麻醉科科室核心制度.doc

一、麻醉科工作制度
1、麻醉涉及临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业主治医师及以上资格医师方可独立实行授权范畴内各种麻醉操作。
2、担任麻醉医师在术前均应访视患者,对全身状况进行麻醉前评估(ASA风险评估),拟定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊患者应进行科内或多科参加术前讨论,共同制定麻醉方案,对手术和麻醉中也许发生困难和意外做出预计,便于做好麻醉前准备工作;并在术前访视和讨论基本上完毕麻醉前小结。
3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分告知与阐明,订立麻醉知情批准书,并认真检查麻醉药物、器械与否完备。
4、麻醉医师按筹划实行麻醉,严格执行技术操作常规和核对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者病情变化,及时作出判断和解决,严格三级医师负责制,遇有不能解决困难状况应及时请示上级医师并与手术医师商量配合解决。术中认真填写麻醉记录。
5、实习、进修人员要在带教医师指引下工作,不得独立执业。
6、术毕,待患者完苏醒后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰,并向值班医师交待手术麻醉通过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械,要善保管,定期检修,麻醉药物应及时补充。
7、术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应解决。
8、急诊手术前准备时间较短,但应尽量完善手术前准备工作,术中、术后管理同择期手术。
9、麻醉工作质量及效率指标记录分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评估,麻醉缺陷发生状况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。
10、有突发紧急事件应急预案,为随时参加急救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
11、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉(如拔牙等)可由手术者势行。
二、麻醉恢复室管理制度
1、为保证麻醉恢复期病人安全性，设立麻醉恢复室。
2、麻醉恢复室是临床麻醉工作一某些,应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。
3、凡麻醉结束后尚未苏醒,或虽已基本苏醒,但肌力恢复不满意或病情不稳定患者均应进入麻醉恢复室。
4、、待患者苏醒,肌力及呼吸恢复状况可参照Steard苏醒评分,必要达到4分才干离开麻醉恢复室。
5、如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找因素,及时解决,并考虑ICU,以免延误病情。
6、患者收入或转出麻醉恢复室,由麻醉医师决定,麻醉护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
7、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放由麻醉医师继续负责她所操作手术麻醉病人直到完全恢复再依照状况转回原病房或外科监护病房。
8、复苏室应紧靠手术室既以便麻醉医师和外科医师急救也以便在必要时迅速返回手术室作急救治疗。
9、复苏室床位数普通按与手术台数1:2-3设立或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张，以每病室36张床为宜。
10、复苏室建筑设计规定涉及空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和防止感染等内容与监护病房相似。
11、复苏室监测设备、治疗用品、急救药物等都依照麻醉复苏规定配备病床必要安有车轮以便随意推动。
12、复苏室业务技术管理
1）必要配备有经验、有技术高素质护士具备夯实临床护理基本还要理解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药药效学掌握各种监测办法纯熟地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗并能对的地使用呼吸器等特殊技术操作。
2）要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。
3）手术病人拔除气管导管送到复苏室后麻醉医师必要向护士简介病情其内容要涉及
a)病人施行是什么麻醉办法手术操作过程状况如何
