休克急诊科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,休克（,Shock,）,急诊科,Shock,一、,Definition,有效循环血容量 组织器官微循环灌注,最显著特征：血压下降,新近血流动力学和氧输送概念：,氧输送,组织代谢需要,二、,Diagnosis and Classification,Case 1,患者女性，,62,岁，既往体健。“呼吸困难,2w”,入院,BP 105/80mmHg,奇脉，颈静脉充盈，心率,120/min,心音低，心界大，双下肢轻度水肿。,胸片,：心影两侧扩大,心脏超声,：中大量心包积液：右心前、左心缘、心,脏后壁积液,20,、,16,、,15mm,抢救,：入院第,3d,行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸困难突发加重，监护示：,BP 70/50mmHg,，,HR 130/min,。,Case 1,低血压原因？诊断？,你如何抢救？,休克,神经源性？,心外梗阻性？,利尿？,补液、,升压、,引流,SLE,Case 2,中年男性，体健，麻将,6h,后“胸闷,1h”,入急诊室,ECG,：窦性心律，二度,AVB,突发室颤，,CPR,、机械通气后恢复窦律,窦性心律，,RBBB,无,ST-T,动态衍变。,BP 65/40mmHg,心肺查体无特殊。,Case 2,诊断？,治疗？补液？,休克,梗阻性,PE?,心源性,?,EKG,变异性心绞痛：双支病变,骤停后低心排,Diagnosis,病因,+BP90mmHg(,或较基础值下降,30%,，,1h,)+,组织灌注不良（,起病急缓、损伤程度；体位,）,Classification,全局把握，逐一排除！,Classification,损伤起因,Classification,阻塞性休克,由于血流通道受阻，使回心 心排出量,回心,心排出量,腔静脉梗阻、,心包填塞（缩窄）,左房粘液瘤、,张力性气胸、,高,PEEP,通气,肺动脉栓塞、,梗阻性心肌病、,瓣膜狭窄、,主动脉夹层,Classification,分布性休克,血管运动功能、通透性异常,容量血管扩张,血管动力障碍,/,通透性,过敏性休克、,神经源性休克、,巴比妥类药物、,脊髓横断、,神经节阻滞。,感染性休克、,过敏性休克、,垂体危象。,三、,Mechanism of microcirculatory disorder of shock,四、,Monitoring and assessment,(,一,),、临床监测,Clinical observasion,(,二,),、血流动力学监测,Hemodynamic monitoring,Clinical observasion,一、症状：,神志改变,-,意识、精神,呼吸改变,-,呼吸急促、辅助呼吸机参加运动,皮肤粘膜,-,苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差,尿量,-,少尿、无尿、小时尿量,二、体征：,脉搏,-,细速、微弱；血压,-,脉压,原发：压痛、肌紧张、反跳痛,三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸,胃粘膜,PH,测定。,Clinical observasion,休克指数,=,脉搏,/,收缩压（,mmHg,）,正常值,0.5-0.7,-1,约为循环量,23%,（成人,1000ml,）,-1.5,约为循环量,33%,（成人,1500ml,）,-2,约为循环量,33%,（成人,2000ml,）,Hemodynamic monitoring,UCG,Swan-Ganz,PICCO,UCG,Swan-Ganz,Swan-Ganz,T,b,注射,t,T,b,=,血液温度,T,i,=,注射液温度,V,i,=,注射液容积,T,b,.,dt=,热稀释曲线下面积,K =,校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,Swan-Ganz,右心房压：,2,6mmHg,右心室压：,20-30/0-5mmHg,肺动脉压：,20-30/10-15/10-20mmHg,肺嵌顿压：,4,12mmHg,左心房压：,4,12mmHg,动脉压：,100-140/60-80/70mmHg,心输出量：,4-8L/min,心指数：,2.5-4.0L/min/m2,每搏输出量：,60-130L/beat,外周血管阻力：,900-1600dynes/sec/cm-5,PiCCO,技术,PiCCO,技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。,注射,t,T,P,t,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO,连接示意图,T,b,注射,t,T,b,=,血液温度,T,i,=,注射液温度,V,i,=,注射液容积,T,b,.,dt=,热稀释曲线下面积,K =,校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,PiCCO,热稀释测定心排量,压力曲线下面积,压力曲线型状,PCCO=cal HR,Systole,P(t),SVR,+C(p),dP,dt,(,),dt,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子,（通过热稀释法得到）,动脉脉搏轮廓分析技术,t s,P mm Hg,SV,ParameterRange