ICU镇痛镇静指南讲义医学课件.pptx

ICUICU镇痛镇静指南讲义镇痛镇静指南讲义ICU镇痛镇静指南讲义第1页一镇痛与镇静诊疗是一镇痛与镇静诊疗是ICU病人关键病人关键组成部分组成部分ICU重症病人处于强烈应激环境之中,其常见原因包含1本身严重疾病影响-本身伤病疼痛,多种有创诊治操作2环境原因-病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,多种噪音（机器声、报警声、呼叫声）,睡眠剥夺,邻床病人抢救或逝世3隐匿性疼痛-气管插管及其它多种插管,长时间卧床4对未来命运忧虑-对疾病预后担心,死亡恐惧,对家人思念与担心ICU镇痛镇静指南讲义第2页二二ICU病人镇痛镇静诊疗病人镇痛镇静诊疗目目与意与意义义镇痛与镇静诊疗目和意义在于:消除或减轻病人疼痛及躯体不适感,降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,降低或消除病人对其在ICU诊疗期间病痛记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,预防病人无意识行为（挣扎）干扰诊疗,保护病人生命安全。降低病人代谢速率,降低其氧耗氧需,使得机体组织氧耗需求改变尽可能适应受到损害氧输送状态,并减轻各器官代谢负担。ICU镇痛镇静指南讲义第3页镇痛与镇静诊疗并不等同,对于同时存在疼痛原因病人,应首先实施有效镇痛诊疗。镇静诊疗则是在先已祛除疼痛原因基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘深入诊疗。实施镇痛镇静诊疗之前,应尽可能祛除或减轻造成疼痛、焦虑和躁动诱因。ICU镇痛镇静指南讲义第4页三镇痛镇静诊疗在三镇痛镇静诊疗在ICU综合诊疗中综合诊疗中地位地位重症病人救治目在于保护支持多器官功效,恢复机体内环境稳定;救治手段则能够大致区分为祛除致病原因和保护器官功效。机体器官功效维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功效正常。当重症病人病理损伤来势迅猛时,致病原因一时难以立刻祛除,器官功效若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而深入受到损害。所以,经过镇痛镇静诊疗手段使得重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理原因所造成损伤,为器官功效恢复赢得时间发明条件。ICU镇痛镇静指南讲义第5页ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征1.疼痛疼痛:ICU病人疼痛病人疼痛诱发原因包含诱发原因包含:原发疾病、多种监测、原发疾病、多种监测、诊疗手段诊疗手段(显性原因显性原因)和长时间卧床制动及气管插管和长时间卧床制动及气管插管(隐匿原因隐匿原因)等。疼痛造成机体应激等。疼痛造成机体应激,睡眠不足和代谢睡眠不足和代谢改变改变,进而出现疲惫和定向力障碍进而出现疲惫和定向力障碍,造成心动过速、造成心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激应激及病理生理损伤所采取应激及病理生理损伤所采取药品诊疗方法。镇痛药品诊疗方法。镇痛药品可减轻重症病人药品可减轻重症病人应激反应。应激反应。ICU镇痛镇静指南讲义第6页2.焦虑:一个强烈忧虑或恐惧状态。ICU病人焦虑原因包含:(1)病房环境:包含噪音(仪器报警、人声呼叫和设备运行),灯光刺激,室温过高或过低;(2)对自己疾病和生命担忧;(3)高强度医源性刺激(频繁监测、诊疗,被迫更换体位);(4)多种疼痛;(5)原发疾病本身损害;(6)对诊疗和诊疗方法不了解与恐惧;（7）对家人和亲朋思念等等。减轻焦虑方法包含保持病人舒适,提供充足镇痛,完善环境和使用镇静药品等。所以,焦虑病人应在充足镇痛和解除不适原因基础上开始镇静。ICU镇痛镇静指南讲义第7页3.躁动:躁动:是一个伴有不停动作易激惹状态,或者说是一个伴伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中,70以上病人发生过躁动。引发焦虑原因均能够造成躁动。另外,一些药品副作用、休克、低氧血症,低血糖、酒精及其它药品戒断反应、机械通气不一样时等也是引发躁动常见原因。躁动可造成病人与呼吸机对抗,耗氧量增加,意外拔除身上多种装置和导管,甚至危及生命。ICU镇痛镇静指南讲义第8页4.谵妄:是多个原因引发一过性意识混乱状态。研究表明机械通气病人谵妄发病率可达7080%,且谵妄病人,尤其是老年病人住院时间显著延长,每日住院费用及病亡率均显著增加。不合适使用镇静镇痛药品可能会加重谵妄症状,有些谵妄病人,接收镇静剂后会变得迟钝或思维混乱,造成躁动。ICU镇痛镇静指南讲义第9页5.睡眠障碍:睡眠是人体不可或缺生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功效。睡眠障碍类型包含:失眠、过分睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。