b)病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药
c)手术过程中病人变化状况如何有否浮现过险情
d)手术过程中失血量以及输血、输液补充状况、尿量变化状况
e)作过哪些药物解决
f)术后预计也许会发生哪些并发症。
g)麻醉医师必要在开出医嘱后向护士阐明自己去向。
13、复苏室管理重要内容
1）呼吸系统并发症特别是通气量局限性、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等
2）循环系统并发症特别是低血压、休克、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、高血压、心肌缺血、心梗等；
3）其她并发症特别是继发性出血、水电解质和酸碱平衡失调、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、颅内出血、应激性溃疡、多器官系统衰竭、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓形成、褥疮等。
4）其她特殊状况。
三、麻醉科质量控质制度
1、建立健全麻醉质量原则化、规范化管理,坚持以病人为中心,以医疗质量为生命质控制度。
2、强化质量意识,定期开展基本质量、环节质量和终末质量分析、评价或结合典型病例差错事故等进行质量意识教诲,提高思想政治素质。
3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必要进行岗前教诲和培训,重点是医德规范,规章制度和工作质量保证,并在实际工作中认真执行。
4、按照麻醉质控规定,每月进行麻醉质量记录、分析,每季度进行一次全面麻醉质量检查、评价,并通报全科。
5、对麻醉质量存在突出问题,要抓紧时候调查、解决、纠正,并提出整治意见,除在科室及时贯彻执行外,并向医务处报告。真正做到问题已调查清晰,当事人已接受教训,整治办法已完全贯彻,思想结识已得到提高。
6、提高麻醉前小结和麻醉记录单书写质量,保证麻醉记录单精确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
7、科室成立室内质控小组,在科主任领导下,按照质控原则,完毕质量监控任务,并将麻醉质量管理作为奖金分派重要指标。
四、麻醉医师资格准入制度
依照卫生部《医院管理评价指南(试行)》和山西省《三级综合医院评审原则实行细则》规定,各级医疗机构必要建立麻醉医师资格准入制度,为了保证患者医疗安全,特制定《麻醉医师资格准入制度》。
一、实行麻醉资格申请
1、对当前已经获得相应资质麻醉医师,严格按照《临汾市第四人民医院麻醉操作分级管理制度》执行。
2、对2O10月1日后来获得医师执业证书及进入新级别麻醉医师,填写《麻醉医师资格准入申请表》申请相应级别麻醉资格。
二、 实行麻醉准入评仪
1、医院成立医师麻醉资格准入考核小组。
2、科主任对申请医生在本专业实际工作年限、职称、工作能力进行审核,订立审核意见后报医务科,医务科将《麻醉医师资格准入申请表》提交考核小组。
3、考核小组依照申请医生在本专业实际工作年限、职称、工作能力进行审核,并对麻醉案和麻醉用药选取、应对麻醉风险能力进行考核。
4、对考核合格者,考核小组订立意见,授予相应级别麻醉资格,并报医务科备案,不同年资医师只能担当相应级别麻醉,不能担当高于其年资和技能麻醉。
三、实行麻醉资格否决一年持续两次同一麻醉方式存在明显技术性缺陷,经考核小组评议,视状况予以否决该麻醉准入资格5-6个月。对停麻期限满后,重新进行评议。
四、实行禁行令
对无准入资格麻醉医生,无论职称、级别一律不准主麻将进修生不得以主麻身份从事任何类型手术;若擅自主麻,按非法执业解决。本制度自10月1日起执行。
五、麻醉医师分级管理制度
一、总则
为规范麻醉管理,减少麻醉风险,提高各级麻醉医师医疗水平,保证医疗安全,依照zO12版《山西省三级综合医院评审原则实行细则》规定,特制定本制度。本制度根据院内聘任岗位安排卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等,规范麻醉医师级别。
所有麻醉医师均应依法获得执业医师资格。
二、麻醉医师分级
(一)麻醉科主任:受聘于麻醉科主任岗位工作。
(二)主任麻醉医师:受聘于主任麻醉医师岗位工作。
(三)副主任麻醉医师:
1、低年资副主任麻醉医师:从事副主任麻醉医师岗位工作三年以内。
2、高年资主任麻醉医师:从事副主任麻醉医师岗位工作三年以上。
(四)主治麻醉医师
1、低年资主治麻醉医师:从事主治麻醉医师岗位工作三年以内,或获得临床博士学位、从事主治麻醉医师岗位工作两年以内。
2、高年资主治麻醉医师:从事主治麻醉医师岗位工作三年以上,或获得临床博士学位、从事主治麻醉医师岗位工作两年以上。
(五)住院麻醉医师
1、低年资麻醉住院医师:大学毕业后从事麻醉医师岗位工作三年以内,或获得研究生学位、曾从事麻醉医师岗位工作两年以上。
2、高年资麻醉住院医师:大学毕业后从事麻醉医师岗位三年以上,或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾从事麻醉医师岗位工两年以上。
