急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性脑卒中,静脉溶栓流程及溶栓后管理,缺血性卒中急性期治疗,卒中单元,一般治疗,特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等措施）,神经保护,其他治疗（丁苯酞、尤瑞克林、高压氧、亚低温、中医中药）,并发症的处理,恶性大脑中动脉闭塞的去骨瓣减压,卒中单元,卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把老式治疗脑卒中的多种独守措施，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统,Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)己证明脑卒中单元明显减少脑卒中患者的病死率和残疾率,指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽量收入卒中单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。,缺血性脑卒中急性期特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中,某一特定环节进行的干预,rt-PA,静脉溶栓（,I,类推荐，,A,级证据）,rt-PA,动脉溶栓（,II,类推荐，,B,级、,C,级证据）,抗血小板药物（,I,类推荐，,A,级证据）,rt-PA,静脉溶栓治疗,ECASS-III深入扩展了rt-PA应用的时间窗,ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update,Jan.,溶栓治疗 欧洲指南（）的推荐,缺血性脑卒中发病,4.5h,内的患者,(Class I,Level A),，推荐静脉使用,rt-PA(0.9 mg/kg,最大用量,90 mg),其中,10%,的剂量推注，剩余剂量,60,分钟静脉输入,中国新指南,推荐意见：,（,1,）对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,I,级推荐，,A,级证据,）和,3-4.5 h,（,I,级推荐，,B,级证据,）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,（,2,）发病,6 h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶（,II,级推荐，,B,级证据）。,初期血管再通的其他手段,6,小时内尿激酶静脉溶栓,机械取栓,(MERCI),动脉溶栓,尿激酶静脉溶栓,仅在中国指南中推荐,发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA 可考虑静脉予以尿激酶，应根据适应症严格选择患者(B),rt-PA,动脉溶栓,PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓可以改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益,对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞通过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆不小于50%。因此假如没有对应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择,BASICS 研究提醒，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最佳选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，假如溶栓治疗优先选择静脉溶栓,Stroke；37；922-928，Lancet Neurol；8：72430,rt-PA,动脉溶栓,中国指南,发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(B),我国缺血性卒中急性期治疗的现实状况,循证医学显示的有效手段,溶栓和抗血小板治疗在,1,4,的急性缺血性脑卒中患者中没有采用,;,而过多使用神经保护剂和中药,中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志4月,有更多的时间并不意味着我们可以慢慢来,强烈提议尽早使用rt-PA静脉溶栓，以到达最大化的治疗效果,Hacke W et al.N Engl J Med;359:1317-1329.,对病人来说也许尚有多出的时间，但对于负责治疗医生来说则没有,关键救治时间点（,Door to Needle,）,缺血性卒中患者急诊处理流程,FAST,Facial Weakness(面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,Arm Weakness（上肢无力）,双上肢可以上举吗？,Speech problems（语言问题）,能清晰说话和理解语言吗？