胸水的鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液的鉴别诊断,北京市第二医院,内科综合病房,什么是胸腔积液,我们常说胸腔积液，实际上是,胸膜,腔积液。正常人胸膜腔内有,3,15ml,液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每,24,小时亦有,500,1000ml,的液体形成与吸收。,若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（,Pleural effusion,，简称胸液,胸腔积液形成机制,胸膜毛细血管静水压增高：上腔静脉阻塞、脐静脉阻塞,胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症,壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞,损伤性胸腔积液：食道、胸导管破裂、主动脉瘤破裂,胸腔积液的诊断步骤,明确有无胸腔积液,渗出液及漏出液的鉴别,胸腔积液的病因诊断,漏出液与渗出液的鉴别,传统方法根据胸水的性状，,PH,值，蛋白含量、细胞数、糖含量、,LDH,含量等结果来区分，过称繁复，且结果多不一致。,Light,标准（目前流行的金标准），方便快捷，值得推荐。,胸腔积液的病因诊断（,1,）,漏出液：,充血性心力衰竭,肾病综合征,低蛋白血症,肝硬化,上腔静脉阻塞,胸腔积液的病因诊断（,2,）,渗出液：恶性肿瘤,（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤）,类肺炎胸腔积液,（肺炎、肺脓肿等）,结核性胸膜炎,结缔组织病,肺栓塞,急性胰腺炎,病毒、支原体,临床中胸腔积液的常见病因讨论,此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑其原因：,恶性肿瘤,肺炎,结核性胸膜炎,肺栓塞,结缔组织病,低蛋白血症,恶性肿瘤,老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。,临床表现,(-):,无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。,相关化验,(-),：肿瘤标记物阴性,胸水液积细胞检查阴性,多次胸部,CT,未见肿瘤,治疗效果,(-),：短时间内完全消退,结论：无证据支持肿瘤诊断。,肺炎,胸水的最常见病因。,临床表现（,+,）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。,相关检查（,+,）：,血常规白细胞及中性粒细胞计数增高,胸部,CT,提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一定相关。,胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主,胸水化验提示漏出液,治疗效果（,+,）：经抗炎治疗胸水完全消退,结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。,结 核,不明原因胸水中占重要地位。,临床表现（,+,）：有明确的发热，乏力、盗汗表现不确定。,相关检查（,+,）：,胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主,PPD,试验阴性,治疗效果（,+/-,）,:,莫西沙星却有抗结核作用，但仅用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。,结论：有少量证据支持，不能完全除外。,结缔组织病,女性多见，全身多系统病变。,临床表现（,+/-,）：有发热表现。,相关检查（,+/-,）：,血沉快，,CRP,增高，但缺乏特异性。,自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。,治疗效果（,-,）,:,未给予相关药物,结论：没有明确证据支持。,肺 栓 塞,30%-50%,肺栓塞患者可出现胸水。,临床表现（,-,）：无明显咯血、胸痛、呼吸困难等表现。,相关检查（,-,）：,D-,二具体,血气分析欠缺,治疗效果（,-,）,:,未给予抗凝药物,结论：没有证据支持，可除外。,低蛋白血症,可见全身多浆膜腔积液。,可由于肝硬化、肾病综合症、营养不良（病重）等多种因素引起。,支持证据：化验确存在低蛋白血症,胸水化验为漏出液,不支持证据：病程中在白蛋白逐渐降低时，右侧胸水并未显著增加。,结论：不是引起的胸水的唯一和主要原因。,充血性心力衰竭,老年人胸水的常见原因。,临床表现（,-,）：无明显喘憋、不能平卧，少尿、水肿等典型表现,相关检查（,-,）：,心脏彩超,EF,值,缺少,BNP,治疗效果（,-,）,:,未给予相关药物。,结论：没有证据支持,总 结,就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致胸水的可能性最大，低蛋白血症在其中有一定作用。,但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出液”。,