重症监护的几个注意事项.ppt

,*,重症监护的几个注意事项,中国医学科学院北京天坛医院,首都医科大学附属北京天坛医院,卒中单元重症监护室,药物,多巴胺,剂量,1,2,1,2,DA,2-5ug/kg/min,0,0,+,0,+,5-10ug/kg/min,0,0,+,0,+,10-20ug/kg/min,+,0,+,0,0,注：,1,、,2,：血管收缩；,1,：变力活性、窦房结活性（变时性）；,2,：血管扩张。,0-,无活性；,+-,活性递增,肾上腺素,注：,1,、,2,：血管收缩；,1,：变力活性、窦房结活性（变时性）；,2,：血管扩张。,0-,无活性；,+-,活性递增,剂量,1,2,1,2,DA,0.01-0.05ug/kg/min,+,0,+,+,0,0.05-2ug/kg/min,+,+,+,+,0,心肺复苏：,1,、,3,、,5mg,间隔,3-5,分钟，或者更大量,哮喘,去甲肾上腺素,剂量,1,2,1,2,DA,0.05-2ug/kg/min,+,+,+,0,0,注：,1,、,2,：血管收缩；,1,：变力活性、窦房结活性（变时性）；,2,：血管扩张。,0-,无活性；,+-,活性递增,国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（,20-30,g/kg.min,）,+,多巴胺（,2-5,g/kg.min,）,+,去甲肾上腺素（,0.05-1,g/kg.min,），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率,压宁定（乌拉缔尔）,首剂：,15-50mg IV,维持：,6-9mg/h,如果维持过程中出现突然血压升高，可以临时给予压宁定,6.25-12.5mg,静推,胰岛素,首剂：,0.1ug/kg,维持：,1-4u/h,洛赛克,首剂：,80mg/h,维持：,8mg/h,咪唑安定,首剂：,3-5mg,维持：,0.03-0.3mg/kg/min,氟哌啶醇,注射后,30-60,分钟起效,持续,4-8,小时,开始剂量,2-10,毫克,2-14,小时可以重复给药,没有呼吸抑制,应用于谵妄,异丙酚,镇静、催眠、抗焦虑,气管扩张、抗癫痫,起效迅速,1-2,分钟,作用时间短暂,10-15,分钟,降低代谢，可以使颅内压及脑灌注同时下降,硫喷妥钠,首剂：,75-100mg/h,维持：,1.25mg-16.67mg/min,利多卡因,首剂：,50mg,维持：,1-4mg/min,氨茶碱,首剂：,5-6mg/kg/h,维持：,0.5mg/kg/h,12h,后,0.25mg/kg/h,or 0.6mg-0.9mg/kg/h 5min),600-1200-1800mg/day,倍他乐克,555,原则,速尿,尿毒症无尿：,200mg/3h Q4-6h,或者：,1-2g/24h,持续泵入,沐舒坦,30-60mg IV Q8-6h,雾化吸入,气管冲洗,大剂量：,900mg/day,900mg,加入,500,液中静点，维持,3,小时,或,300mg,泵入,Q8h,呼吸兴奋剂,首先一定要排除气道堵塞,有诱发癫痫可能,目前多不主张应用,增加脑的耗氧量,脑水肿,对于神经科患者主张气管插管呼吸机辅助呼吸,碳酸氢钠,呼吸性酸中毒，重点是改善通气，如气管插管、呼吸机辅助呼吸，不用碳酸氢钠,心肺复苏时一般不使用，除非复苏前已经有严重的代酸,贺斯,75,公斤患者每日最大剂量,1500-2500,毫升,预防毛细血管渗漏综合症,不易增加肺水肿,对,ARDS,有利,抗生素,抗生素,降阶梯治疗,联合用药,起始药物的选择,当地的流行病学特点,避免使用近期使用过的药物,延长抗生素的应用不能阻止复发,抗生素相关性腹泻,亚胺培南,vs,美罗培南,美罗培南,:1g/q8h,相当于,3g/d,亚胺培南,:0.5g/q6h,相当于,2g/d,发热,发热,感染,药物热,脱水热,其他,感染中毒性休克,感染中毒性休克,液体治疗，晶体,+,胶体,然后血管活性药物,正性肌力药物,纠酸,感染中毒性休克早期目标复苏,治疗草案如下：每,30,分钟给,500ml,的晶体液以达到,812mmHg,的,CVP,。如果,MAP,低于,65mmHg,，就使用血管活性药物以保证,MAP,至少,65mmHg,。如果,MAP,高于,90mmHg,，使用血管扩张剂直到,MAP,为,90mmHg,或以下。