主动脉夹层细化分型孙立忠课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,With the improving quality of life as well as the ever-accelerating pace of life,the quality of peoples food needs and rate also changing.In order to meet the needs of society,积极脉夹层细化分型及治疗方略探讨,阜外心血管病医院,孙立忠,18Laennec 积极脉夹层动脉瘤,1934年Shennan 系统描述形态学特点,1965年DeBakey 提出分型,1970年Daily 提出Stanford分型,背景,发病率 530例/百万人,台湾 42例/百万人,死亡率 Stanford A型夹层,背景,Stanford B型积极脉夹层生存率,背景,积极脉夹层的老式分型,背景,研究目的,探讨符合国情的分型措施,探讨积极脉夹层的治疗方略,选择治疗手段,确定手术时机和手术措施,判断预后,根据原发破口位置、积极脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹层分型,根据积极脉弓部受累状况、降积极脉扩张范围细化Stanford B型夹层分型,结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺陷,研究措施,第一部分,Stanford A型积极脉夹层,的细化分型和治疗方略探讨,积极脉疾病中常见的劫难性病变,手术效果较前明显改善,预凝人工血管,脑保护措施,深低温停循环,手术死亡率高（IRAD 记录）,总围手术期 25.1%,非稳定病例 31.4%,稳定病例 16.7%,Stanford A型夹层细化分型,升积极脉替代术,积极脉窦部、积极脉瓣成形术,保留积极脉瓣的根部替代术(David术）,积极脉根部替代术（Bentall术）,Stanford A型夹层细化分型,A型夹层积极脉根部手术的术式,保留窦部 升积极脉替代术,积极脉窦部、积极脉瓣成形术,操作简朴 手术时间短 并发症少,术后无需服用抗凝药物,有二次手术的也许性25-45%,再发夹层,根部瘤样扩张,积极脉瓣关闭不全,Stanford A型夹层细化分型,积极脉根部手术术式(一),保留积极脉瓣的根部替代术(David术）,彻底切除积极脉根部,保留自体瓣膜 无抗凝有关并发症,手术时间长 操作复杂,Stanford A型夹层细化分型,积极脉根部手术术式(二),积极脉根部替代术（Bentall术）,彻底切除积极脉根部和瓣膜,手术技术难度相对较小 术中风险不高,长期抗凝，生存质量相对较差,Stanford A型夹层细化分型,积极脉根部手术术式(三),A型夹层采用最简朴的术式（Bentall术）,英国牛津的Stephen Westaby,David术的成果与Bentall术相似,Matthias Karck,Bentall 74例 David 45例（AD 4例）,Klaus Kallenbach,Bentall 64例 David 48例（均为AD）,积极脉根部手术术式争论焦点,Stanford A型夹层细化分型,分型根据根部病变的程度,Stanford A型夹层细化分型,A1型 窦部正常型,病理变化,窦管交界和其近端正常,无积极脉瓣关闭不全,手术时机 病情较缓,手术方式 升积极脉及其远端的替代,预后,措施简朴轻易操作 围术期风险较小,不用抗凝 长期效果好,Stanford A型夹层细化分型,A1型：升积极脉及其远端的替代 近端吻合口位于窦管交界上方,Stanford A型夹层细化分型,A2型 根部中度受累型,病理变化,积极脉窦部直径不不小于3.5厘米,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或所有撕脱,有1个或2个积极脉瓣交界撕脱导致轻中度积极脉瓣关闭不全,Stanford A型夹层细化分型,手术时机 出现并发症需急诊手术,心包积血 心脏压塞低心排,冠状动脉受累急性心肌供血障碍,严重积极脉瓣关闭不全急性左心衰竭,手术方式 积极脉窦或瓣成形 David手术,预后,手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大,不用抗凝 生存质量较高,有积极脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2型 根部中度受累型,Stanford A型夹层细化分型,A2型,根部成形,Stanford A型夹层细化分型,Stanford A型夹层细化分型,David手术,（A2型）,病理变化,窦部直径不小于5厘米,或3.5-5厘米但窦管交界构造破坏,有严重积极脉瓣关闭不全,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夹层细化分型,手术时机 大多需急诊手术,心包积血 心脏压塞低心排,冠状动脉受累急性心肌供血障碍,严重积极脉瓣关闭不全急性左心衰竭,手术方式 Bentall手术,预后,手术风险相对较小,需长期抗凝 生存质量相对较差,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夹层细化分型,A3型积极脉根部替代术,Stanford A型夹层细化分型,部分积极脉弓部替代术,操作简朴 手术时间短,再手术率高 二次手术难度大,全积极脉弓部替代术,操作复杂 手术时间长,再手术率低,全积极脉弓部替代象鼻技术,二次手术难度相对小,Stanford A型夹层细化分型,A型夹层积极脉弓部手术术式,老式象鼻手术,Stanford A型夹层细化分型,1983年Borst 初次报道,一段人工血管(“象鼻”)插入降积极脉,为二期行降积极脉替代准备,降积极脉真腔扩大 假腔血流变缓,部分病例可防止二次手术,老式象鼻手术,Stanford A型夹层细化分型,Stanford A型夹层细化分型,支架象鼻手术,支架象鼻手术,Stanford A型夹层细化分型,自膨胀特性 封闭血管内膜破口,扩大真腔 挤压 消灭假腔,对原发破口于降积极脉逆行剥离者尤为突出,中期随访 