3、总住院麻醉医师:由住院麻醉医师轮流担任、定期轮换。
(六)其她:麻醉进修医师、毕业后未获得执业医师证书见习医师、毕业前临床实习期实习人员。
六、麻醉医师资格分级授权管理制度
一、麻醉医师分级参见《麻醉医师分级管理制度》
二、各级医师麻醉权限
(一) 低年资住院医师:一级麻醉权限
1、 在上级医师指引下开展ASA I-H级病人麻醉、常用手术麻醉,如局麻监测、基本麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞)及某些全身麻醉。小儿麻醉(氯胺酮麻醉、基本麻醉等),各种麻醉技术联合麻醉等。
2、可参照一、二类手术分级。
3、协助上级医师实行某些二、三类手术麻醉权限。
(二) 高年资住院医师:二级麻醉权限
1、 在上级医师指引下开展ASA H-IH级病人麻醉。亚专科常用手术麻醉,常用老年、小儿麻醉(硬膜外麻醉、气管插管麻醉),常用急诊病人麻醉,妊娠合并症产科麻醉,某些心脏手术麻醉、支气管及双腔气管插管麻醉,高位硬膜外阻滞,纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉,控制性减少,有创动静脉置管术等。
2、可参照二、三类手术分级。
3、协助上级医师实行某些三、四级麻醉权限。
4、含一级麻醉权限内容。
(三) 低年资主治医师:三级麻醉权限
1、独立开展ASA H-IH级病人麻醉。亚专科大、中手术麻醉,病情较严重病人麻醉(心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾
功能不全等),复杂颅脑外科手术麻醉(颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等),复杂内分泌疾患病人麻醉(肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等),危重急诊病人麻醉(失血性休克、多发严、 监督管理
(一)医务处履行管理、监督、检查职责;
(二)按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理。
(三)不定期检查执行状况,其检查成果将纳入医疗质量考核项目中;
(四)对违背本规定超权限麻醉负责人一经查实,将追究科室负责人责任,并按照医院质量考核有关规定解决,由此引起医疗纠纷,违规人员个人承担相应法律和经济补偿责任。
七、麻醉分级目录
一、一级麻醉
ASA I-H级病人麻醉。常用手术麻醉,如局麻监测、基本麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞)及某些全身麻醉。小儿麻醉(氯胺酮
麻醉、基本麻醉等),各种麻醉技术联合麻醉等。可参照一、二类手术分级。
二、二级麻醉
ASA H-IH级病人麻醉。亚专科常用老年、小儿麻醉(硬膜外麻醉,气管插管全身麻醉),常用急诊病人麻醉,妊娠合并症产科麻醉,某些心脏手术麻醉。支气管及双腔气管插管麻醉,高位硬膜外阻滞,纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉,控制性降压,有创动静脉置管术等。可参照二、三类手术分级。
三、三级麻醉
ASA H-IH级病人麻醉。亚专科大、中手术麻醉,病情较严重病人麻醉(心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等),复杂颅脑外科手术麻醉(颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等),复杂内分泌疾患病人麻醉(肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等),危重急诊病人麻醉(失血性休克、多发严重创伤等),重度妊娠合并症产科麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉,心脏、大血管手术麻醉等。困难气道麻醉,控制性低温手术麻醉等。可参照二、三、四类手术分级。
四、四级麻醉
ASA HI-IⅤ级病人麻醉。风险较高、复杂手术麻醉,各种病情危重、诊断未明病人麻醉。复杂心内直视手术麻醉,严重内分泌疾患病人麻醉,心梗病史病人麻醉,严重休克,严重脏器功能低下病人麻醉,严重烧伤病人麻醉。新开展手术项目病人麻醉。可参照三、四类手术分级。
五、五级麻醉
ASA IV-Ⅴ级病人麻醉。危重、疑难、复杂、极高风险病人麻醉。新手术项目麻醉、新麻醉方式、新麻醉技术。(附一)特殊麻醉操作技术特殊气管插管术(经鼻插管、支气管插管、双腔管插管、纤维支气管插管、困难气道插管、拟行气管插管),高位硬膜外阻滞,环甲膜穿刺术,有创血管穿刺术(动、静脉穿刺,漂浮导管),控制性减少,控制性低温,高档心肺脑复苏,体外循环
等。
(附二)ASA病情分级原则