ICU镇痛镇静指南讲义第10页ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效疗效观察与评价观察与评价对ICU病人镇痛镇静诊疗愈加强调“适度”概念,“过分”与“不足”都可能给病人带来损害;为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行正确评价。对疼痛程度和意识状态评定是进行镇痛镇静基础,是合理、合适镇痛镇静诊疗确保。ICU镇痛镇静指南讲义第11页一、疼痛评定:语言评价量表:1）依据主诉疼痛程度分级法:让病人依据本身感受说出,即语言描述评分法,这种方法病人轻易了解,但不够正确。具体方法是将疼痛划分为4级:1）无痛;2）轻微疼痛;3）中度疼痛;4)猛烈疼痛。0级:无疼痛。I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。级(中度):疼痛显著,不能忍受,要求服用镇痛药品,睡眠受干扰。级(重度):疼痛猛烈,不能忍受,需用镇痛药品,睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。ICU镇痛镇静指南讲义第12页视觉模拟法视觉模拟法:用一条用一条100mm水平直线水平直线,两端分别两端分别定为不痛到最痛。定为不痛到最痛。0分分:无痛无痛;3分以下有轻微疼痛分以下有轻微疼痛,患者能忍受患者能忍受;4-6分分:患者疼痛并影响睡眠患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受尚能忍受;7-10分疼痛难分疼痛难忍。忍。ICU镇痛镇静指南讲义第13页数字评分法数字评分法:是一个从是一个从010点状标尺点状标尺,0代表不代表不疼疼,10代表疼痛难忍代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛有效性有效性及可靠性上已取得证实。及可靠性上已取得证实。012345678910不痛不痛痛痛,但可忍受但可忍受疼痛难忍疼痛难忍ICU镇痛镇静指南讲义第14页面部表情评分法面部表情评分法:ICU镇痛镇静指南讲义第15页术后疼痛评分法术后疼痛评分法该方法关键用于胸腹部该方法关键用于胸腹部手术后疼痛手术后疼痛测量。从测量。从0分到分到4分共分为分共分为5级级,评分方法以下评分方法以下:分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸是有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受ICU镇痛镇静指南讲义第16页二、二、镇静评定镇静评定定时评定镇静程度有利于调整镇静药品及其剂量以达成预期目标。现在临床常见镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS),以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分方法。ICU镇痛镇静指南讲义第17页镇静和躁动镇静和躁动主观评定主观评定Ramsay评分评分分数 状态描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应ICU镇痛镇静指南讲义第18页Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分依据病人七项不一样依据病人七项不一样行为对其意识和躁动程行为对其意识和躁动程度进行评分。度进行评分。分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令ICU镇痛镇静指南讲义第19页肌肉运动评分法肌肉运动评分法,MAAS分值定义描述 6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动ICU镇痛镇静指南讲义第20页三、谵妄评定三、谵妄评定谵妄诊疗关键依据临床检验及病史。现在推荐使用“ICU谵妄诊疗意识状态评定法关键包含以下多个方面:病人出现忽然意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清楚度下降ICU镇痛镇静指南讲义第21页ICU谵妄诊疗意识状态评定法临床特征评价指标1.精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。ICU镇痛镇静指南讲义第22页推荐意见推荐意见17:应常规评定应常规评定ICU病人是否存在谵病人是否存在谵妄妄;CAM-ICU是对是对ICU病人进行谵妄评定病人进行谵妄评定 可可靠方法。靠方法。(B级级)。PAD对于有风险发生瞻望对于有风险发生瞻望 成人成人ICU机械通机械通气患者气患者,应选择静脉输注右美托咪定应选择静脉输注右美托咪定,与输注与输注苯二氮卓类药品相比苯二氮卓类药品相比,瞻望发生率可能更低。瞻望发生率可能更低。ICU镇痛镇静指南讲义第23页四、睡眠评定四、睡眠评定病人自己主诉是睡眠是否充足最关键指标,应重视对病人睡眠状态观察及病人主诉（主动地问询与观察）。