XX年开展医疗安全专项整顿方案.docx

XX年开展医疗安全专项整顿实施方案 xxx人民医院 “开展医疗安全专项整顿”活动实施方案 为了切实规范诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据省、市卫生计生委要求关于开展医疗安全专项整治活动的通知（x卫生计生20178号）精神，结合医院实际，制定本方案。 一、成立活动领导小组：组 长：xx常务副组长：xx副 组 长：xx委 员：xx 小组办公室设在医务科 小组职责。根据活动安排，对相关科室进行医院感染管理情况、医疗质量安全核心制度落实情况、医疗技术管理情况的检查，对查出的问题现场指出，下发整改通知单，要求科室分析原因、制定整改措施并落实，小组随后追踪整改结果。 二、活动目标 贯彻落实医疗机构管理条例、医疗质量管理办法、医院感染管理办法、消毒管理办法等法律法规和技术规范，对医院内存在的医疗质量安全问题和隐患进行排查，及时整改，纠正问题，消除隐患，维护患者身体健康和生命安全。 三、整顿活动重点 （一）医疗质量安全核心制度落实情况 1、检查18项医疗质量安全核心制度落实情况； 2、明确院长为医疗质量管理的第一责任人制度，专职部门负责医疗质量管理工作； 3、是否严格遵守有关法律法规，严格执行各项诊疗技术规范。排查医疗机构是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 （二）医疗技术管理情况 1、是否分立医疗技术临床应用管理制度； 2、是否建立医疗机构临床应用管理的专门机构； 3、是否落实新技术和新项目准入制度，人员培训和管理是否到位； 4、是否存在违规开展禁止和限制类医疗技术的情况。 （三）医院感染管理情况 1、是否建立健全医院感染管理的规章制度、工作规范； 2、是否遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范； 3、是否按规定对医疗器械进行消毒； 4、是否存在一次性使用的医疗器械、器具重复使用的情况。 5、重点检查临床实验室、感梁科、血液科、新生儿科、icu、血透室、手术室、内镜室等重点部门，是否严格执行有关规章制度和规范；是否加强对医院感梁重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器械导致的感梁。 四、组织实施 （一）自查自纠阶段（2月15日-3月3日）。活动小组每天对相关科室进行检查，发现问题，立即指出，要求科室限期整改。活动小组追踪整改结果。 （二）问题梳理上报阶段（3月3日-3月4日）。活动小组梳理本次排查过程中的所有问题，实行台账管理，将排查及整改情况汇总，上报卫生计生委。 （三）巩固提高阶段（3月5日-3月15日）。活动小组再次对台账中的问题进行回头检查，巩固整改效果，迎接上级主管部门检查。 五、工作要求 （一）严格检查，找出问题和隐患。活动小组下科室检查时要严格对照考核标准、认真检查。真正查出科室在诊疗、护理活动过程中存在的问题和隐患。 （二）积极配合，及时整改。在活动小组下科室检查的过程中，各科室要积极配合；对检查出的问题，及时进行整改。对检查过程中不予配合，出现的问题整改不及时的科室和个人给予严重处罚。 2017年3月7日 第二篇：医疗安全专项整顿方案xxx人民医院医疗安全专项整顿方案 按照省市安排，根据医疗质量管理办法和国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知，结合我院实际，制定本方案。 一、总体要求 坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医安全。开展医疗质量安全集中整顿要与改善医疗服务行动计划、“平安医院”创建相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、安全意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量安全监管体系，形成长效机制，常抓不懈。 二、整顿范围和活动时间 活动时间2017年2月15日至3月15日 三、主要内容 加强医疗质量安全监管，落实医疗服务安全措施；强化制 1度建设，构建医疗安全与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗安全管理；加强风险管理，消除安全隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量安全责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗安全。 （一）加强制度建设，确保落实到位。 1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗质量安全核心制度。 2.健全院、科两级医疗服务质量安全管理组织，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。 3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗质量安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。 4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。 5.建立医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量安全事件。 6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标，鼓励自愿报告不良事件。 （二）加强风险管理，消除安全隐患。 21.建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。 （三）突出管理重点，保障患者安全。 1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 33.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药安全。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。 6.医疗废物收集、转运、暂存管理规范。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。 1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术项目，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态管理。 2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。 43.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应用评估，确保临床应用安全性、有效性和适宜性。 4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。 5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造安全文化 1.开展全员职工医疗质量安全教育，提高医务人员质量安全意识和风险防范意识。 2.建立岗前培训制度，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。 3.强化全院、全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。 4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。 四、保障措施 （一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方 5案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。 （二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强组织领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。 2017.2.21 第三篇：医疗安全专项整顿方案医疗安全专项整顿方案 为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委市医疗安全专项整顿方案和我县卫生计生局县医疗安全专项整顿方案精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。 一、活动目的 通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。 二、成立专项整顿活动领导小组 组长：院长 副组长：副院长成员：各科室主任 领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。 