麻醉前依照病人体质状况对手术危险性进行分类:第一级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变身
第二级:有轻度系统性疾病,但处在功能代偿阶段;
第三级:有明显系统性疾病,功能处在初期失代偿阶段;
第四级:有严重系统性疾病,功能处在失代偿阶段;
第五级:无论手术与否,生命难持24小时濒死病人
急诊手术在ASA分级后加注“E“。
八、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序
实行麻醉操作权限化管理,是保证麻醉安全有效办法,是麻醉分级管理最后目。根据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》规定,对麻醉医师资格分级授权实行动态化管理。
一、麻醉医师能力评价:
(一)麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。
(二)评价原则:
1.对本级别麻醉种类完毕SO%者,视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限;
2.预申请高一级别麻醉权限医师,除达到本级别麻醉种类完毕SO%以外,尚同步具备如下条件:
(1)符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,麻醉者必要是已获得相应专项麻醉准入资格者;
(2)在参加高一级别麻醉中,依次从辅麻到主麻做起,分别完毕该级别麻醉5例者;
(3)承担本级别麻醉时间满两年度;
(4)承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故重要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论成果为准)。
3。当浮现下列状况之一者,取消或减少其麻醉操作权线:
(1)达不到操作允许必须条件;
(2)对操作者实际完毕质量评价后,经证明其操作并发症发生率超过操作原则规定范畴者;
(3)在操作过程中明显或屡次违背操作规程。
二、工作程序:
(一)科主任组织科内专家小组,依照上述规定,对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范畴》 (所称“麻醉范畴”,系指卫生行政部门对我院核准诊断科目内开展手术)进行梳理、讨论,制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范畴》,提交医教科;
(二)医教科复核认定后,提交医院学术管理委员会讨论通过;
(三)符合申请高一级别麻醉权限医师,书写述职报告,填写“三台县妇幼保健院医师资格准入申请表” ,交本科室主任;
(四)科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医教科;
(五)医教科组织有关专家小组,对其进行理论及技能考核评估,提交医院学术管理委员会讨论通过;
(六)对取消或减少其麻醉操作权线医师,科主任组织科内专家小组讨论,形成书面意见后,报医教科,医教科提交医院学术管理委员会讨论通过;
(七)学术管理委员会主任签批;
(八)麻醉医师能力评价与再授权成果院内公示;
(九)医教科备案。
三、监督管理
(一)医教科(质控办)履行麻醉医师能力评价与再授权工作管理、监督职责;
(二)对违背本规定有关人员调查解决,并按照医院《医疗质量控制办法》有关规定追究其责任。
九、麻醉前病情评估制度
一） 麻醉前或临床诊断前麻醉医师应亲自访视病人,同步对病人根据专业病情评估原则进行评估。我院现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会近年陆续发布临床麻醉诊断指南等
专业原则或规范为基本,参照我院《麻醉前病情评估原则》执行。
二） 麻醉前病情评估重要是针对病人在手术、麻醉诊断行为中也许存在医疗风险进行评估,重点关注并存疾病对手术麻醉影响。麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术患者(急诊或门诊手术麻醉医师接到告知后迅速到病房亲自询问病史和查体),以病史、体格检查和有关辅助检查资料为基本,以拟行手术、麻醉治疗操作为根据,对病人围术期诊断过程中也许风险及后果进行评估。Ni定适合麻醉前用药、麻醉方式、麻醉药物及有关药物准备及应急方案。评估结杲及其防治办法应当记录于病历中麻醉前访视记录单。
三） 向病人及家属(法定代理人)有效沟通,耐心解说麻醉方式也许存在并发症及其防范办法和患者必要注意与配合事项,获得患者及家属信任和解除患者焦急情绪。完毕病人和家属(法定代理人)在麻醉知情批准书签字手续。
四） 手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为原则,ASA IH级及其以上者应当按规定适时向上级医师报告:科主任依照报告状况,经与有关专业科室主任沟通协商,拟定麻醉前病历讨论或呈报医务科。
