XX县区医院医疗质量持续改进实施方案(征求意见稿).docx

XX县区医院医疗质量持续改进方案(征求意见稿)
第一篇：XX县区医院医疗质量持续改进方案（征求意见稿）结合我院实际情况为等级
医院评审做准备
特草拟本方案待后
慢慢修订
XX县区医院
医疗质量管理持续改进方案
（2011年）
为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动、争创“二甲”等级医院，继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院工作安排及实际情况，制定医疗质量管理持续改进具体方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。
二、工作目标
1为落实卫生部“医疗质量万里行”活动，结合今年“二甲”医院创建，以重点提升医疗服务质量和群众满意度为目标。
三、组织管理
医院成立“二甲”医院创建、暨“医疗质量万里行”活动领导小组（简称领导小组），负责制定“医疗质量管理持续改进方案”并组织实施。领导小组下设办公室（简称“二甲办”）。
各级医务人员要提高对“医疗质量持续改进方案”具体内容的认识，加强学习，促进我院医疗质量的持续改进。务必做到责任明确、工作落实到位。
四、具体措施
持续质量改进，是在全面医疗质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量管理持续改进方案”主要以进一步完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。
（一）进一步建立健全质控管理体系。
在现有的质控和技术指导体系的基础上，结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控管理组织，提高运作能力，形成规范的医疗质量控制和管理体系。
（二）进一步完善质量管理标准体系。
组织相关职能部门及人员，对《XX省医疗机构管理与诊疗技术规范》要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理规范和诊疗指导书。要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业2管理，全面规范诊疗行为。
（三）建立健全医疗质量评估体系。
参照《二级综合性医院评审标准》和部分综合医院评审标准的基础上，结合医院发展实际，组织院内专家以积极探索评估的形式和方法，重新修订和完善质量评估体系。
（四）建立健全医疗质量培训体系。
充分依托省、市各个协作医院在管理及技术上的优势，积极发挥有关协会、学会的作用，建立健全质量培训体系，继续加大对人员的培训，具体通过人员派出去、请进来、组织检查等方式，并邀请上级医疗机构来院现场指导，以期达到进一步规范诊疗行为，全面提高各级医务人员素质之目的。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现我院医疗质量的持续不断改进，确保医疗安全。
五、重点工作
持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进方案”的主要内容，着重开展以下六方面工作。
（一）评估质控工作。
1.为加强医院医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控管理的建设和发展，根据XX县区医院《医疗质量管理制度》的要求，医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
32.各质控小组要定期对本专业进行质量考核，要注重措施、监管过程及实效性，不能流于形式。要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医务科，并逐级上报。对质控工作开展不利的科室或人员，停止其质控资格，限期整改或重新选定。
3.每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
4.每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
（二）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。
建立医疗技术管理档案，严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
（三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。依据卫生部制定的相应病种的临床路径，及六项“单病种质量管理改进评价指标”逐步开展临床路径工作。
（四）全面加强重点领域质量控制工作。重点做好以下方面的质量控制工作：
41.重点科室。门（急）诊部、麻醉科（手术室）、住院部。
2.重点环节：如三级检诊、查房、大手术及围手术期管理、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间：节假日。对以上环节加强督促、检查、考核
3.全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。
4、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。
5、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。
6、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。
7、加强急诊管理，特别是增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
（五）加强病案管理
（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，进一步完善医院病历书写、质量控制的管理措施。
（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期对病历进行质量检查，加强对运行病历的监控和管理，持续提高诊断、治疗质量。
（4）对病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施和整改意见。
5（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）加强对医院病历的安全管理情况的监督检查。
（六）启动等级医院评审创建工作。
医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最佳载体，也是医院加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。
XX县区医院医务科2011.01.03（g）6
第二篇：医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案
为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。
一、医疗质量管理目标及对象
（一）管理目标：
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
（二）管理对象：
1、临床科室：
大内科、外护科
2、医技科室：
功能科、放射科、检验科、病理科。
二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络：
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会
2、病案管理委员会
3、医疗质量督导组
4、科室质控小组
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。
三、监测指标及主要措施
（一）临床科室：
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管
理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出
一、
二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
（二）医技科室：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科：
（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（vis＜120），有室间质控成绩通报及质控图。
（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数di≤2）。
（4）免疫室间质评全年平均及格。
（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾
病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。
（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。
3、功能科：
（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
（3）b超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）全面开展三甲医院必备项目。
4、放射科：
（1）大型x光机检查阳性率≥70%。
（2）ct检查阳性率≥70%，并有记录。
（3）借出x片按期回收，回收率100%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）放射科技术必备项目计划达标。
4、病理科：
（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。
（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（4）全面开展三甲医院必备项目。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
第三篇：医疗质量持续改进方案xxxxxx医院
医疗质量管理及持续改进方案（试行）
医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
主任委员：院长
副主任委员：副院长委员：
医疗质量与安全管理委员会的职责：
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）质量管理小组
1.科室医疗质控小组组
长：科室主任
副组长：科室护士长
成
员：各科室成员科室医疗质控小组职责：
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
医疗质量持续改进方案
一、成立组织机构
医疗质量持续改进计划领导小组组
长：院长
副组长：副院长成
员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。
二、需要改进的内容
均按二级等级医院的要求执行。
（一）医疗制度、医疗技术
责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人
1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。
（二）病历书写
责任人：各科科主任
1.《xx市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规范》的讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。
7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。
8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。
9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。
10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。
三、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。
4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。
5.各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。
6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。
四、检查和奖罚
1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。
2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。
3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。
4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。
XX市公安医院
20121.20
第四篇：医院医疗质量管理及持续改进方案xxxxxx医院
医疗质量管理及持续改进方案（试行）
医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
主任委员：院长
副主任委员：副院长
委员：
医疗质量与安全管理委员会的职责：
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断
提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，
提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建
议，提交院长办公会审议。
（二）质量管理小组
1.科室医疗质控小组
组长：科室主任
副组长：科室护士长
成员：各科室成员
科室医疗质控小组职责：
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物
使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，
提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、
医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基
本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制
度，确保医疗质量控制的正确实施。
医疗质量持续改进方案
一、成立组织机构
医疗质量持续改进计划领导小组
组长：院长
副组长：副院长
成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。
二、需要改进的内容
均按二级等级医院的要求执行。
（一）医疗制度、医疗技术
责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑
难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例
讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分
级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量
管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人
人达标。
5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。
（二）病历书写
责任人：各科科主任
1.《xx市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规
范》的讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重
病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的
记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记
录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，
麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录
等）。
7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不
良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、
麻醉处方〉的合格率等）。
8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。
9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。
10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。
三、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。
4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。
5.各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。
6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。
四、检查和奖罚
1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。
2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。
3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。
4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。
XX市公安医院
20121.20
第五篇：医疗质量持续改进实施方案医疗质量持续改进实施方案
根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定XX县区第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。
实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为
依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。
（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。
（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。
（三）义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。
（四）相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。
（五）义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。
（六）医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制
医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。
（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。
（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。
（三）进一步加强临床科室（包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。
（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练
医学是一门严肃的科学，临床工作需要义务人员具备广博的知识，娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。
（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。
（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。
（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。
（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。
（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。
（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）
实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理
医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。
（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院