内科护理学课肝硬化.ppt

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肝硬化病人护理,1,.,主要内容,概念,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室及其他检查,治疗要点,护理诊断，措施,健康教育,2,.,学习重点与难点,重点,：临床表现，护理措施和健康教育。,难点,：发病机制和治疗要点。,3,.,疾病概要,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以,肝功能减损,、,门脉高压,两大症侯群为主要表现。晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。,4,.,病因和发病机制,1,、病毒性肝炎,我国肝炎发病率达,137/10,万以上，仅乙肝病毒携带者就有,1,亿,2,千万人口。成人期感染,HBV,，,10%,左右演变为慢性肝炎，约,3%,发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染,HCV,后约,8,33%,可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。,（肝炎后肝硬化）,在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。,5,.,2,、血吸虫病,反复或长期感染血吸虫的病人，由于虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区的刺激，引起汇管区结缔组织增生所致，,故临床称为,血吸虫性肝硬化,。,3,、酒精中毒,长期大量饮酒（每日摄入乙醇,g,达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）直接损害干细胞，引起酒精性肝炎，继而发展为,酒精性肝硬化,。,6,.,4,、药物及化学毒物,长期接触,Cl,4,磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等,中毒性肝炎,肝硬化,7,.,5,、,胆汁瘀积,持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞时，由于高浓度的胆红素和胆汁酸对肝细胞的化学损害，导致肝细胞坏死，可引起原发性或继发性,胆汁性肝硬化。,8,.,瘀血性（心源性）肝硬化,慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞,肝细胞长期瘀血缺氧 坏死和结缔组织增生,6,、循环障碍,9,.,7,、代谢障碍、营养失调等由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。,10,.,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退,门静脉高压,11,.,病理,大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。,组织学：,正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。,12,.,*,13,.,14,.,临床表现,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏,3-5,年以上，甚至,10,年以上；少数因大片肝坏死，,3-6,月发展为肝硬化。,临床上根据肝功能的代偿状况将肝硬化分为,肝功能代偿期,和,失代偿期,。,期 肝功失代偿期,肝功代偿期 肝功失代偿期,15,.,1,、代偿期：,症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。,病人多消瘦，肝脏可轻度肿大，质地中等硬度，伴轻压痛。,肝功能正常或轻度异常。,16,.,2,、失代偿期：,主要为,肝功能减退,、,门静脉高压,所致的症状体征。,（,1,）肝功能减退的临床表现,1,）全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等,。,2,）消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐。,原因：,门,V,高压胃肠道瘀血水肿，消化吸收障和肠道菌群失调。,17,.,3,）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道,出血倾向,，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的,贫血,。,18,.,4,）内分泌失调：,由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。,男性,病人常有性功能减退和乳房发育等；,女性,病人可出现月经失调、闭经及不孕等。部分病人出现,蜘蛛痣,，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为,肝掌,。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。,19,.,男性乳房发育 肝掌,(liver palms),临床表现,Clinical presentation,20,.,（,2,）门静脉高压 的临床表现 门,V,系统阻力增加及门,V,血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。三大表现,：脾大、侧枝循环建立开放、腹水。,其中侧枝循环对门,V,高压症的诊断有特征性意义。,21,.,1,）,脾大,脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为,脾功能亢进,。,22,.,2,）侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高,200mmH,2,O,时,，来自,消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻,，,导致门-体侧支循环建立.,食管、胃底,V,曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,23,.,1,门,V,胃冠状,V,胃底、食管下段,V,奇,V,上腔,V,常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。,2,门,V,附脐,V,脐周,V,丛,胸腹壁,V,胸廓,V,上腔,V,腹壁浅,V,腹壁下,V,下腔,V,3,门,V,肠系膜下,V,直肠上,V,直肠,V,丛,直肠中下,V,下腔,V,*,门-体侧支循环建立,.,24,.,门静脉侧支循环,腹壁静脉曲张,食管、胃底,V,曲张,痔静脉曲张,25,.,26,.,3,）腹水是肝硬化失代偿期,最突出的表现,，失代偿期患,75%,以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水。,腹水形成机制：,门,V,压力增高,、腹腔毛细血管床静水压增高，组织间液回流减少 而漏入腹腔。,低蛋白血症,13mm,脾,V8mm,39,.,（,5,）内镜检查,1,）静脉曲张程度,2,）门脉高压性胃病,40,.,治疗要点,无特效治疗,，采用综合治疗措施。关键在于,早期诊断,，,针对病因,加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，处理并发症。