五） 新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主任审核,必要进上报医务科和主管院长审核并备案。
六） 如发现术前病人准备局限性或有麻醉禁忌症者,及时告知手术主管医师、本科室上级医师或向行政主任报告,建议手术主管医师补足缺项和完善术前准备,必要时另行择期手术,以保证病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围术期治疗。如手术科室不配合,报告医务科协调。
七） 麻醉医师应当针对寻常病人病情评估中浮现新问题不断提出完善办法,经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批,定期修订麻醉及诊断病人病情评估原则,以最大限度地维护病人安全。
十、术前麻醉讨论制度
根据卫生部及医院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室术前麻醉讨论制度。
一、麻醉前病情评估ASA IH级其以上者应当适时向上级医师报告及科主任依照报告状况,进行术前麻醉讨论。
二、新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主任审核,主管麻醉医师或上级医师参加手术科室进行术前讨论,并记录在病例术前讨论中。
三、麻醉前讨论会上,主管麻醉医师负责报告患者病情和麻醉方案,遇到疑难危重患者麻醉,应重点讨论,并将讨论记录在案,必要时上报医务科和主管院长审核并备案。
四、极高风险病人麻醉与诊断需麻醉前讨论并有两名以上麻醉医师共同负责实行。
五、麻醉前讨论重点是麻醉方式选取和对也许发生问题提出积极防范办法以及特殊病例特殊解决。
六、术前麻醉讨论内容记录在科室内《术前麻醉讨论记录本》,并将重要内容记录在病历麻醉前访视记录单麻醉筹划中。
十一、麻醉知情批准书签字制度
一、 依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》等关于法律、法规,为了维护医患双方合法权益,结合我科实际,特制定本制度。
二、 麻醉知情批准书签字对提高麻醉质量,保证医疗安全,密切医患关系、减少医疗纠纷可以起到积极作用。为医患之间提供了法律根据,须作为病历重要构成某些归档,规定认真填写完整。
三、 任何麻醉与手术必要具备麻醉批准书和手术批准书,缺少任何一种均不能进行麻醉与手术操作。
四、麻醉知情批准书内容必要详细,涉及麻醉意外和也许发生并发症等。
五、麻醉知情批准书解释及签字必要由具备执业医师资格本院麻醉医师实行。
六、麻醉前一天访视病人,进行麻醉前评估后,与病人及家属进行麻醉前谈话。麻醉前谈话内容涉及术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后也许浮现并发症、麻醉风险及防范办法等。其后完毕在麻醉知情批准书上签字,涉及病人或家属和麻醉医师都签字。
七、如果手术病人规定术后镇痛,需在麻醉批准书上关于位置签字:非手术病人规定镇痛,无论住院或门诊病人,均需签麻醉批准书。
八、收到急诊手术告知单后,主管麻醉医师应及时到关于病房看病人,签麻醉批准书;紧急状况下,可一边准备急救病人,一边告知病人家属到手术室,由主管麻醉医师解释并订立
麻醉批准书;急诊急救插管、放射科、门诊等基本麻醉或门诊手术麻醉之前应订立麻醉批准书。
九、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实行急救性手术、输注血液及血液制品、实行麻醉时,在患者本人无法履行知情批准手续又与其亲属无法获得联系,或其亲属短时间内不能前来履行关于手续,且病情又不容许等待时,应由经治医师提出医疗处置方案,填写有关知情批准书,经科室主任或上级医师订立意见后,上报医疗主管部门或总值班,经医院领导批准后实行。
十、发生下列等状况(如需要变化麻醉方式,患者病情发生突然变化,特殊用药,严重药物毒副反映)时,可依照医疗需要与患者或授权代理人进行知情批准谈话并记录和签字。
十一、 术中需给患者实行输血治疗前,应检查输血治疗批准书,如没有,则应向患者或其家属告知输血目、也许发生输血反映和经血液途径感染疾病也许性,由医患双方共同订立输血治疗批准医学文书。
十二、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具备执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(如下简称三方),分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。
二、本制度合用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息标记以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实行手术安全核查内容及流程。