如果,ScvO2,低于,70%,，则输注,RBC,使,HCT,达到至少,30%,。在,CVP,，,MAP,和,HCT,都如此优化后，如果,ScvO2,仍低于,70%,，就给予多巴酚丁胺，初始剂量为,2.5 g/kg/min,，以后以每,30,分钟增加,2.5,的速度直到,ScvO2,高于或等于,70%,，或者总剂量为,20 g/kg/min,为止。如果,MAP,低于,65mmHg,或,Hr,高于,120,次,/,分就减量或停用多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学优化不能达到的患者接受机械通气和镇痛剂。,感染中毒性休克,感染性休克的血流动力学治疗,积极的容量复苏,血管活性药物治疗,目的,维持血压,保证器官灌注和功能,选择,当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,感染中毒性休克,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈,CVP,PAWP:12,15 mmHg,心脏指数,(CI)3,4 L/min/m,2,或,SvO,2,65,70%,MAP,60 mmHg,少尿,感染中毒性休克,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70,75 mmHg,CI,或,SvO,2,不降低,尿量恢复,血乳酸水平下降,皮肤灌注良好,意识清楚,感染中毒性休克,调整血管活性药物的标准,CI,降低,(15,20%),或,SvO,2,(65%),考虑使用多巴酚丁胺,MAP,80,90 mmHg,感染性休克患者治疗的目标,MAP,70,80 mmHg,CI,3.5,4 L/min/m2,或,SvO,2,65,70%,尿量,0.5,0.7 ml/kg/h,血乳酸水平降低,皮肤灌注和意识状况改善,药物的选择,CI,3.5,4 L/min/m,2,或,SvO,2,65,70%,多巴胺或去甲肾上腺素,CI 3.5 L/min/m,2,或,SvO,2,65%,多巴酚丁胺,如果,MAP 70 mmHg,，加用去甲肾上腺素或多巴胺,如无效,加用肾上腺素，苯肾上腺素,合理应用呼吸兴奋剂,机理,刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量改善通气。氧耗量和,CO,2,产生量。,呼吸兴奋剂改善通气的效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差，呼吸驱动的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。,合理应用呼吸兴奋剂,中枢抑制为主,疗效好,慢性阻塞性肺病,支气管肺病变、中枢反应性低下、呼吸肌疲劳,疗效差（三种因素主次而定）；明显嗜睡,维持清醒状态和自主排痰。,神经传导系统和呼吸肌病变，以及肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者,不宜使用,SpO2,的影响因素,静脉注射颜料,指甲过长或指甲油,室内强光线,检测部位剧烈活动,测血压中,肤色影响,高压氧治疗过程中（静脉过度波动）,心衰一定心率快吗？,窦房结功能不全,2,度以上的房室传导阻滞,药物的影响：洋地黄过量、胺碘酮，,beta,受体阻滞剂,舒张期心衰，同时血压不低，此时心血管反射没有激发，儿茶酚胺不高，心率不快,起搏器心率,气道管理,通气道,定期更换：至少每日更换一次,注意有无堵管及痰痂,人工气道指征,预防性：可能呼吸道梗阻分泌物多,神经系统疾病：呼吸中枢受累,各种昏迷,吞咽障碍,大手术,严重代谢性酸中毒,治疗性：梗阻，异物等,人工气道的选择,经口插管,72,小时后改为气管切开。,经鼻插管,耐受性好，停留时间长,气管插管,指征,注意深度,经口：男性,-23cm,女性,-21cm,经鼻：男性,-28cm,女性,-26cm,有无堵管痰痂：呼吸困难（三凹）,气囊,经皮气管切开示意图,气管套管,有无堵管痰痂：呼吸困难（三凹）,套囊充气及压力监测,囊内压以维持吸气时为,2.9kPa(22mmHg,30cmH O),、呼气时为,2.0kPa(15mmHg,20cmH O),而又无漏气为理想。