假如病人没有自诉能力,由护士系统观察病人睡眠时间不失为一个有效方法,也可采取图片示意等方法来评定睡眠质量。ICU镇痛镇静指南讲义第24页一镇痛诊疗一镇痛诊疗疼痛诊疗包含两方面:即药品诊疗和非药品诊疗。药品诊疗关键包含阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药品诊疗关键包含心理诊疗、物理诊疗。ICU镇痛镇静指南讲义第25页（一）镇痛药品诊疗1.阿片类镇痛药理想阿片类药品应含有以下优点:起效快,易调控,用量少,较少代谢产物蓄积及费用低廉。诊疗剂量吗啡对血容量正常病人心血管系统通常无显著影响。对低血容量病人则轻易发生低血压,在肝、肾功效不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼含有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环抑制较吗啡轻。但反复用药后可造成显著蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引发胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼是新短效受体激动剂,在ICU可用于短时间镇痛病人,多采取连续输注。瑞芬太尼代谢路径是被组织和血浆中非特异性酯酶快速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依靠于肝肾功效。在部分肾功不全病人连续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼5-10倍,作用连续时间为芬太尼两倍。一项与瑞芬太尼比较研究证实,舒芬太尼在连续输注过程中随时间剂量降低,但唤醒时间延长48。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡1/10,大剂量使用时,可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）,肾功效障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积相关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂适用,两药联合使用,可出现严重副反应。所以在ICU不推荐反复使用哌替啶。ICU镇痛镇静指南讲义第26页2阿片类镇痛药品阿片类镇痛药品使用使用连续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对部分短效镇痛药更符合药效学和药代动力学特点,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以达成满意镇痛目45,46,52。推荐意见18:应考虑病人对镇痛药耐受性个体差异,为每个病人制订诊疗计划和镇痛目标（C级）推荐意见19:对血流动力学稳定病人,镇痛应首先考虑选择吗啡;对血流动力学不稳定和肾功不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。PAD推荐静脉应用阿片类药品作为一线首选择药诊疗非神经病理性疼痛。推荐意见20:急性疼痛病人短期镇痛可选择芬太尼。（C级）。推荐意见21:瑞芬太尼是新短效镇痛药,可用于短时间镇痛或连续输注病人,也可用在肝肾功不全病人（C级）。推荐意见22:连续静脉注射阿片类镇痛药品是ICU常见方法,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以达成满意镇痛目（C级）。ICU镇痛镇静指南讲义第27页3非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药多年来合成镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,对受体亲和力相当于吗啡1/6000,对k和受体亲和力则仅为对受体1/25。临床上此药镇痛强度约为吗啡1/1042。诊疗剂量不抑制呼吸,大剂量则可使呼吸频率减慢,但程度较吗啡轻,可用于老年人。关键用于术后轻度和中度急性疼痛诊疗56,57,58。ICU镇痛镇静指南讲义第28页4非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs作用机制是经过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中关键酶-环氧化酶（COX）达成镇痛效果。代表药品如对乙酰氨基酚等。ICU镇痛镇静指南讲义第29页5局麻药品局麻药品局麻药品关键用于术后硬膜外镇痛,其优点是药品剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.现在常见药品为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见23:局麻药品联合阿片类药品经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人镇痛方法,但应合理选择药品、适时调整剂量并加强监测（C级）。