三、整队范围 医院各科室 四、整顿内容 （一）抓制度建设，促医疗安全 1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。 2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。 3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。 4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。 （二）加强风险管理，消除安全隐患。 1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。 （三）突出管理重点，保障患者安全。 1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。 3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导规则麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。 开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造安全文化。 围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。 加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。 五、保障措施 （一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。 （二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将组织整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。 （三）及时报送信息。2017年3月30日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。 2017年3月1日 第四篇：医疗安全专项整顿工作方案*医院 医疗安全专项整顿工作方案 为进一步贯彻落实医疗质量管理办法，加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众的身体健康和生命安全，根据XX省卫生计生委关于印发XX省加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知（以下简称通知），制定我院的“医疗安全专项整顿工作方案”，现将相关事项通知如下。 一、活动目的 以“提高医疗质量，加强医疗安全管理”为主题，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，通过查找、讨论、培训、考核等有效措施，强化安全和责任意识，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、成立专项工作领导小组 组长：组员： 三、实施步骤 （一）完善资料阶段 各部门及科室要统一思想，提高认识，明确目标，参观、学习上级医院的资料，结合我院自身的实际情况，制定相应的制度、流程。 （二）自查阶段 1各部门及科室要根据XX省卫生计生委关于印发XX省加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知有关要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。对医疗安全情况进行全面检查，特别是急诊科、手术室、药剂科、供应室、产房等重点部门。自查结束后各部门、科室书写自查报告，于3月13日（周一）统一开会讨论解决方案。 （三）集中检查阶段 针对自查中发现的问题及医疗安全工作方面存在的缺陷，我院将组织集中检查并改进完善。 三、有关要求 （一）加强组织领导。按照医疗质量管理办法，实行负责制，相关职能部门负责实施和督查。各科室要建立健全医疗质量和医疗安全的管理组织，做到组织、人员、责任、任务“四落实”，切实把医疗安全专项整顿活动抓紧抓好抓实。 （二）加强学习，提高认识。要通过学习牢固树立医疗安全是医疗的生命线，坚持质量第 一、安全第 一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。 （三）加强检查，督促落实。各职能部门要组织对医疗质量、医疗安全工作进行自查和整改，特别是对重点部门、关键环节进行重点检查，对自查、督查中发现的问题要立即整改。 （四）整顿方案要求： 1、医务科、护理部要有针对性地制定学习计划，组织医护人员学习医疗风险防范相关知识。 2、健全18项医疗质量安全核心制度，并在诊疗活动中严格遵守。 3、建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 4、加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。 5、认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 6、加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处臵工作。 6、加大对产房、手术室、门急诊、消毒供应室及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。 7、重点加强对针刺、针灸等中医侵入性治疗操作，以 3及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。 8、认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 9、强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 * 二一七年二月二十日 第五篇：2017顶山医疗安全专项整顿活动实施方案2017医疗安全专项整顿活动实施方案 为了切实规范诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据市卫计局XX县区医疗质量安全专项整顿工作方案精神，结合医院实际，制定本方案。 一、指导思想 坚持以病人为中心，深入查找安全隐患，提高安全意识，改进安全管理，提高服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便的医疗服务。 二、整顿目标 通过开展专项整顿，进一步强化医院领导干部和广大医务人员质量安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，进一步建立健全规章制度，完善管理组织，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全。 三、整顿范围 全院各临床医技科室以及其他科室。 四、整顿原则 （一）、医疗质量安全专项整顿与“抗菌药物专项整治”、“平安医疗创建”等活动相结合。进一步细化工作措施，扎实开展医疗质量安全专项整顿。 （二）、全面梳理和重点整顿相结合。坚持“安全第 一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和 后勤安保等部门的质量和安全隐患，重点整顿医疗质量安全管理漏洞、薄弱环节和违法违规执业行为。 （三）、医疗机构自查与部门督导检查相结合。各科室按照本方案，对医疗质量安全的薄弱环节和管理漏洞进行自查，制定整改措施并认真整改落实。医务科在科室及部门开展自查、整改的基础上，对科室进行督导检查。 （四）、广泛动员使全院领导干部，医务人员、后勤人员都参与到医疗质量安全整顿中来。同时开展广泛深入的社会宣传，引导社会关注和监督，营造良好的活动氛围。 五、整顿内容 （一）规范执业行为 1、查医务人员执业资格。临床、b超、心电图、x线放射、磁共振等医务人员的执业范围、执业地点是否符合执业要求。 2、查医疗行为。义诊、性病诊疗活动是否经行政主管部门批准，母婴保健技术服务是否具有资质，药械是否符合购进、存储、保管和使用规定，非医用产品是否在有效期内，医疗收费项目是否详细，是否出具收据。 （二）改进医疗质量 1、查13项医疗核心制度落实。针对13项医疗核心制度开展全院病历书写规范大检查、医疗核心制度大考核和医疗救治演练活动，全面落实医疗核心制度。重点对首诊负责制，病历书写，交接班制度进行检查落实。 2、查医疗技术临床应用，建立严格的医疗技术准入和管理制度。 3、查医疗质量管理与质控体系。院内医疗质量管理委员会对每起医疗纠纷组织讨论和研判，对已发生的医疗纠纷全部责任认定和责任追究到位;医务科每周、每月、每季度分析汇总医疗纠纷发生情况，提出医疗质量改进措施，向全院各科室通报;各科室质控员对每起医疗纠纷进行分析，找出存在的问题，组织科室医务人员讨论，提出整改措施。 4、查诊疗服务行为。严格执行临床技术操作规范、临床诊疗指南、处方管理办法等规章，规范推行临床路径和单病种质量控制，规范高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置。 5、查抗菌药物临床合理应用。查抗菌药物临床应用相关指标。门诊患者抗菌药物比例第20页 共20页