Unit,全身血管阻力（,SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-,平均动脉压（,MAP）70 90 mmHg,全心射血分数（,GEF）25 35%,每搏量指数（,SVI）40 60 ml/m2,心功能指数（,CFI）4.5 6.5 1/min,舒张末期容积指数（,GEDI 680 800 ml/m2,胸腔血容积指数（,ITBI）850 1000 ml/m2,每搏量变异（,SVV）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI）3.0 7.0 ml/kg,肺血管通透指数（,PVPI）1.0 3.0,五、,Treatment,（一）病因治疗,（二）一般治疗,休克体位：,平卧位，头部下肢抬高,30,，减少搬动，,保暖；,呼吸支持：,高流量吸氧，机械通气；,液体复苏：,低容量休克、感染性休克早期复苏；,血管活性药物：,心源性休克早期应用强心药物，限液，,充分复苏基础上的其它休克；,复苏目标：平均动脉压；尿量；,CVP,；乳酸；氧输送；,Case 3etiological treatment,男性，,30,岁，臀部及双下肢车祸伤,2h,入院,查体,:BP60/40mmHg,HR130/min R 30/min,烦躁，皮,肤湿冷。呼吸音粗。心音弱，规整。,臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口,右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可,触及。,实验室：,HGB:55g/L,。血气：乳酸,4.0mmol/L,治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血,管活性药物,Case 3etiological treatment,积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大；,髂血管损伤？,高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！栓塞完毕继续积极扩容升压；,血压稳定！,休克类型不明,:,Synalysis of,premier Clinical Data,六、,Unclear-history,六、,Synalysis of premier Clinical Data,末梢灌注差 末梢灌注可、脉压增大,脉压小,WBC,、,T,CVP CVP,初诊感染休克,肢体水肿、啰音 口渴 抗感染,胸痛、,ECG,、,X-ray,少尿,清除感染灶,扩容、升压,初诊心源性休克 初诊低容量休克,强心、升压 积极扩容,介入治疗 寻找出血灶,CO,CO,？,CO(,-,),容量过多,容量不足,七、,Traumatic shock,区分类型：非控制性失血休克,vs,控制性失血休克,非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏,控制性失血休克：充分液体复苏,Bickell,课题组：,598,名不全贯通伤病人,(,收缩压,2mmol/L,八、,Septic,shock,早期液体复苏,液体治疗,病源学诊断,抗生素治疗,控制感染源,升压药的应用,强心药物的应用,糖皮质激素的应用,营养支持,血液制品的应用,ALI,和或,ARDS,的机械通气,镇静,、镇痛和肌松药,血糖控制,肾脏替代治疗,碳酸氢盐治疗,DVT,的预防,应激性溃疡的预防,-,中华医学会重症分会,2015,九、,Cardiac shock,低血压伴有左心室充盈压增高（,PCWP18-20mmHg,）心脏指数显著降低（无循环支持时,1.8L.min,-1,.m,2,辅助循环支持时,2.0-2.2 L.min,-1,.m,2,）的休克；除外心律失常、容量、心脏压塞、右室梗死；,大面积心肌梗死、室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症是常见原因；,再灌注治疗：药物、介入、临时起搏器,机械辅助装置：,IABP,；左心辅助装置；,-,STEMI,中国指南,2015,九、,Cardiac shock,强心，升压：多巴胺,3ug.kg,-1,.min,-1,增加肾脏血流；重度低血压剂量,5,15ug.kg,-1,.min,-1,必要时联合多巴酚丁胺,3,10ug.kg,-1,.min,-1,大剂量多巴胺无效去甲肾上腺素,2,8ug.min,-1,-,STEMI,中国指南,2015,Brief summary,诊断要充分考虑病因，分型要简洁、全面；,心排量和容量状态的判断是临床医师需要积累的基本技能；,血流动力学监测对休克很重要；,液体治疗要结合休克类型；病因治疗决定的患者最终预后；,要关注各型休克的偱证进展、指南变化。,休克中常用的血管活性药物,多巴胺,受体、,受体、多巴胺受体,小剂量：,5ug/kg.min,中等剂量：,5,治疗剂量,10,大剂量：,10,治疗剂量,20,DA180mg+5%GS32ml 1ml/h=1ug/kg.min(,体重,60kg),休克中常用的血管活性药物,多巴酚丁胺,受体、,1,受体、,2,受体,1,2,最理想的治疗对象：左心室功能严重降低伴有低心脏指数和升高的左心室充盈压的患者，同时这些患者没有极端的低血压,(,平均动脉压,70mmHg,但没有临床休克,),休克中常用的血管活性药物,去甲肾上腺素,1,2,常用剂量：,2-50ug/min,溶剂：葡萄糖注射液,NE10mg+5%GS45ml 1ml/h=3.33ug/min,休克中常用的血管活性药物,肾上腺素,1,=,2,Thank You!,般若黑洞,