ICU镇痛镇静指南讲义第30页（二）非药品诊疗非药品诊疗包含心理诊疗、物理诊疗等手段。研究证实65,疼痛既包含生理原因,又包含心理原因。在疼痛诊疗中,应首先尽可能设法祛除疼痛诱因,并主动采取非药品诊疗;非药品诊疗能降低病人疼痛评分及其所需镇痛药剂量。ICU镇痛镇静指南讲义第31页二镇静诊疗二镇静诊疗理想镇静药应含有以下特点:起效快,剂量效应可估计;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方法不依靠肝肾功效;抗焦虑与遗忘作用一样可估计;停药后能快速恢复;价格低廉等。但现在尚无药品能符合以上全部要求。现在ICU最常见镇静药品为苯二氮卓类和丙泊酚ICU镇痛镇静指南讲义第32页1.苯二氮卓类药品苯二氮卓类药品苯二氮卓类是较理想苯二氮卓类是较理想镇静、催眠药品。它经过与中枢神经镇静、催眠药品。它经过与中枢神经系统内系统内GABA受体受体相互作用相互作用,产生剂量相关产生剂量相关催眠、抗焦虑催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用和顺行性遗忘作用59;其本身无镇痛作用其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛但与阿片类镇痛药有协同作用药有协同作用,可显著降低阿片类药品可显著降低阿片类药品用量用量67,68。苯二。苯二氮卓类药品氮卓类药品作用存在较大作用存在较大个体差异。老年病人、肝肾功个体差异。老年病人、肝肾功效受损者药品清除减慢效受损者药品清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药品肝酶抑制剂亦影响药品代谢代谢69,70。故用药上须按个体化标准进行调整。苯二氮卓类药。故用药上须按个体化标准进行调整。苯二氮卓类药品负荷剂量可引发血压下降品负荷剂量可引发血压下降,尤其是血流动力学不稳定尤其是血流动力学不稳定病病人人;反复或长时间使用苯二氮卓类药品可致药品蓄积或诱导反复或长时间使用苯二氮卓类药品可致药品蓄积或诱导耐药耐药产生产生;该类药品有可能引发反常该类药品有可能引发反常精神作用精神作用71。用药。用药过程中应常常评定病人过程中应常常评定病人镇静水平以防镇静延长。镇静水平以防镇静延长。ICU常见常见苯二氮卓类药为咪唑安定苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安、氯羟安定定(lorazepam)及安定及安定(diazepam)。ICU镇痛镇静指南讲义第33页咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强药品。药品。其作用强度是安定其作用强度是安定23倍倍,其血浆清除率高于安定其血浆清除率高于安定和氯羟安定和氯羟安定,故其起效快故其起效快,连续时间短连续时间短,清醒相对较清醒相对较快快72,适适用于诊疗急性躁动病人。但注射过快适适用于诊疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引发呼吸抑制、血压下降或剂量过大时可引发呼吸抑制、血压下降,低血容低血容量病人尤著量病人尤著,连续缓慢静脉输注可有效降低其副作连续缓慢静脉输注可有效降低其副作用用71。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果果延长延长,在肾衰病人尤为显著在肾衰病人尤为显著73,74;部分病人部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其她细胞色素其她细胞色素P450酶抑制剂可显著减慢咪唑安定酶抑制剂可显著减慢咪唑安定代谢速率代谢速率70,71,75。ICU镇痛镇静指南讲义第34页氯羟安定是氯羟安定是ICU病人长久镇静诊疗病人长久镇静诊疗首选药品。首选药品。因为其起效较慢因为其起效较慢,半衰期长半衰期长,故不适于诊疗急故不适于诊疗急性躁动。氯羟安定性躁动。氯羟安定优点是对血压、心率和优点是对血压、心率和外周阻力无显著影响外周阻力无显著影响,对呼吸无抑制作用。对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积缺点是易于在体内蓄积,清醒慢清醒慢;其溶剂丙二其溶剂丙二醇长久大剂量输注可能造成急性肾小管坏死醇长久大剂量输注可能造成急性肾小管坏死76,77、代谢性酸中毒及高渗透压状态、代谢性酸中毒及高渗透压状态78。ICU镇痛镇静指南讲义第35页安定含有抗焦虑和抗惊厥作用安定含有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量作用与剂量相关相关,依给药路径而异。大剂量可引发一定依给药路径而异。大剂量可引发一定呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引发注射呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引发注射部位疼痛。