中心医院医疗质量控制实施方案 .docx

中心医院医疗质量控制方案 医疗质量控制方案 一、总则 1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。 4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。 5、控制目标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 6、监控指标： 入院诊断与出院诊断符合率95%。手术前后诊断符合率95%。 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。ct检查阳性率60%。大型x光机检查阳性率50%。 临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格（pt80%）。 临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率80%。急诊危重病人抢救成功率80%。病房危重病人抢救成功率84%。清洁手术切口甲级愈合率97%。住院产妇病死率0.02%活产新生儿病死率0.5%麻醉死亡率0.02%门诊处方合格率95%。门诊病历书写合格率95%。甲级病案率90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率1.5%。疑难病症好转率90%。病床使用率85-90%。平均住院日0.02%病床周转次数30次/年。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 二、工作计划 1、建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。 医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。 职责： （1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。（2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。（3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。 （4）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。（5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。 （6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （7）、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：（1）、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。 （2）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实。 （3）、组织各科室医疗质控小组开展活动。 （4）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。（5）、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。 （6）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。 （7）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。 （8）、负责血库质量控制工作的检查督促。 （9）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。 （10）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理。（11）、临床路径管理。 （12）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录。 医务科 （1）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核； （2）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。 （3）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；（4）负责病危通知登记、盖章； （5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及考核（每季1次）； （6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术项目的审批； （7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；（8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。 （9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。（10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。 （11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。（12）组织全院性讨论。 （13）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。 （14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。 （15）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。 医患关系办公室 （1）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。 （2）定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。（3）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。 （4）负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。 （5）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。 科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。 职责如下： 科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下： （1）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 （2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。 （3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时纠正。 （6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。 （7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 科室质控员 其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。 2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。 3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。 三、主要措施 1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。 2、不断完善医院质量评价标准。 3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。 4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训计划。 5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。 6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下： 门诊医师 （1）严格执行首诊负责制 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、规范（4）合理检查，申请单书写规范（5）具体用药在病历中记载（6）处方书写合格 （7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案。 （2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按时完成各项病历文书。 （4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。 （5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。 （7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。（5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。 （6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。（7）决定患者出院问题。病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）完成对病人的查房。 （4）决定重大手术及特殊检查治疗。（5）组织科内会诊或讨论。 （6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审核主治医审查的转科、出院病历。 7、质控内容及方法（1）科室自查 、自查方法。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。 、自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。 规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项核心制度。 （2）质控科检查 、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。 、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。 、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，持续改进。 、申请单合格率检查 、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。 8、评价与反馈 定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改进。 环节质量及终末质量检查结果通过每季度的医疗质量简报反馈给各科室。 2012年5月21日第11页 共11页