,41,.,1,、腹水的治疗,（,1,）限制水、钠的摄入,约,15%,患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。,限钠,：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐,500-800mg(,氯化钠,1.2-2.0g),限水,：,1000ml/,天、如有显著低钠血症，则应限制在,500ml,以内。,42,.,（,2,）增加水、钠排出,利尿剂：主要为,螺内酯,(,安体舒通,),和,呋塞米,(,速尿,),，联合应用以加强疗效减少副作用；,导泻：口服甘露醇导泻；,腹腔穿刺放腹水：腹水压迫症状明显时，可穿刺放腹水减轻压迫症状；,43,.,（,3,）提高血浆胶体渗透压：,单纯放腹水只能临时改善症状，,2-3,天后既恢复原状。应同时输注白蛋白、血浆或新鲜血液有利于促进腹水消退；,（,4,）腹水浓缩回输,治疗难治性腹水 方法：放腹水,(5000ml-10000ml),浓缩处理,(500ml),回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱。,44,.,（,6,）腹腔,-,颈静脉引流,：是将腹腔积液引入上腔静脉。并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、,DIC,、感染等。经颈静脉肝内门体静脉分流术,TIPS,。,45,.,2,、手术治疗：,通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉压力、消除脾功能亢进。,肝移植。,46,.,【,护理,】,47,.,（一）护理评估,询问病人有无,病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。,有无,输血史。,是否长期大量,饮酒,、长期反复,接触化学毒物,，或长期服用对肝脏有损害的药物。,有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等,循环障碍性疾病。,有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。,48,.,身体状况,1,、意识状态（性格和行为异常）,2,、营养状况,3,、皮肤和粘膜,4,、呼吸状况,5,、腹部体征，尿量及颜色,49,.,（二）护理诊断,1,、营养失调（低于机体需要量）,2,、体液过多（与肝功能减退,门静脉高压引起钠水潴留有关）,3,、有皮肤完整性受损的危险,4,、潜在并发症（上消化道出血，肝性脑病）,5,有感染的危险,50,.,（三）护理目标,能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。,腹水和水肿减轻。,能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。,无皮肤破损或感染。,不发生并发症,51,.,（四）护理措施,1,休息与活动,休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。,代偿期病人宜适当减少活动量，,可参加轻体力工作。,失代偿期病人应以卧床休息为主,，,可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。,52,.,2,、饮食护理,给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。,必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。,限制水钠的摄入：腹水者，氯化钠每日限定,1.2,2.0g,，限水每日,1000ml,左右。,53,.,3,、病情观察,准确记录,24h,液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。,密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。,注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。,54,.,4,、用药护理,主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过,0.5kg,为宜。,55,.,5,、,对症护理,（,1,）食道、胃底静脉曲张的护理：严格避免粗糙食物，药片碾碎服。,（,2,）腹水护理：,体位大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸；,同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等；,56,.,限制水、钠摄入,遵医嘱给予,低盐或无盐饮食,，钠限制在每天,500,800mg,（氯化钠,1.2,2.0g/d,）；进水量限制在每天,1000ml,左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天,500ml,以内。,向病人介绍各种食物的成分，,尽量少食高钠食物,。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。,57,.,遵医嘱使用利尿剂：,配合放腹水：,（,3,）皮肤护理：,黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，,不用刺激性强的沐浴液和皂类。,外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。,58,.,6,、,心理护理,加强,沟通,，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的,安慰,和,支持。,介绍,治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。,指导,病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强,巡视,并及时进行干预，以免发生意外。,帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。,59,.,健康教育,1,疾病知识指导,采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。,60,.,2,用药指导,指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应。如服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。,61,.,3,家庭指导,指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。,学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。,62,.,护理评价,病人营养状况是否改善。,腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。,能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。,有无皮肤破损和感染。,63,.,小结,肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期可出现一系列严重的并发症。,目前无特效治疗护理方法，重在延缓肝功能损害。,64,.,谢谢！,65,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/16 周一,66,.,