安定单次给药有起效快部位疼痛。安定单次给药有起效快,清醒快清醒快特点特点72,可用于急性躁动病人可用于急性躁动病人诊疗。但其诊疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定都有类似安代谢产物去甲安定和去甲羟安定都有类似安定定药理活性药理活性,且半衰期长。所以反复用药可且半衰期长。所以反复用药可致蓄积而使镇静作用延长致蓄积而使镇静作用延长79。ICU镇痛镇静指南讲义第36页苯二氮卓类药品有其对应竞争性拮抗剂氟马西尼(flumazenil),但应慎重使用,需注意二者药效学和药动学差异,以免因拮抗后再度镇静而危及生命。ICU镇痛镇静指南讲义第37页2.丙泊酚丙泊酚丙泊酚是一个广泛使用丙泊酚是一个广泛使用静脉镇静药品静脉镇静药品;特点特点是起效快是起效快,作用时间短作用时间短,撤药后快速清醒撤药后快速清醒,且镇且镇静深度呈剂量依靠性静深度呈剂量依靠性,镇静深度轻易控制镇静深度轻易控制80。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用81,82。ICU镇痛镇静指南讲义第38页丙泊酚单次注射时可出现临时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压影响与剂量相关,尤见于心脏贮备功效差、低血容量病人83。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。所以临床多采取连续缓慢静脉输注方法。另外,部分病人长久使用后可能出现诱导耐药82,84。肝肾功效不全对丙泊酚药代动力学参数影响不显著。丙泊酚溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长久或大量应用可能造成高甘油三酯血症85,86;2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症发生率87,所以更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应降低。因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药品输注时间不宜超出12小时。丙泊酚含有降低脑血流、降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2)作用。用于颅脑损伤病人镇静可减轻ICP升高88。而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经系统评定。另外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌作用。ICU镇痛镇静指南讲义第39页PAD提出右美托咪定:是选择性a2受体阻滞剂,含有镇静、镇痛、少许阿片样作用和抗交感作用,没有抗惊厥作用。用右美托咪定镇静患者更轻易被唤醒,几乎无呼吸抑制。右美托咪定在给药15分钟内起效,镇静高峰出现在静脉给药1小时内。最初给予静脉负荷量可使镇静作用快速达成高峰,但这么对于重症患者来说格外能够轻易引发血流动力学不稳定。即使右美托咪定在ICU患者二十四小时内使用0.7-1.0ug/kg/hr方案只在美国得到同意,各大临床试验却证实了该方案安全性和真实性,甚至使用1.5ug/kg/hr,连续使用28天也是安全。右美托咪定最常见副作用是低血压和心动过缓。因为右美托咪定对呼吸功效没有显著影响,可用于拔管后序贯镇静。然而右美托咪定可能造成口咽部肌担心缺失,这么就可能使得不插管患者气道阻塞,所以应给予低氧血症或通气不足患者相关呼吸监测。ICU镇痛镇静指南讲义第40页3镇静药品镇静药品给予给予镇静药给药方法应以连续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以立刻达成镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人睡眠。间断静脉注射通常见于负荷剂量给予,以及短时间镇静且无需频繁用药病人。短期(3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,丙泊酚清醒愈加快、拔管更早84,85,91,95。在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制,用药期间咪唑安定可产生更多遗忘84。氯羟安定长久应用清醒时间更有可估计性96,且镇静满意率较高97。所以氯羟安定更适合在长久镇静时使用。ICU镇痛镇静指南讲义第41页表六.常见镇静药品负荷剂量与维持剂量参考药物名称 负荷剂量 维持剂量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hrICU镇痛镇静指南讲义第42页为避免药品蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中止镇静药品输注（宜在白天进行）,以评定病人精神与神经功效状态,该方案可降低用药量,降低机械通气时间和ICU停留时间13。