(一)麻醉实行前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标记,并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必要按照上述环节依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血核查:由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度第一负责人。
十、医疗机构有关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行状况监督与管理,提出持续改进办法并加以贯彻。
十三、手术风险评估制度
为提高我院手术质量,保证手术安全,减少患者发生术后并发症风险,并使患者手术效杲得到科学客观评估,依照山西省《三级综合医院评审原则实行细则》关于规定,结合我院实际,特制定本制度。
一、凡拟在我院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。
二、择期手术病人,手术前⒛小时手术医生、麻醉医生按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生依照评估内容计算手术风险分级。并
依照评估成果制定出安全、合理、有效手术筹划和麻醉方式,充分告诉患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术也许面临风险,获得其知情批准。手术风险评估分级≥2分时,
必要在科主任组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报医务科,分管院长审批批准后方可手术。
三、急诊手术病人,术前主刀医生、麻醉医生、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评估成果向患者或其委
托人(或监护人)充分告知本次急诊手术也许面临风险及严重后果。手术风险评估分级≥2时,必要同步向科主任报告。
四、《手术风险评估表》归入病例保存。
五、医务科、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查,对贯彻不力科室及个人一律按照有关规定严肃解决。
十四、麻醉科术中用血制度
一、凡术中需输血者,主管医师应于术前做好血标本,填好输血申请单,注明手术输血日期、类型和各血量送输血科。如需血量大或有特殊规定(如成分输血等),主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。
二、术中需输血时,应由巡回护士电话联系输血科送血。送血人员每次只许携带一名病人所需血液,以免发生差错。
三、输血前应仔细核对病人姓名、住院号、血型、血制品类型及输血申请单等,思想者送血者在血库核对,送血者与巡回护士核对,麻醉医师与巡回护士核对,输血与加血者核对。
四、按手术进行状况调节好输血速度,密切观测输血反映。有特殊反映者,应保存余血备检。凡输两个小时以上供血者血液时,应在两者之间输以少量生理盐水冲洗管路,两者不可直接
混合。
五、输血类型、血型、起始完毕时间及输血量,由麻醉医师记录于病例中。
六、输血毕,保存血袋、以备核对。术毕血袋统一交回输血科,以备核查。
十五、麻醉医师术后随访制度
一、术后次日麻醉医师随访病人,对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐渐观测和检查;
1、神经系统:头痛,感觉异常,意识状态
2、呼吸系统:气管插管后并发症,呼吸系统感染
3、循环系统:有无术后休克,心律失常,心绞痛等
4、消化系统:恶心,呕吐,腹胀等
5、泌尿系统:有无少尿,尿闭,血色尿或潴留尿,因素多与低血压,血型不合输血和药物损害关于,均需记录,并观测其治疗效果。
二、随访成果详细记录在麻醉后访视记录上,发现不良状况应继续随访。
三、遇到与麻醉关于并发症,应会同病房主管医师共同解决或提出解决意见,且随访至病情痊愈。
四、如发生麻醉事故意外、差错等,应分析病情,协同解决,必要时请有关科室会诊讨论,并向医务处报告。
五、每例麻醉病人,均要认真总结,以积累资料和总结经验、教训。
十六、麻醉药物、第一精神药物管理制度
一、基数卡管理与调剂部门建立基数卡,由双方麻醉药物管理人员、负责人签字,科室需求变化时应及时变更基数卡。
二、专用保险柜管理有放麻醉药物、第一类精神药物必要使用专家保险柜,实行双锁双人负责。
三、药物领取管理科室指定专人凭专用处方、病历、空安瓶去药房领取,并及
时将使用状况登记在《麻醉药物使用登记本》。
四、药物交接班管理值班护士每日负责值班期间备用药物互换和保管工作,并做好登记
五、药物丢失、被盗案件报告发现药物丢失、被盗,及时报告医院保卫科,并向市卫生局、公安局、药监局报告。
十七、麻醉不良事件无责上报制度
1、不良事件是指由医疗活动引起药物不良反映、并发症、麻醉意外等。
2、发生不良事件应及时逐级报告、并及时解决,必要时组织全科讨论。
3、上级医师必要对下级医师报告迅速作出反映,因上级医师不作为而引起医疗纠纷或不良后果由其负全责。
