主动脉夹层破裂出血患者的护理(终版).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,主动脉夹层破裂出血患者的护理,1,.,目录,2,.,病例介绍,患者,、,李*、,女,、,47,岁、因“胸痛、伴呼吸,困难,2,天、再发,伴腰痛,、头晕、大汗,5,小时”,当地医院胸部,CT,提示可疑夹层动脉瘤于,2012-12-25,入我院急诊科，急诊,CT,增强提示：主动脉夹层动脉瘤破裂出血,入左胸膜腔,；,于,18,：,30,立即入住心外科,ICU,，患者病情危重、失血性休克状态,3,.,病例介绍,既往,有高血压,病,史,3,年，血压最高,185/100mmHg,未规律服药,，,血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。,既往史,4,.,体格检查,：,T:36.5,，,P:110,次,/,分，,R:25,次,/,分,BP:96/56mmHg,急性痛苦病容,，,大汗淋漓，末梢湿冷,呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可,闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨,隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。,5,.,辅助检查：,胸部,CT,（外院）提示,：,1,，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。,2,，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血,3,，左侧少量气液,4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤,主动脉,CT,增强（急诊）提示,：,主动脉夹层动脉瘤破裂出血。,6,.,初步,诊断,:,1.,主动脉夹层动脉瘤破裂,;,2.,高血压病,3,级（极高危组）,3.,失血性休克,;,4.,左侧血气胸,.,7,.,诊疗过程,：,1.,术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克,，,予输血、补液、,抗休克、镇痛等治疗,.,2.,术前准备：,患者诊断明确，,完善配血、备皮等术前准备。,3.,急诊手术：,2012,年,12,月,25,日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日0:20术毕返回心外监护室。,8,.,术后治疗护理情况,9,.,术后当天,血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。,呼吸机辅助呼吸，,F,I,O,2,80%,。（血气分析：,PaO,2,55,59mmHg,）,使用气垫床，局部减压,。,（术后双侧足跟部皮肤出现压红）,。,重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。,10,.,术后,16,天,术后,第二天,双侧足跟部压红消退,，,术后,第三天,患者,因为躁动不安导致右臀部皮肤出现,2*2cm2,皮肤破损,，,局部,安普贴敷料保护,，,由于大便失禁皮肤破损,范围,扩大，并易导致压疮风险。,患者持续,的低氧血症,，,12,月,29,日,PO2 55 mmHg给予停机拔管，呼吸机,辅助,81,小时,。,加强呼吸道护理。,术后第,五天,12,月,31,日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。,患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。,11,.,术后,715,天,2013,年,1,月,4,日，生命体征平稳，意识清醒，,偶有,幻觉、乱语，,血气分析示：,PaO2 76mmHg,转至心外科普通病,2013,年,1,月,8,日：患者意识清醒，心电监护示,HR78-90,次,/,分,BP98-126/62-83mmHg SPO2 95-98%,，患者皮肤破损面积缩小为,5.5*5cm,2,，,创面,干燥红润。继续安普贴保护，督促,指导患者正确卧位。,行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配合。,12,.,目录,13,.,主动脉夹层动脉瘤破裂,假性动脉瘤,疾病相关知识,14,.,主动脉夹层动脉瘤的定义,病因学与发病机制,病理改变与临床诊断,临床表现与外科治疗,内容提要,15,.,主动脉,16,.,动脉,下肢,17,.,主动脉,髂动脉,股动脉,腘动脉,(,分叉,),(,胸,),(,腹,),主动脉,/,下肢,18,.,生理,将氧气输送到,组织,O,2,O,2,O,2,19,.,生理,带回,CO,2,CO,2,CO,2,CO,2,20,.,心血管系统,血管分布,21,.,血管外科,动脉,静脉,22,.,血管解剖,内膜,血管最内层，由单层内皮细胞组成,中层,平滑肌细胞，胶原和弹力纤维,外膜,结缔组织，胶原和弹力纤维,23,.,主动脉夹层动脉瘤,(,arortic dissective aneurysm),定义,：主动脉壁中层内裂开，并且在这,裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通,常是在中层内,1/3,和外,2/3,交界。夹层将完,整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层,和中层的内,1/3,所组成的夹层内壁和由中层,外,2/3,和外膜层组成的夹层外壁。,24,.,假性动脉瘤,定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经,破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形,成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机,化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危,险，因此早期的诊断和治疗极为重要。