但病人清醒期须严密监测和护理,以预防病人自行拔除气管插管或其它装置。ICU镇痛镇静指南讲义第43页大剂量使用镇静药诊疗超出一周,可产生药品依靠性和戒断症状98,99,100。苯二氮卓类药品戒断症状表现为:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、常常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。所以,为预防戒断症状,停药不应快速中止,而是有计划地逐步减量。ICU镇痛镇静指南讲义第44页4.2受体激动剂受体激动剂2受体激动剂有很强镇静、抗焦虑作用,且同时含有镇痛作用,可降低阿片类药品用量,其亦含有抗交感神经作用,可造成心动过缓解/或低血压。右美托咪定（dexmedetomidine）101,102,103因为其2受体高选择性,是现在唯一兼具良好镇静与镇痛作用药品,同时它没有显著心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药品适用。但因为价格昂贵,现在在ICU中还未得到普遍应用。ICU镇痛镇静指南讲义第45页推荐意见推荐意见24:对急性躁动病人能够使用咪唑安定、安定或丙对急性躁动病人能够使用咪唑安定、安定或丙泊酚来取得快速泊酚来取得快速 镇静。镇静。（C级）级）推荐意见推荐意见25:需要快速清醒需要快速清醒 镇静镇静,可选择丙泊酚。可选择丙泊酚。（B级）级）推荐意见推荐意见26:短期短期 镇静可选择咪唑安定或丙泊酚。镇静可选择咪唑安定或丙泊酚。(A级级)推荐意见推荐意见27:长久镇静诊疗如使用丙泊酚长久镇静诊疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三应监测血甘油三酯水平酯水平,并将丙泊酚并将丙泊酚 热卡计入营养支持热卡计入营养支持 总热量中。总热量中。(C级级)推荐意见推荐意见28:对接收镇静诊疗对接收镇静诊疗 病人病人,应提倡实施每日唤醒应提倡实施每日唤醒计划。计划。(A级级)推荐意见推荐意见29:镇静药长久（镇静药长久（7天）或大剂量使用后天）或大剂量使用后,停药过停药过程应逐步减量以防戒断症状出现。程应逐步减量以防戒断症状出现。(C级级)PAD提议提议ICU患者采取非苯二氮卓类患者采取非苯二氮卓类 政经药品方案（丙政经药品方案（丙泊酚、右美托咪定均可）泊酚、右美托咪定均可）,可能优于苯二氮卓类药品（咪达可能优于苯二氮卓类药品（咪达唑仑或劳拉西泮）唑仑或劳拉西泮）,并改善结局。并改善结局。ICU镇痛镇静指南讲义第46页谵妄诊疗谵妄诊疗谵妄状态必需立刻诊疗。通常少用镇静药品,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其她精神症状病人则必需给药给予控制,预防意外发生。镇静镇痛药使用不妥可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇(haloperidol)是诊疗谵妄常见药品。其副作用为锥体外系症状(EPS),还可引发剂量相关QT间期延长,增加室性心律失常危险83,104。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史病人更易出现这类副作用。临床使用氟哌啶醇方法通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长,对急性发作谵妄病人需给予负荷剂量,以快速起效。推荐意见30:躁动型谵妄必需立刻诊疗,氟哌啶醇为常见药品。(C级)推荐意见31:使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图改变。（B级）ICU镇痛镇静指南讲义第47页镇静镇痛诊疗中器官功效镇静镇痛诊疗中器官功效监测与保监测与保护护镇痛镇静诊疗对病人各器官功效影响是ICU医生必需重视问题之一。在实施镇痛镇静诊疗过程中应对病人进行严密监测,以达成最好个体化诊疗效果,最小毒副作用和最好效价比59。ICU镇痛镇静指南讲义第48页1.1镇痛镇静诊疗对呼吸功效影响多个镇痛镇静药品都可产生呼吸抑制。阿片类镇痛药引发呼吸抑制由延髓m-2受体介导产生,通常是呼吸频率减慢,潮气量不变。阿片类镇痛药组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛,故有支气管哮喘病史病人宜避免应用阿片类镇痛药。ICU镇痛镇静指南讲义第49页苯二氮卓类可产生剂量依靠性呼吸抑制作用,通常表现为潮气量降低,呼吸频率增加,低剂量苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生通气反应,低氧血症未得到纠正,尤其是未建立人工气道通路病人需慎用。丙泊酚引发呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加,负荷剂量可能造成呼吸暂停,通常与速度及剂量直接相关,给予负荷剂量时应缓慢静脉推注,并酌情从小剂量开始,逐步增加剂量达成诊疗目。