,专用测套囊压力装置,最小漏气和最小闭合容量技术,最小闭合容量技术,定义：套囊充气后，吸气时无气体漏出,步骤：,将听诊器放于气管处，向套囊内注气直到听不到漏气声为止,然后抽出,0.5ml,气体，可闻少量的 漏气,再注气,0.5ml,，直到吸气时听不到漏气声,优点,不易发生误吸，不影响潮气量,缺点,易发生气道损伤,最小漏气技术,定义：套囊充气后，吸气时有少量气体漏出,步骤：,将听诊器放于气管处，向套囊内注气直到听不到漏气声为止,然后抽出气体，从,0.1ml,开始。直到吸气时听到少量漏气为止,优点,避免套囊上产生滞留物，因在气 囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。减少了潜在的气道损伤,缺点,易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入 肺内,气管拔管并发症,创伤,气管塌陷（甲状腺疾病或甲状腺压迫）,气道梗阻（异物、喉头痉挛、声带麻痹）,喉痉挛（预防：拔管前利多卡因,1-2,毫克,/,公斤 静脉，肌松药物）,喉水肿（吸气性喘鸣）,声带麻痹,机械通气,目的,积极治疗情况无改善甚至恶化。,避免呼吸心跳停止才考虑机械通气。,机械通气指征,意识障碍，呼吸不规则；,气道分泌物多，有排痰障碍；,呕吐反吸的可能性；,全身状况差，疲乏明显；,严重低氧血症、,CO,2,潴留（,PaO,2,70mmHg,）,合并多器官功能损害。,呼吸机气道压力过高,降低潮气量，提高呼吸频率,吸痰,延长吸气时间,使用解痉平喘药物,镇静药物、肌松药物,改变呼吸机模式,机械通气与酸碱平衡,呼酸：通气不当，气道管理,呼碱：通气过大，医源性,处理：纠正代酸，消除人机对抗或降低颅内压,代碱：慢性呼吸性酸中毒的迅速纠正，低血钾,代酸：搞通气量或气道压引起的循环抑制，以及人机对抗造成的氧耗增加,机械通气适应症,呼吸频率：,35,次,/,分或,50mmHg,COPD,加重,神经肌肉疾病,心衰肺水肿合并呼衰,ARDS,引起的呼衰,机械通气相对禁忌症,严重肺气肿有肺大泡或气道梗阻,失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前,急性心梗合并严重的心源性休克或心律失常,DIC,有出血倾向，气道积血,消除人机对抗,向病人说明情况,加大通气量充分给氧，可以抑制呼吸中枢兴奋性,适当镇静药物肌松剂,止咳,呼吸道分泌物过多,管道积水,模式更改,触发灵敏度,护理,吸痰,轻柔,打水,刺激咳嗽反射,每次不能超过,15,秒,湿化,痰液引流（翻身拍背）,有无痰痂,球结膜水肿的原因,颅高压,水中毒，钠水潴留,二氧化碳潴留导至毛细血管扩张而引起球结膜水肿，如肺性脑病,结膜炎症，曲霉菌感染,局部化学因素,海绵窦综合征,眼缺血,球结膜水肿的原因,上腔静脉阻塞、纵隔肿物、颈动脉,海绵窦瘘、球后占位性病变和恶性突眼症等原因使上巩膜静脉压升高，引起的继发性青光眼，出现上巩膜静脉压升高，房水排出因而受阻，眼压升高。常伴有球结膜水肿和血管纤曲扩张、眼球突出以及视乳头水肿。,颈动脉阻塞或狭窄、视网膜或眼肌手术损伤了睫状血管等均可影响眼前节的血供，产生眼前节缺血综合征，其特征为球结膜水肿、血管扩张、角膜水肿糜烂、虹膜睫状体炎、虹膜局限性坏死、虹膜红变相新生血管性青光眼等,亚低温,通常把,32-35oC,称作亚低温,低温在抑制脑损伤后继发性炎症反应，防止脑缺血，减轻脑水肿方面有诸多益处，并被广泛研究应用于脑复苏、脑创伤、中风、代谢性或感染性脑病等方面，对于改善动物或患者短期和中、长期预后都有明显的效果。目前一般的观点是认为低温开始越早越好；亚低温具有与中低温类似的效果，且并发症更少。,心房纤颤,联合用药,胺碘酮,受体阻滞剂,受体阻滞剂洋地黄,胺碘酮洋地黄,心房纤颤复律问题,血容量的判断,非显性失水,体温升高一度，,300,毫升,人工气道（要根据患者的呼吸频率判断，气道的湿度）：,300-1000,毫升,汗？,血容量的判断,病史,住院期间出入量平衡？,尿量（少，心衰？急性肾衰？血容量低？）,体检,血压（高,-,代偿？低,-,失代偿？）,心率（快,心衰？容量不足？）,四肢皮肤粘膜,球结膜水肿？