,Test all three symptoms,（检查上述所有症状）,CT,平扫,缺血性卒中患者急诊处理流程,发病时间:患者的最终基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,缺血性卒中患者急诊处理流程,根据发病时间分类,缺血性卒中患者急诊处理流程,基于发病时间的患者分类及其处理,静脉溶栓治疗适应症,发病6小时内，最佳4.5小时内,肌力3级如下或失语（6NIHSS25）,CT排除颅内出血和初期大面积脑梗死,正常凝血状态,患者或家眷签字同意者,绝对禁忌症,活动性内出血,出血性素质及出血性疾病,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤,凝血功能异常,相对禁忌症（一）,年龄不小于75岁,近3个月卒中病史或严重头部创伤,近3个月胃肠或泌尿生殖系出血,近3个月细菌性心内膜炎、心包炎,过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,相对禁忌症（二）,血糖,22.2 mmol/L,急性胰腺炎,正在应用抗凝剂，,INR1.3,未控制的高血压，收缩压,185mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,并发癫痫发作,孕妇，哺乳,血小板,4）,BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血,胃肠道或腹腔内出血,一般处理,24h内绝对卧床,用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药,24h内尽量防止中心静脉穿刺和动脉穿刺,24h内防止插胃管,用药30min内尽量防止插尿管,发现出血及时处理,生命体征的监测,监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）,监测频率（初期持续监测最佳）,静脉注射溶栓药物开始后的2小时内,每15分钟一次,开始治疗后2小时-6小时期间,每30分钟一次,开始治疗后6小时-24小时期间,每60分钟一次,控制血压在180/100mmHg如下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意也许升高颅内压,临床神经功能的监测,溶栓后初期(24小时内)临床功能的监测：,NIHSS,远期(3个月)疗效的监测：,NIHSS,mRS,Barthel Index,复发率,初期NIHSS的监测,溶栓药物应用过程中,每,15,分钟一次,后的,6,小时内,每半小时,1,次,6,小时,-24,小时内,每,1,小时,1,次,监测频率,用药后每,4,小时一次，至,24,小时,之后,12,小时一次，至正常,监测内容,纤维蛋白原：纤维蛋白原低于,0.7g/L,，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀,TT,和,APTT,：,反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持,TT,和,APTT,在正常对照的,1.5-2.5,倍,凝血功能的监测,影像学监测,脑实质：,CT,（,24,小时复查，出现,NIHSS,下降、,GCS,下降明显时随时复查）,脑血流：,TCD,（时间？频率？）,CT,监测,目的：监测有无颅内出血转化（Hemorrhagic Transformation,HT）,无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查,出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增长4），随时复查,HT-CT,分型,CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）与脑实质出血（parenchymal hematoma,PH）,HI1：围绕梗塞灶边缘的小出血点,HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应,PH1：血肿体积30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应,PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有明显的占位效应，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2,颅内出血发生率各家报道不一：4%20%,NINDS研究成果显示：,PH 型颅内出血占rt-PA（180mmHg，舒张压105mmHg）,第一次CT已经显示有水肿或占位效应,就诊时NIHSS20分,初期合并使用抗凝药物,防止颅内出血和全身出血的防止措施,用药24小时后行头颅CT检查确定无脑出血后才开始抗凝或抗血小板治疗,溶栓治疗后24小时内尽量防止插胃管,24小时内卧床,用药30分钟内尽量防止插尿管,及时控制血压在180/105mmHg之下,纤维蛋白原不不小于0.7g/L，及时补充血浆,溶栓后出血的处理措施,静脉/动脉穿刺点-压迫止血,输血，凝血功能检查,症状性ICH,-可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前告知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，尤其是近期使用抗血小板治疗者（提前告知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）,-其他止血药：重组活化VII因子(NovoSeven,诺其)、EACA等,-请神经外科、血液科会诊,-CT随诊,-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行,-血压、颅内压等的控制与自发性ICH相似,脑血流监测,闭塞血管再通与溶栓后临床神经功能恢复亲密有关,再通血管的再闭塞与溶栓后临床神经功能的恶化亲密有关,脑血流监测措施,TCD监测措施：,2MHz探头经颞窗及枕窗检查颅内动脉，4MHz探头在颈部检查颈部动脉。