4、当不良事件引起医疗纠纷时,当事人应回避,其上级医师全盘负责解决,必要时科主任参加解决。
5、对发生不良事件隐瞒不报导致后果由其负全责,未导致后杲一经发现,按医院质量考核办法进行考核。
6、不良事件每月总结一次,科内进行讨论,尽量制定出相应持续改进办法,并向医务科上报。每年终进行分析、总结一次,并制定出相应持续改进办法。
十八、术后镇痛治疗管理规范
一、术后镇痛可以有效地减少病人痛苦,对病人术后恢复起到积极地协助作用。术后镇痛管理重要是病区使用镇痛泵规范化管理问题。依照上级卫生部门规定及我院实际状况制定本
规范。
二、建立术后镇痛专用登记表,内容涉及病人姓名、性别、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途、药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观测项目,登记表内容项目要认真
填写完善,以备记录使用。
三、麻醉医师术前访视病人,并交代关于事项,与病人及家属良好沟通并订立麻醉知情批准书。建议对所有病人询问与否规定术后镇痛,并简介术后疼痛人体导致不良反映及后果及镇痛治疗需要性和长处、用法、注意事项、自费状况。
四、由主管麻醉医师负责领药、领镇痛泵、配药,并将药物配方记录与麻醉记录单上:术毕给病人安装好镇痛泵,并做好登记工作。术后访视病人,并将术后镇痛治疗效果做好充分记录。
五、术毕病人返回病房后麻醉医师与病房护士交接班,理解手术方式、麻醉办法、镇痛泵药物配比状况,告知主管护士、病人及家属镇痛泵使用注意事项(禁止碰撞、挂起、坠地,一旦发
生及时与护士联系,起床活动时镇痛泵低于穿刺部位,不要频繁按压镇痛泵上追加按钮),评估病人麻醉恢复状况、疼痛强度,观测镇痛效果,如效果不佳与麻醉医师联系。
六、病人术后镇痛治疗效果由主管麻醉医师定期查房巡视,指引病人对的使用镇痛泵,解决镇痛泵故障、加药、拔泵等。
七、麻醉科总住院医师负责全院各科室病人术后镇痛会诊和指引工作,协调与各科室之间(关于镇痛泵管理及问题解决)关系。
八、与各临床科室主任、护士长保持联系,随时交流术后镇痛治疗及管理状况,征求病房意见,以便在临床护理工作中加强观测,及时反馈镇痛治疗过程中浮现问题,全面提高病人镇痛质量和满意度。
九、加强镇痛规范化培训,掌握镇痛药、镇痛泵应用过程以及异常事件发生前兆和应对办法,学习术后镇痛新观点、新办法入药物配方等,更合理术后镇痛,最大限度减少病人
疼痛及并发症。
十、加强镇痛治疗知识普及,举办全院疼痛治疗专项讲座,简介疼痛对人体导致不良反映及后果和镇痛治疗可以给病人带来益处及对疾病康复有利因素,获得临床医生理解与支持,扩大影响面。
十九、麻醉记录单管理制度
一、麻醉记录单是手术治疗病人医疗档案,也是进行教学、科研工作析贵重资料。因而,规定麻醉医师必要认真填写。
二、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清晰,要笔迹清晰。
三、麻醉记录单专人负责管理,每月按日期整顿一次。每年做出记录,统一管理。
四、麻醉记录单填写原则详见卫生部颁发《麻醉记录单填写原则》。
二十、麻醉机和仪器管理制度
一、各手术间麻醉用品管理由当天在该手术间实行麻醉者负责并实行上岗、下岗后检查核对工作,如有丢失或损坏,应及时报告,解决或补充。
二、麻醉前应认真检查所用麻醉用品和仪器。
三、麻醉后应关闭各种开关,取下各种衔接管,螺纹管,呼吸囊等一次性使用,设备应脱离电源,整顿各种导线。
四、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理,定期检查及维护,发现缺失或损坏及时报修,保证麻醉设备完好率。
五、喉镜等麻醉器械专人管理,经常检查,以备随时应急使用。
六、遵守医院其她设备有关规定。
二十一、麻醉医师交接班制度
1、遵守“接班不到,当班不走”原则,特别是危重病人正处在危险中不交班,应协同解决,直致病情稳定。
2、值班人员必要坚守工作岗位,履行职责,保证各项工作及时精确有序进行。
3、值班人员必要准时交接班,接班者提前10分钟到科室进行交接班,在接班未明确交班内容前,交班者不得离开岗位。不容许背靠或电话交班。
4、交接内容涉及:病人状况、麻醉通过、特殊用药、监测和输液输血,急救气管插管用品功能,管理药物等。
5、接班者如发现病情、治疗、器械药物交待不清,应及时查阅。接班时发现问题,应由交班者负责。接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
二十二、差错事故防范制度
1、经常开展安全医疗教诲,只有小手术没有小麻醉,树立防止为主思想,全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制,要坚守岗位,集中精力,疑故意外先兆,及时要善解决;
2、按照各级医师职责和实际业务技术能力,安排手术病人麻醉工作;
3、充分做好麻醉前准备病情判断,严格检查各种麻醉器械设备,保证急救器具完好和急救药物齐全;
