斜视手术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,斜视矫正术设计的思考,赵 堪 兴,术前检查,感觉功能,运动功能,术前检查,感觉功能：,视力,屈光,双眼视觉状态,网膜对应,融合范围,立体视觉,有无抑制,术前检查,运动功能：,斜视角测定,两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近,单眼运动,双眼运动,牵拉试验,有无眼震,有无分离运动,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：,保守治疗,/,手术治疗？,何时手术？,手术眼？,手术肌肉？,术式？,手术量？,一、手术起点,水平斜视,15,，垂直斜视,10,为手术起点,垂直斜视,看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位,若外斜视看远,看近，则应首选外直肌后徙,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视,看远,看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位,看近,看远，则应选择内直肌后徙术,继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术,二、再次手术,再次手术的时机,欠矫,过矫,三、对称手术,选择对称性手术的情况：,分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角,40,高,AC/A,比率内斜视，斜视角不超过,40,超过,40,，而小于,60,者适于单眼一退一截手术；超过,60,者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,三、对称手术,有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查：左转,15,O,正前方 右转,15,O,-20,-30,-45,可行非对称手术,达到对称之目的,单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大为：内直肌、上直肌、下直肌均是,5,毫米，外直肌为,7,毫米。超过了即为超常量手术,“,功能性赤道,”,选择超常量后徙术,内直肌：,von Noorden,先天性内斜 内直肌后徙,8,毫米,选择超常量后徙术,下直肌：,一般情况,下直肌后徙不超过,5,毫米,选择超常量后徙术,上直肌,对,DVD,病人，后徙起点应为,7,毫米，甚至达,12-14,毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后,选择超常量后徙术,外直肌,把外直肌后徙常规从,5,毫米改为,7,毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。,超常量后徙对,40,的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过,9,毫米。,选择超常量后徙术,对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果。,对动眼神经麻痹外直肌可以后徙,12-14,毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,外直肌超常量后徙手术面临的问题,集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰,视近外斜视,30,40,，视远只有,15,20,，应考虑双内直肌截除术,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫,有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果，视近比视远多,10,左右,双眼外直肌的手术效果，视远比视近多,10,左右,无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗,部分调节性内斜视,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视,正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理,没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉,九、关于术后近期过矫的理解,没有双眼视功能的斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫,5,10,为好,有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计量应为术后近期过矫,10,左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征,尽早手术,后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征,病因清楚，病情稳定,6,个月,手术,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查：,三棱镜中和,/,同视机 诊断眼位定量检查,分析非共同性，找出主要矛盾,牵拉试验,手术肌肉选择的一般原则,加强受累肌,减弱配偶肌,减弱拮抗肌,加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保护主要视野,主要视野,:,即功能视野，眼球运动,15,O,以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。,上斜肌不全麻痹手术选择,同眼下斜肌减弱,同眼上斜肌加强,对眼下直肌减弱,同眼上直肌减弱？,保护主要视野,旋转斜视手术选择,Harada-Ito,手术,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。对有功能的垂直斜视，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术,十一、关于上斜肌减弱术,适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进,禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过,+,者，均可选择上斜肌断腱术,正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术,十二、关于水平斜视,A.V,征的处理,水平斜视,A.V,征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性,十二、关于水平斜视,A.V,征的处理,斜肌学说,：,V,征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替,十二、关于水平斜视,A.V,征的处理,A,征,：,以下两种情况可用水平肌肉移位代替,上斜肌亢进程度轻者，,双眼视功能好，又未能查到内旋者,上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术,十二、关于水平斜视,A.V,征的处理,水平肌学说：,单纯外直肌后徙,肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位,混合学说：,手术方法以处理斜肌为主,谢 谢,