环节是根据临床症状、体征初步鉴定也许闭塞的动脉，从可疑闭塞动脉的对侧同名动脉或同侧的另一支动脉开始检查。随即遵照从近端向远端、从有血流信号到无信号的次序检查,溶栓过程中持续监测，溶栓结束后继续监测 10 分钟-2小时，结束时记录病变近端和远端的血流信号。溶栓后24小时、3 天、2周检查，1月复查,溶栓治疗后脑血流评价原则,TCD评价措施：TIBI（Thrombolysis in Brain Ischemia criteria）,级：无血流信号,级：微弱血流信号，收缩峰时间和流,速变化，舒张期无血流信号,级：钝波形血流信号，收缩峰上升平,坦，PI1.2,级：低速血流信号，平均流速(MFV),比健侧减少30%,IV级：狭窄血流信号，MFV80cm/s并,且比对侧增高30%,V级：正常血流信号，双侧MFV差值,30%，波形与健侧相似,0和I级：完全闭塞,II和III级：部分闭塞或溶栓后部分再通,IV和V级：完全再通,静脉溶栓后血管再通率,rt-PA,：,50%,尿激酶：,30-40%,Rha JH,Stroke,;38:967-973,血管再通与溶栓疗效,Rha JH,Stroke,;38:967-973,血管再通与溶栓疗效,Rha JH,Stroke,;38:967-973,提高血管再通率的措施,应用溶栓药物后，血管再通多发生在用药1小时内,静脉溶栓后TCD监测血管无再通者，预示有较高的致残率或卒中进展的也许,对于这部分患者,动、静脉联合溶栓也许为其带来但愿,超声辅助溶栓治疗可提高血管再通率,他汀的应用可增长rt-PA的疗效，但与否通过增长再通率尚缺乏资料,Shaltoni HM,et al.Stroke,38:80-84.,Alexandrov AV.Int J Stroke.,1:26-9.,静脉溶栓后血管再闭塞的发生率,10-20%,基于TCD监测的报道：,14.4%（54/374）,残留血栓具有致栓性,溶栓后未能完全开通的血管及管腔内残存的栓子、斑块是形成再闭塞的重要原因。其中残存的栓子、斑块是再闭塞的基础;破碎的栓子、斑块随血流移位远端的血管,也是再闭塞的原因之一,the CLOTBUST Investigators.Stroke;38:69-74,血管再闭塞与溶栓疗效,初期血管再闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的重要原因,美国国立卫生院rtPA静脉溶栓研究显示，13%患者在初期临床症状改善后再次恶化而并未发生脑出血,临床症状恶化而无脑出血常见原由于血管再闭塞,症状性血管再闭塞的发生率要远高于症状性颅内出血,因此,对溶栓后血管初期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效,静脉溶栓后血管再闭塞与溶栓疗效,the CLOTBUST Investigators.Stroke;38:69-74,再闭塞与溶栓疗效,原因 OR 95%CI P,TCD 血流 0.004,完全再通 1,持续或部分闭塞 1.65 0.66-4.15 0.28,再闭塞 4.85 1.75-13.46 0.002,年龄 0.98 0.96-1.01 0.25,性别(女性)0.84 0.42-1.67 0.62,收缩压 1.01 0.981.02 0.47,基线时血糖 0.99 0.99-1.03 0.37,治疗距发病时间 1.02 0.99-1.01 0.52,基线时NIHSS 0.97 0.91-1.03 0.32,影响临床恶化危险原因的多原因分析,the CLOTBUST Investigators.Stroke;38:69-74,怎样防止和处理静脉溶栓后血管再闭塞,足量使用溶栓药物,血管再闭塞也许与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关,Alexandrov 等报道静脉团注t-PA 治疗60 例急性脑梗死,应用TCD 监测发现再通动脉初期再闭塞有16 例,占初期再通病例(47 例)的34%,Lee 等报道认为初期再闭塞继续溶栓治疗效果较差，予以血小板糖蛋白克制剂阿昔单抗(Abciximab)能完全溶解血栓，防止性予以阿昔单抗能减少再闭塞的发生，结合应用溶栓药物、血小板克制剂和抗凝剂可提高再通率,结 语,目前仍仅有3-5%脑梗死病人可以得到溶栓治疗，大多数病人因延误超过时间窗而错过最佳治疗时机,除了研制更高效特异的溶栓药物和先进的溶栓措施外，此外还需要处理的是：培养大量训练有素的神经科医生；对广大民众进行脑卒中知识的教育普及,尤其是建立与迅速急救转运中心合作，汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式,谢谢！,无,有,无,有,无,有,A,临床疑似急性脑血管病,B,一般处理；生命体征和一般状态评估；开放静脉通道、血常规、血型、凝血功能、电解质；心电图,影像学检查：颅脑,CT/MRI,缺血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,C,溶栓指征,D,知情同意书,rtPA/,尿激酶溶栓,生命体征监测,定期复查凝血功能,生命体征监测,对症支持治疗,改善脑循环,减轻脑水肿,E,病因诊断,动脉血栓性脑梗死,栓塞性脑梗死,低灌注性脑梗死,腔隙性脑梗死,手术治疗微创治疗,内科治疗,F,手术指征,G,手术指征,DSA,介入手术治疗,内科治疗,24,小时后复查,CT,；抗血小板药物,/,抗凝药物,短暂性脑缺血发作,脑梗死,抗血小板,/,抗凝治疗,改善脑循环,手术治疗,NIHSS,、,OCSP,分型,