,毛细血管充盈时间,血容量的判断,检查,尿常规（尿比重、尿颜色、尿量）,血常规（,HB,、,HCT,），贫血呢？,电解质,监测,CVP,PAWP,血容量的判断,-,补液试验,0.9%,盐水（贺斯？,706,？）,250,毫升，快速静点,5-10,分钟,如果血压上升，,CVP,不变，提示血容量不足,如果血压不变，,CVP,上升,3-5cm,提示心功能不全,补液试验（个人体会）,如果没有,CVP,，或者怀疑,CVP,不准确,血压持续下降，心率无变化或增快,心衰？,血压上升，心率没有变化或下降,容量不足？继续补液，观察心率变化,营养,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给,增进肠蠕动,促进肠道激素与免疫球蛋白的释放,利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,肠外营养,应用脂肪乳剂的禁忌症,-,组织正常氧运输得不到保障时不宜应用,1.,糖尿病昏迷,2.,维生素,B1,缺乏造成的乳酸酸中毒,3.,急性肝坏死,4.,急性重症肝炎,5.,任何类型的,休克,基础能量代谢,(BEE),体重,50Kg-1300Kcal/d,体重,60Kg-1500Kcal/d,体重,70Kg-1700Kcal/d,体重,80Kg-1900Kcal/d,脂肪超载综合症,高脂血症,发热,脂肪浸润,肝肿大，脾肿大,贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍,昏迷。,电解质,-,镁,PN,时每天补镁量,12-14mmol,（,1.4-1.7g MgSO,4,，,5-7ml25%MgSO,4,）,低血钾,热氮比,（,NPC/N,）,NPC,（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给,N,（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给,N,（氮）,=,氨基酸或蛋白（,g,）,/6.25,热氮比,（,NPC/N,）,NPC/N,根据不同的代谢应激状态可以在,100-200,之间浮动。,低于,100,，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于,200,，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。,输血,输红细胞的指征,急性失血大于,750,毫升，不超过,15%,血容量，存在心肺功能不全，不能代偿。,800,1500ml,，,15-30%,血容量丢失，继续失血。,1500,2000ml,，需要立即输入。,大于,2000ml,，超过,40%,血容量，必须快速输入。,慢性失血，,Hb,低于,7.0,克,/dl,心、肺功能不全，,Hb,低于,10.0g/dl,不能耐受。,输血小板的指征,骨髓衰竭（,10,10,9,/L),急性白血病,(20,10,9,/L),骨髓移植后（,10,10,9,/L),慢性血小板减少症（,5or 10,10,9,/L,万,/dl),急性血小板减少,预防性血小板输注,手术前血小板应纠正到,50,10,9,/L,以上,重要部位手术如大脑、眼睛则应纠正到,100,10,9,/L,以上,老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于,30,10,9,/L,化放疗后血小板低于,20,10,9,/L,CAA,MDS,等慢性血小板减少不伴感染,血小板低于,10,10,9,/L,但是,预防性血小板输注不能,100%,预防出血,治疗性血小板输注,适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血,血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少性紫癜以及肝素诱发的血小板减少性紫癜不宜输血小板,输血浆的指征,治疗凝血因子和纤维蛋白原不足引起的出血。,肝功能不全需要进行创伤性操作。,急性失血性休克，大量输入红细胞悬液。