门静脉高压.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉高压,病因与流行病学,肝前性门静脉高压症,肝硬化门静脉高压症,肝后性门静脉高压症,肝前性门静脉高压症,先天性畸形,新生儿脐静脉炎,腹腔内感染,肝动脉与门静脉之间动静脉瘘,肝后性门静脉高压症,下腔静脉发育异常,血液高凝状态,真性红细胞增多症,非特异性血管炎,腔外肿瘤压迫,肝硬化门静脉高压症,窦前性：血吸虫性肝硬化,窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90%,病理生理与解剖,窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化,窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。,病理生理与解剖,肝脏双重血供,门静脉系统位于两个毛细血管网之间,门静脉没有瓣膜,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,门静脉与腔静脉之间存在4组交通支,正常的门脉压为1.27,2.35kPa,hepatic vein,portal vein,hepatic artery,病理生理与解剖,病理生理与解剖,病理生理与解剖,门静脉与腔静脉系统的四个交通支,胃底和食管下段交通支:最重要,肛管和直肠下段交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,胃底和食管下段交通支,门静脉血流,胃冠状静脉、胃短静脉,食管胃底静脉与,奇静脉、半奇静脉,上腔静脉,肛管和直肠下段交通支,直肠下静脉、肛管静脉,肠系膜下静脉、直肠上静脉与,下腔静脉,前腹壁交通支,脐旁静脉,腹上深静脉、腹下深静脉,上、下腔静脉,腹膜后交通支,腹膜后血管,肠系膜上、下静脉,下腔静脉,门静脉与腔静脉系统的四个交通支,门静脉高压症的病理,当门脉压升高至2.454.9kPa时会引起如下变化：,脾肿大、脾功能亢进,交通支的扩张,腹水,脾肿大、脾功能亢进,脾充血肿大,长期脾窦充血-脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生,脾破坏血细胞的功能增长,白细胞、血小板减少 脾亢,交通支的扩张,四个交通支会明显扩张,胃底、食管下段交通支破裂出血,直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔,脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张,腹膜后的小静脉也明显扩张、充血,腹水的形成,门静脉系统毛细血管床的滤过压增长，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔,肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压减少,醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留,门静脉高压症临床体现,上消化道急性大出血，呕血或黑便,脾肿大、脾功能亢进、腹水,肝昏迷,上消化道急性大出血,曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立即发生急性大出血，血色鲜红,肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止,大出血引起肝组织严重缺氧，轻易导致肝昏迷,初次大出血的死亡率可达25；第一次大出血后的12年内，约半数病人可以再次大出血,脾肿大、脾功能亢进,肿大后可在左肋缘下摸到,程度不一，大者可达脐下,巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见,脾肿大均伴发程度不一样的脾功能亢进,体现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血,脾肿大,腹水,肝功能损害的体现,大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成,有些“顽固性腹水”甚难消退,常伴有腹胀、食欲减退,部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征,腹水的体现,诊断,病史（肝炎或血吸虫病）,三个重要临床体现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,由于个体反应的差异和病程的不一样，三个重要临床体既有时仅出现一二个方面,辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影,试验室检查与影像学体现,血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少,食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状变化,胃镜检查,B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽,CT、MRI和门静脉造影,内镜检查,超声检查,血管造影检查,肝功能评级（Child分级）,A B C,胆红素（mg%）2 2-3 3,白蛋白（g%）3.53-3.5 3,腹水 无 少许 大量,脑病 无 无 有,营养 极好 好 消瘦,治疗,腹水 无有效外科治疗（肝移植）,脾肿大、脾功能亢进 视肝功能状况,可单纯脾切除,食道胃底曲张静脉破裂出血 本章讨论重点,食管胃底曲张静脉大出血的治疗,非手术治疗,：,抗休克治疗,药物：生长抑素，血管加压素,内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）,三腔管压迫,手术治疗,TIPS,断流手术,分流手术,肝移植,非手术治疗,适应症：,有黄疸、大量腹水、肝功能级,上血不能明确诊断者,作为手术前的准备,非手术治疗,抗休克治疗,严密观测血压、脉搏、Hb,开放静脉,输血、输液,监护,非手术治疗药物治疗,生长抑素,收缩内脏血管，减少门静脉血流，减少门脉压力,无血管加压素的心血管系统的副作用,非手术治疗药物治疗,血管加压素,能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂减少门脉压力,使曲张静脉破裂处形成血栓而到达止血,有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺陷,对高血压和有冠状血管供血局限性者不合用,非手术治疗三腔管压迫治疗,运用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,共有三腔,圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底,柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段,胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物,三腔管,非手术治疗三腔管使用方法,证明无漏气,涂上石蜡油，插管至胃腔,先向胃囊充气150200m1，充足,牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置,用观测止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气囊为100150m1，适量,非手术治疗放置三腔管后,应抽除胃内容,用生理盐水反复灌洗,观测胃内有无鲜血吸出,无鲜血，同步血压、脉搏渐趋稳定，阐明出血已基本控制。,出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊,再观测1224小时，如确已止血方可拔管,三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充足，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现,防止误吸：头部侧转,防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不适宜持续超过35天,非手术治疗纤维内镜治疗,经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法,经内镜食管曲张静脉套扎术,经内镜喷洒组织粘合剂止血,经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法,经内镜食管曲张静脉套扎术,手术治疗,分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉间桥式H形分流术,断流手术：贲门周围血管离断术,手术与Child分级,A,B,C,手术死亡率,0-5%,10-15%,25%,手术,X,分流手术,完全性分流,脾-肾静脉分流术,门-腔静脉分流术,脾-腔静脉分流术,肠系膜上-下腔静脉分流术,限制性门体分流,远端脾肾分流,下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“H”吻合术,TIPS,分流手术,门腔静脉转流术,分流手术,部分门腔静脉转流术,分流手术,选择性静脉减压术,TIPS,采用介入放射措施,经颈内静脉插入穿刺导管,通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径810mm,能明显减少门脉压，控制出血和腹水,适合：药物治疗无效，肝功能不适手术,肝性脑病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的过渡治疗,TIPS,断流手术,以贲门周围血管离断术最为有效,贲门周围血管解剖：,冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支,胃短静脉：,胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉,左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层,彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同步存在的异位高位食管支,同步结扎切断与静脉伴行的同名动脉,断流手术,胃食管血管离断术,两种术式比较,分流术的特点,减少门静脉的压力,减少肝的灌注量,影响肝的营养,肠道内的氨被吸取后部分或所有不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢,引起肝性脑病，甚至昏迷,断流术的特点,离断贲门周围血管，门脉压增高,保证入肝门静脉血流的增长,有助于肝细胞功能的改善,既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的,操作损伤较小,病人的承担较小,手术较简便,严重的脾大合并脾亢的治疗,单纯脾切除,如出现食管胃底静脉曲张，无论与否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术,肝硬化引起顽固性腹水的治疗,肝移植,腹腔静脉转流术：目前少用,胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合,TIPS,谢谢,