胸段降积极脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”长处,Stanford A型细化细化分型,分型根据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者）,1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离,2、弓部或其远端有动脉瘤形成,3、头臂动脉有夹层剥离,4、病由于马凡综合征,S 型Simple Type,内膜破口在升积极脉 不合并以上状况,Stanford A型夹层细化分型,临床意义 确定手术方式,Stanford A型夹层细化分型,C 型全弓替代+象鼻手术,C 型全弓替代+象鼻手术,Stanford A型夹层细化分型,临床意义 确定手术方式,Stanford A型夹层细化分型,全弓替代+象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A型夹层细化分型,全弓替代+象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A型夹层细化分型,S 型部分弓部替代,我院资料,1994年1月至12月,Stanford A型夹层手术477例,Stanford A型夹层细化分型,升主动脉替换术,212,主动脉瓣或窦成形,63,David手术,9,Bentall手术,193,部分弓部替换术,399,全主动脉弓部替换象鼻手术,78,成果,Stanford A型夹层细化分型,体外循环时间,132.8846.94分钟,心肌阻断时间,77.7746.94分钟,深低温停循环时间,14.3215.03分钟,住院死亡率,4.61%,并发症发生率,14.47%,结论,Stanford A型夹层的细化分型有助于,手术时机和适应证的选择,指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意义,Stanford A型夹层细化分型,第二部分,Stanford B型积极脉夹层,的细化分型和治疗方略探讨,老式治疗方略,内科保守治疗,出现并发症 外科手术,存在问题,外科手术 死亡率高 32.1%,内科保守 长期随访成果不理想,生存率 3055%,新技术应用变化治疗方略,介入治疗,Stanford B型夹层研究背景,怎样改善B型夹层预后,积极的干预治疗,急性期治疗方略,内科保守,介入治疗,外科手术,介入治疗指征,外科手术指征 措施,Stanford B型夹层研究背景,降积极脉的扩张部位,积极脉弓部有无受累,Stanford B型夹层细化分型,分型根据,根据降积极脉扩张部位将其提成三个亚型,B1型（降积极脉近端型）,降积极脉近端扩张 中远端直径靠近正常,B2型（全胸降积极脉型）,整个胸降积极脉都扩张腹积极脉直径靠近正常,B3型（全胸降积极脉、腹积极脉型）,胸降积极脉和腹积极脉都扩张,Stanford B型夹层细化分型,分型根据弓部有无受累,C 型Complex Type,夹层累及左锁骨下动脉或远端积极脉弓部,S 型Simple Type,远端积极脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B型夹层细化分型,改良分型的意义（1）确定治疗手段,B1S型 介入治疗,其他 手术治疗,Stanford B型夹层细化分型,术前,术后,临床意义（2）选择手术措施,B1型,部分胸降积极脉替代术,部分胸降积极脉替代术远端支架植入术,B2型,部分胸降积极脉替代远端血管成形术,血管壁质量很差的2型：全胸降积极脉替代术,B3型 全胸降积极脉及腹积极脉替代术,Stanford B型夹层细化分型,部分胸降积极脉替代术,Stanford B型夹层细化分型,部分胸降积极脉替代术,+远端支架植入术,B1型,Stanford B型夹层细化分型,B1型部分胸降积极脉替代术+远端支架植入术,术前,术后,Stanford B型夹层细化分型,B2型全胸降积极脉替代术,B3型胸腹积极脉替代术,Stanford B型夹层细化分型,临床意义（3）选择体外循环措施,所有,BC型,和部分,B3S,型深低温停循环,左股（髂）动、静脉插管,鼻咽温降到1820,股动脉和人工血管双头灌注,Stanford B型夹层细化分型,B1S、B2S型,常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”,静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管,动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器,术野出血吸入储血器备用,随时迅速输血 使阻断段远端得到灌注,股股转流技术,Stanford B型夹层细化分型,临床意义（3）选择体外循环措施,我院资料,1994年1月至12月 B型夹层 231例,Stanford B型夹层细化分型,介入治疗,103,部分胸降主动脉替换术,44,部分胸降主动脉替换术成形术,32,胸降主动脉替换术,21,胸腹主动脉替换术,31,常温阻断,60,股股转流,24,深低温停循环,44,Stanford B型夹层细化分型,成果,介入治疗,死亡率,1.94%,并发症,2.91%,内漏,9.71%,外科手术,常温阻断时间,39.821.64分钟,股股转流时间,37.043.57分钟,体外循环时间（DHCA),186.207.87分钟,深低温停循环时间,20.931.83分钟,住院死亡率,3.13%,并发症发生率,18.75,%,神经系统并发症,10.94%,结论,Stanford B型夹层应积极干预治疗,Stanford B型夹层的细化分型,指导治疗措施的选择,决定手术方式和体外循环措施,减少手术的死亡率和并发症发生率,Stanford B型夹层细化分型,Stanford A型夹层,根部病变的程度 A1、A2、A3,弓部病变 C型、S型,根据实际状况排列组合 如 A1C,Stanford B型夹层,降积极脉的扩张部位 B1、B2、B3,积极脉弓部有无受累 C型、S型,根据实际状况排列组合 如B1C,主动脉夹层细化分型小结,谢谢,