,补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量,纠正低蛋白血症,作为血浆置换的置换液,临床输血的注意点,急性失血时循环的恢复：先平衡盐液,+,再红细胞，输血放在第二步进行,能不输就不要输；能少输就少输,;,必需输就输成分血,ARDS,诊断,欧美,ARDS,讨论会,应具有发病的高危因素（中华医学会）,急性起病，呼吸窘迫,氧合指数（,PaO2/FiO2,）,200mmHg,，不考虑,PEEP,水平,X-ray,：双肺弥漫性浸润,PAWP 18mmHg,，或者没有左心房高压的证据,ALI,诊断标准：氧合指数,300mmHg,，其余同,ARDS,肺栓塞,氧疗,鼻导管吸氧氧浓度,吸入氧浓度（,FiO2,）,=21+,氧流量（,L/min,）*,4,氧流量（,L/min,）吸入气中氧浓度（,F,i,O,2,%,）,1,24,2,28,3,32,4,36,5,40,6,44,面罩给氧法,在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在,5L,以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致,CO,2,蓄积。,增加供氧流量，,F,i,O,2,也相应增高，但超过,8L/min,，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。,面罩吸氧吸入气中氧浓度,氧流量（,L/min,）吸入气中氧浓度（,F,i,O,2,%,）,56 40,67 50,78 60,吸高浓度氧引起,CO,2,蓄积,慢性阻塞性肺病，此类病人长期血内,PCO,2,升高。,CO,2,已丧失兴奋化学感受器的作用，呼吸只依赖低氧作为驱动力，一旦吸入高浓度氧，驱动作用消失，病人通气量低落，,CO,2,蓄积而致,CO,2,麻醉。,慢性低氧血症病人，通气灌流比（,V,A,/Q,）低下的区域，因低氧而收缩的血管，吸氧后有不同程度的舒张，而增加,CO,2,蓄积。,镇静镇痛,新指南,当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定,B,级,如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。,B,级,神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带,4,个监测顺序监测阻滞深度的持续输注,E,级,目的,重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生,解除焦虑和恐惧,治疗急性精神错乱,完成床边诊断与治疗,使机械通气容易进行,适应症,患者不合作,情绪紧张致过度通气、反射亢进,机械通气时呼吸机与患者之间不协调,执行各种创伤性或非创伤性治疗措施,丙泊酚在神经,ICU,的镇静,颅脑外伤后,需要控制颅内压,持续镇静时颅内压降低,丙泊酚不同于芬太尼，并不会降低大脑灌注压,镇静快速可逆性的需要，以利于患者的评价,神经科手术后需要镇静以预防生理应激,短期镇静调整的控制较咪唑安定好,可整夜镇静或夜间附加时间镇静,允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价,镇静药物应用,镇静药,特殊副作用,间歇,i.v.Dose,a,注射剂量范围（常用）,70 kg,患者的每天费用,b,安定,静脉炎,0.03-0.1 mg/kg,q 0.5-6 hr,-,20mg q 4 hr:,$5.00-20.50,丙泊酚,高脂血症、,注射部位疼痛,-,5-50,g/kg/min,50,g/kg/min:,$235.00-375.00,咪唑安定,0.02-0.08mg/kg,q 0.5-2 hr,0.04-0.20,mg/kg/hr,6 mg/hr:,$65.00-309.00,劳拉西泮,高剂量时溶剂有关的酸中毒和,肾衰竭,0.02-0.06 mg/kg,q 2-6 hr,0.01-0.10,mg/kg/hr,48 mg/day:,$55.00,氟哌啶醇,QT,间期延长,0.03-0.15 mg/kg,q 0.5-6 hr,0.04-0.15,mg/kg/hr,10 mg q 6 hr:,$62.00-65.00,镇痛药物应用,吗啡,芬太尼,雷咪芬太尼,曲马多,谢谢,