺陷,;,线粒体呼吸链缺陷,;,磷酸戊糖旁路缺陷,;,恶性高热易感体质,(,如周期性低钾性麻痹患者,);,其他,(,包括家族性反复肌红蛋白尿,),11,原因不明,:,特发性肌红蛋白尿,羟甲基戊二酰辅酶,-A,还原酶抑制剂,(,他汀类药物,),已被证实能有效预防心血管疾病的发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正引起广泛重视。有研究称,在服用该类药物的人群中,血,CK 3,倍正常值高限的发生率为,3%,5%;,肌病,(,定义为血,CK 10,倍正常值高限,),的发生率为,0.1%,0.5%;,发病机制,各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和,(,或,),细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。,在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在,ARF,发病中的作用最早受到重视,:,1,肌红蛋白是一种分子量为,17500,道尔顿包含,175,个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性,ARF,2,高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞,3,有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生,临床表现,横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力,血清,CK,可高达正常值的,1 000,倍或更高,尿中肌红蛋白,1g/L,时尿呈红褐色,并发症,1 ARF,2,发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化,3,高磷血症,4,高尿酸血症,5,高钾血症,6,肌隔室综合征,7,血小板减少或,DIC;,诊断,1,肌肉损伤的诊断,:,肌酸磷酸肌酶,(CK),及其同工酶,。,CK 1 000 U/L,提示肌肉损伤,CK 20 000 U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在,CK,为进一步鉴别,CK,的来源,常做其同工酶分析,(MM,MB,BB),正常人,CK-MB/CK 3,CK/AST 20,LDH/HBDH=116-215,。,HBDH:,羟丁酸脱氢酶,2,肌红蛋白血症和肌红蛋白尿,当肌红蛋白水平超过,5,15 mg/L,时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿,.,3,肌酐、尿素、尿酸升高,;,高,K+,低或高,Ca2+,高,P3-,代谢性,(,乳酸,),酸中毒,;,治疗,在发生,RML,时,如果病因仍存在,应尽快去除病因,同时应重视防治,ARF,、严重电解质紊乱及肌隔室综合征。,ARF,的防治,:,1,水化治疗,:,关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,有研究建议保证入量,200-700 ml/h,，维持尿量,200 ml/h.,2,碱化尿液,苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，有研究认为应该应用苏打首剂量,100 mEq,，随之,50 mEq/h,维持,但苏打的使用尚无统一标准，碱化尿液到,PH,值为多少合适，,Holt SG,等的经验是维持尿,PH,值,7.0,。,3,利尿,甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处,甚至可能加重无尿患者的肾损害,.,袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症,抑制远端小管的钠,-,氢泵而使尿液酸化,应与碱化尿液一起进行,4,血液净化疗法,血液净化疗法可以有效治疗,RM-ARF,。但由于肌红蛋白的分子量为,17 800,道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除,5,多种细胞保护措施减轻肾小管损伤,铁清除剂（,deferoxamine,）,-,去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素,C,、,E,、锌、硒、锰也有同种作用,水电解质紊乱,:,1,低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对,RML,早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症,2,血液净化治疗 已发生,ARF,和,(,或,),难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗,ARF,患者依赖血液净化治疗的时间可长达,1,3,个月,肾上腺糖皮质激素,除非是针对病因,(,如多发性肌炎,or,皮肌炎、血管炎,),进行治疗,文献报道中多未应用该类药物治疗,RML(,如药物性,RML),。事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。,其他,丹曲林钠,(,肌松药,),、溴隐亭,(,多巴胺拮抗药,),可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的,RML,有益,预后,如果病因,(,如药物,),被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症,;,如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除,(,如代谢性肌病,),则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。,1/3,的,RML,患者会发生,ARF,其中有,5%,30%,的患者死亡。,完,!,