,25,.,动脉瘤,26,.,疾病分型,Debakey,Debakey,分型,型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降主动脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。,型：主动脉壁剥离仅限于升主,A,。,型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为,a,型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为,b,型。,27,.,遗传性疾病,先天性血管畸形,吸毒,高血压,损伤,病因学与发病机制,28,.,病因学与发病机制,主动脉粥样硬化,主动脉壁的炎症反应和感染,特发性主动脉中层退行性变,本病例：平素健康状况一般，,有高血压,病,史,3,年，血压最高,185/100mmHg,未规律服药,，,血压控制不理想。,29,.,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤发病基础,A,：主动脉壁中层结构的异常,B,：主动脉夹层动脉瘤的触发因素,30,.,病因学与发病机制,主动脉夹层动脉瘤的触发因素,A,：内膜撕裂,B,：滋养血管的破裂,31,.,病理改变与临床诊断,首选检查：,A,：,CT,B,：主动脉血管造影,32,.,血管外科,33,.,34,.,35,.,血管外科,定义,血管手术,36,.,胸主动脉造影,37,.,临床表现与外科治疗,症状：,A,：疼痛,B,：休克,C:,主动脉瓣反流症状,D,：组织灌注不良症状,E,：其他症状,本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。,38,.,临床表现与外科治疗,体征：,A,：血压,B,：外周脉搏,C:,心脏体征,D,：胸腹部体征,E,：神经系统体征,本病例：,BP,：,96/56mmHg,，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。,39,.,临床表现与外科治疗,本病例：,2012,年,12,月,25,日20:40分在,DSA室全麻下行主动脉腔内修复术,40,.,胸降主动脉瘤手术,1.,胸降主动脉人造血管置换术,2.,腔内带膜支架（,covered stent),介入,治疗（本病例术式）,41,.,目录,42,.,主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection AD),起病急,、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！,时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科,ICU,收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。,43,.,探讨问题,1,、主动脉夹层患者血压控制,范围,？,.,2,、低氧血症患者,气管插管拔管时机？,3,、出现不可避免压疮时该如何应对？,44,.,护理要点,病情,观察,用药,护理,术后,护理,术前抢救,配合,心理,护理,健康,指导,45,.,病情,评估与护理,持续心电,监护,，休克卧位，,给氧，告病危。,观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。,术前,护理,要点,46,.,术前护理要点,抢,救,配合,建立静脉通路给予,快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。,行动,/,静脉置管,，,有创,血压,/,CVP,监测，采集血标本送检，行交叉配血。,时间就是生命,!,47,.,疼痛的观察与护理,评估疼痛的性质、部位、程度、持续时,间,疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一,酌情使用度冷丁或吗啡,术前护理要点,48,.,术前护理要点,观察重要脏器有无缺血、缺氧,心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超）,肺：完善血气分析、胸片检查,脑：神志、瞳孔,肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能,肾：尿量、尿色、肾功能,49,.,术前护理要点,术前准备,常规备皮,备血,禁食水,术前静滴抗生素,50,.,术后护理,循环系统,呼吸系统,压疮护理,引流管护理,精神症状与心理护理,用药护理,饮食与排泄,51,.,患者术后回室即刻处理,气管插管,接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高,30,、固定气管插管,心电、,SPO2,监测,、,ABP,监测、,CVP,监测,观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况,胸腔闭式引流接负压,，,留置尿管接抗返流尿袋,52,.,53,.,54,.,循环系统护理,血压的观察与护理,*,早,期持续,有创血压监测,*,保持正常而平稳的血压,*,使,SBP,维持在,1,2,0mmHg,，避免血压波动 过大,*,禁止在左上肢监测血压,*,支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血,55,.,心率的观察与护理,*,观察心率、心律变化,，心率控制,目标,值,60-70,次,/,分,*,使患者保持安静，尽量减少刺激,*,适量应用,受体,阻滞剂,循环系统护理,56,.,循环系统护理,尿量的观察与护理,1,、保持尿管固定、通畅。,2,、观察尿量、尿色,记录每小时尿量，,尿量 达到,1,2ml/kg/h,，,保证有效肾灌注量，,保证有效血容量。,3,、尿道口护理,Bid,。,57,.,呼吸道护理,重点,监测项目,*,呼吸频率、节律、,SPO,2,*,血气分析,*,呼吸机,工作,情况,*,肺部体征,58,.,呼吸道护理,护理措施,*,观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、X线检查及时调整呼吸机参数。