ICU镇痛镇静指南讲义第50页硬膜外镇痛最常见副作用是呼吸抑制,通常与阿片类药品相关。部分阿片类药品如吗啡含有亲水性特点,其在中枢神经系统尤其是脑脊液内滞留时间延长,可能引发药品向头侧扩散,从而造成延迟性呼吸抑制,此并发症难以估计,可造成二氧化碳储留并造成严重后果,应加强呼吸功效监测。深度镇静还可造成病人咳嗽和排痰能力减弱,影响呼吸功效恢复和气道分泌物清除,增加肺部感染机会。不合适长久过分镇静诊疗可造成气管插管拔管延迟,ICU住院时间延长,病人诊疗费用增高105。ICU镇痛镇静指南讲义第51页1.2镇痛镇静诊疗期间呼吸功效监测强调呼吸运动监测,亲密观察病人呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式,常规监测脉搏氧饱和度,酌情监测呼气末二氧化碳,定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压,对机械通气病人定时监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。第0.1秒口腔闭合压（P0.1）反应病人呼吸中枢兴奋性,必需时亦应进行监测106。镇痛镇静不足时,病人可能出现呼吸浅促、潮气量降低、氧饱和度降低等;镇痛镇静过深时,病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等,应结合镇痛镇静状态评定,立刻调整改疗方案,避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引发注意。ICU镇痛镇静指南讲义第52页1.3加强护理及呼吸诊疗,预防肺部并发症ICU病人长久镇痛镇静诊疗期间,应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智,在病人清醒期间激励其肢体运动与咯痰。在病人接收镇痛镇静诊疗过程中,应加强护理,缩短翻身、拍背间隔时间,酌情给予背部叩击诊疗和肺部理疗,结合体位引流,促进呼吸道分泌物排出,必需时可应用纤维支气管镜帮助诊疗。ICU镇痛镇静指南讲义第53页2.循环功效循环功效:2.1镇痛镇静诊疗对循环功效影响镇痛镇静诊疗对循环功效影响关键表现为血压改变。阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高病人更易引发低血压。在血容量正常病人中,阿片类药品介导低血压是因为交感神经受到抑制,迷走神经介导心动过缓解组胺释放综合结果。芬太尼对循环抑制较吗啡轻,血流动力学不稳定、低血容量病人宜选择芬太尼镇痛。ICU镇痛镇静指南讲义第54页苯二氮卓类镇静剂（尤其是咪唑安定和安定）在给予负荷剂量时可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量病人更易出现,所以,负荷剂量给药速度不宜过快。丙泊酚所致低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制相关,老年人表现更显著,注射速度和药品剂量是造成低血压关键原因107。2受体激动剂含有抗交感神经作用,可造成心动过缓解/或低血压。氟哌利多含有-肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌,静注后出现与剂量、浓度和给药速度相关动脉收缩压降低和代偿性心率增快。氟哌啶醇可引发剂量相关QT间期延长,增加室性心律失常危险,有心脏病史病人更易出现。硬膜外镇痛引发低血压与交感神经阻滞相关,液体复苏诊疗或适量血管活性药可快速纠正低血压。ICU镇痛镇静指南讲义第55页2.2镇痛镇静诊疗期间循环功效监测严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律,尤其给予负荷剂量时,应依据病人血流动力学改变调整给药速度,并合适进行液体复苏诊疗,努力争取维持血流动力学平稳,必需时应给予血管活性药品。接收氟哌啶醇诊疗时定时复查标准导联心电图。镇痛镇静不足时,病人可表现为血压高、心率快,此时不要盲目给予药品降低血压或减慢心率,应结合临床综合评定,充足镇痛,合适镇静,并酌情采取深入诊疗方法。切忌未予镇痛镇静基础诊疗即直接应用肌松药品。推荐意见32:应该尽可能避免使用肌松药品。只有在充足镇痛镇静诊疗基础上,方能够考虑使用肌松药品。（C级）ICU镇痛镇静指南讲义第56页3.神经肌肉功效神经肌肉功效3.1镇痛镇静诊疗对神经肌肉功效影响阿片类镇痛药能够加强镇静药品作用,干扰对重症病人病情观察,并在部分病人中引发幻觉加重烦躁。芬太尼快速静脉注射可引发胸、腹壁肌肉强直107;哌替啶大剂量使用时,可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引发躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。丁酰苯类药品易引发锥体外系反应,此与氟哌啶醇一个活性代谢产物相关,多见于少年儿童,氟哌啶醇较氟哌利多常见,苯二氮卓类药品能有效控制锥体外系症状。