4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,定期检查实行状况,防止差错事故;
5、严格核对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”,对药物、剂量、配制日期、用法、给药路过等要经两人核对,特别要注意最易搞错相似药物或相似安瓶。用过安瓶等应保存到病人出手术室后丢弃,以便复查;
6、使用易燃易爆麻醉药,严防起火爆炸,各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目;
7、没有麻醉机设备,禁止开展手术麻醉工作,施行椎管内麻醉必要能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未获得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻;禁止没有学历、非麻醉专业医师和未通过专业培训人员担任麻醉工作,不容许一位麻醉医师同步实行两台手术麻醉;
8、新技术开展,新办法使用和新药物引进,必要经科主任批准并经医院批准,并按照认真讨论后预定方案实行;
9、严格交接班制度,坚持“接班不到,当班不走”,坚持岗位交班、手术台旁交班,全麻、病情危急和疑难病例手术时一律不准交班,要协同解决。交班内容涉及病人状况、麻醉通过,特殊用药、输血输液等;
10、围麻醉期重大问题,应及时向科主任报告,采用解决办法,医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论,吸取教训认真整治。医疗事故、严重差错须向医务处报告。
二十三、麻醉效果评级规范
一、全麻效果评级原则
I级:
麻醉诱导平稳、无缺氧、呛咳、躁动及不良心血管发应,气管插管顺利无损伤。
麻醉维持期深浅适度,生命体征稳定,无术中知晓,肌松良好,为手术提供优良条件,能有效地控制不良应激反映,保持肌体内分泌功能和内环境稳定。麻醉苏醒期平稳,无苏醒延迟,呼吸、循环等监测正常,肌张力恢复良好,气管导管拔管时机恰当,无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等,安全返回病房。麻醉后随访无并发症。
Ⅱ级:
麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学变化。麻醉维持期深度掌握不够纯熟,血液动力学有变化,肌松尚可,配合手术欠抱负。麻醉结束,缝皮时病人略由躁动,血压、呼吸稍有不平稳。难以防止轻度并发症。
Ⅲ级:
麻醉诱导通过不平稳,气管插管有呛咳、躁动,血液动力学欠稳定,应激反映明显。麻醉维持期深浅掌握不纯熟,应激反映未予以控制,生命体征时有不平稳,肌松欠佳,配合手术勉强。麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制,或缝皮时病人躁动、呛咳;被迫进行拔管,拔管后呼吸功能恢复欠佳。
Ⅳ级 产生严重并发症。
二、椎管内麻醉(硬、腰、骶)效果评级原则
I级:麻醉完善、无痛、肌松良好、安静,为手术提供良好条件,心肺功能和血流动力学有波动,需要辅助用药;
Ⅱ级:麻醉欠完善,有轻度疼痛体现,肌松欠佳,有内脏牵拉反映,血流动力学有波动,需要辅助用药;
Ⅲ级:麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,有呻吟,用辅助用药后状况有改进,尚能完毕手术。
Ⅳ级:改用期它麻醉办法。
三、神经阻滞效果评级原则
I级:神经阻滞完善,无痛、安静,肌松良好,为手术提供良好条件;生命体征稳定,无并发症发生;
Ⅱ级:神经阻滞范畴欠完善,病人有疼痛表情,肌松效果欠满意,生命体征尚稳定,有轻度并发症发生;
Ⅲ级:神经阻滞范畴不完善,病人疼痛较明显,肌松较差,有呻吟、用辅助用药后状况有所改进,尚能完毕手术;
Ⅳ级:改用其她麻醉办法。
四、在麻醉总结中缩写为全麻(GI、GH、G HI、GIV)、椎管内麻醉(CI、CH、C HI、C IV)、神经阻滞麻醉(N I、N II、N III、N IⅤ) 。
二十四、疼痛评估制度
1、选取适当评估办法:对每个新入院病人下放一把“HND疼痛尽”,由主班或责任护士教给病人及家属详细用法,必要时重复指引,直到完全掌握。并应依照病人认知状况和喜好选取其中一种评估办法,同一病人先后使用同一种评估办法。对个别病人如认知障碍、无认知能力婴幼儿则使用改良面部表情评分法(FLACC)。
2、生命观测单记录:病人使用了哪种评估办法,在相应口内打“√”,不同性质疼痛用不同符号表达(如胀痛用◎标记)。间隔疼痛表达法:记录在病人以为最痛时间内,两次疼痛之间用虚线连接;持续疼痛表达法:记录在评估时相应时间内,之间用实线连接。用红色水笔(体温用黑色,脉搏用红色,呼吸用黑色)标记。疼痛部位变化等特殊状况可由医生及时记录在病程日记中。如果病人有一种以上疼痛,应针对每种疼痛采用上述程序进行评估,疼痛评分应记录在生命体征观测单上。
3、疼痛评估频率
(1)中度(≤5)如下疼痛病人每天2次,时间为2PM、6AM，(与