,*,保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰,，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、,SPO2,变化,59,.,呼吸道护理,*,气管插管内吸痰,吸痰指征,：,a,、喉头痰鸣音明显,b,、,SPO2,下 降,c,、呼吸音 粗糙,d,、气道压报警，排除管路原因时,呼吸音听诊部位,：左右锁骨中线、从下到上、左右对称。,吸痰管选择,：,直径小于气管插管,50%,吸痰深度,：长于吸痰管,12cm,吸痰时间,：,15,秒,稀释痰液,：,痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水,100%,氧的供给,：吸痰前后,60,秒,膨肺,60,.,呼吸道护理,预防肺部感染,*,加强翻身和雾化吸入,*,拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰,*,指导深呼吸，练习吹气球,61,.,压疮护理,*,评估,术后回室左,、右足后跟分别出现,32cm,2,、,43cm,2,压红,*,护理措施,局部减压,(,充氧橡胶手套,）、循环稳定后翻身,*,效果评价,48,小时后左、右足后跟压红消褪,62,.,压疮护理,*,评估,术后第三天因为患者躁动不安，导致,右臀部皮肤出现,22cm,2,破损，第四天时破损扩大至,76cm,2,*,护理措施,保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位,生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换,卧,气垫床，,局部减压,(,充氧橡胶手套,）、定时翻身,上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能,*,效果评价,目前右臀部皮肤破损为,5.55cm,2,，创面红润,63,.,密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。,术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。,引流管护理,64,.,表现,术后第,1,天出现躁动、挣扎,术后第,2-3,天躁动不安、企图拔除各种导管,拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚,可能原因,心理及环境因素,、,失血性休克，脑组织缺血,水肿,、,麻醉药、镇静药,的使用,精神症状与心理护理,65,.,精神症状与心理护理,护理措施,合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平,给予保护性约束,合理使用降压药,心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持,安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管）,66,.,硝普钠,*,作用,：,扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。,*,风险：低血压性休克、氰化物中毒,-,使用超过,7,天警防氰化物中毒，,*,对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲,；,使用,过程中,观察患者神志,。,*,禁止快速大剂量推入；,*,当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵；,*,进食后改口服降压药，,几种特殊药物的护理,67,.,镇静、镇痛、抗焦虑药物,吗啡：,5-10mg,肌注、静注,风险：呼吸抑制,对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气,管插管患者方可静注,芬太尼：,0.4mg,稀释后泵人,风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟,对策：交替使用丙泊酚（,0.4g,，代谢快）,奥氮平：,2.5-5mg,口服,风险：嗜睡、头晕、直立性低血压,对策：睡前卧位使用，安全活动指导,68,.,饮食与排泄,营养支持,带管期间：胃肠外营养,由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。）,拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。,69,.,饮食与排泄,观察大便颜色、形状：有无黑便,失禁：,及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁，,及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。,70,.,问题讨论,1,、主动脉夹层患者的血压控制范围？,.,2,、低氧血症患者,气管插管拔管时机,？,3,、出现不可避免压疮时该如何应对？,71,.,问题讨论,1,、主动脉夹层患者的血压控制范围？,.,理想血压维持在,1,0,0-1,2,0/6,0,-70mmHg,血压高时 应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时,取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。,血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调,降压药剂量，补液治疗。,72,.,问题讨论,2,、低氧血症患者,气管插管拔管时机,？,该患者,PaO2 55mmHg,时拔管，支持理由：,循环稳定，肌张力恢复,机体耐受低氧状态，面罩吸氧已够机体所需,胸片提示胸腔无积气、积液,该患者出现的低氧血症短时间内估计很难纠正，长时间带管弊大于利：呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、气压伤等等。,73,.,问题讨论,3,、出现不可避免压疮时该如何应对？,由于全身机体的缺血缺氧，导致受压皮肤易压红、,破损。,当双足后跟出现压红时，采取卧气垫床，,局部应用充氧手套减压，加强翻身,48,小时后压红,消褪。,当右臀部皮肤出现破损时，,上报护理风险预警：,皮肤破溃可能导致压疮；,根据皮肤破损程度、大小,选择合适敷帖，积极干预，以防破损进一步发展,74,.,谢谢聆听,75,.,