丙泊酚可降低脑血流,降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2),氟哌利多亦能使脑血管收缩,脑血流降低,颅内压降低,但不降低脑代谢率。此二种镇静剂对颅内压升高病人有利,对脑缺血病人需加强监测,慎重应用107。长时间镇痛镇静诊疗可影响神经功效观察和评定,应坚持每日唤醒以评定神经肌肉系统功效。ICU镇痛镇静指南讲义第57页3.2神经肌肉阻滞诊疗对神经肌肉功效影响ICU病人出现骨骼肌无力原因是多方面,与神经肌肉阻滞诊疗相关不良反应大约分为两类,一是神经肌肉阻滞延长,与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物蓄积相关,停药后神经肌肉功效恢复时间可增加50100%。另一类是急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS）,表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功效障碍,数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死。AQMS与长时间神经肌肉阻滞相关,应强调每日停药观察。其它相关原因中以皮质激素最引人注意,有报道同时接收皮质激素和神经肌肉阻滞诊疗病人AQMS发生率高达30%,所以,对同时接收神经肌肉阻滞和皮质激素诊疗病人,应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂108。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞诊疗使病人关节和肌肉活动降低,并增加深静脉血栓（DVT）形成危险,应给予主动物理诊疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉运动功效108。ICU镇痛镇静指南讲义第58页4.消化功效消化功效:阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动造成便秘,并引发恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛;酌情应用刺激性泻药可降低便秘,止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。肝功效损害可减慢苯二氮卓类药品及其活性代谢产物清除,肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药品代谢,肝功效障碍或使用肝酶抑制剂病人应立刻调整剂量。胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见不良反应,可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡,严重者可致穿孔或出血。预防方法包含对有高危原因病人宜慎用或不用;选择不良反应较小药品或剂型;预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂107。非甾体抗炎药还含有可逆性肝损害作用,尤其是对肝功效衰竭或营养不良造成谷胱甘肽贮备枯竭病人易产生肝毒性。ICU镇痛镇静指南讲义第59页5.代谢功效代谢功效:大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢,促进儿茶酚胺释放,增加肝糖原分解增加,使血糖升高;应加强血糖监测和调控。丙泊酚以脂肪乳剂为载体,长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平,并依据丙泊酚用量对应降低营养支持中脂肪乳剂供给量。丙泊酚输注综合征是因为线粒体呼吸链功效衰竭而造成脂肪酸氧化障碍,发生在长时间大剂量应用丙泊酚病人(5mg/kg/h),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效诊疗方法是立刻停药并进行血液净化诊疗,同时加强对症支持109,110。ICU镇痛镇静指南讲义第60页6.肾功效肾功效:吗啡等阿片类镇痛药可引发尿潴留。氯羟安定溶剂丙二醇含有一定毒性作用,大剂量长时间输注时可能引发急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态7。非甾体抗炎药可引发肾功效损害,尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功效障碍病人用药更应慎重7。ICU镇痛镇静指南讲义第61页7.凝血功效凝血功效非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚造成出血时间延长,大剂量引发低凝血酶原血症,可考虑补充维生素K以防治。ICU镇痛镇静指南讲义第62页8.免疫功效免疫功效研究发觉,长久使用阿片样物质或阿片样物质依靠成瘾病人中免疫功效普遍低下111,疼痛作为应激本身对机体免疫功效有抑制作用112。在进行疼痛诊疗时,镇痛药品能够缓解疼痛所致免疫抑制,同时镇痛药品本身可造成免疫抑制,怎样调