病历质量的持续改进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历质量的持续改善,杭州市病历质控中心,杭师大附属医院质管科,张 骏,病历书写的规范规定,病历书写基本规范卫生部2月4日颁布,住院病历质量评估原则,浙江省住院病历质量检查评分表（）,病案首页存在的问题,病案首页缺项、漏项比较多，重要集中表目前身份证号、户口、地址；缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。,填写不规范：如年龄不符；转科信息不对的；尸检填写不对的，未死亡病人不应选择 2 应在内填、,出院重要诊断选择错误：如主诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断：急性前壁心肌梗死。主诊断：心肺功能衰竭（终末状态）；冠脉支架植入术后等。,离院方式填写错误，如死亡病例离院方式错填为1，应选择5 、自动出院应选择4（非医嘱离院）。,现病史中院内、外的诊治通过，尤其是本院急诊室的急救通过缺乏描述,内容不够充实，重要症状描写不完整和规范，如某院外科17-病史中受伤原因描述不清晰；有鉴别意义的阴性症状描述局限性；主诉和现病史的时间描述不一致。,专科检查状况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录有关区域淋巴结。,诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现的疾病或并发症要有补充诊断。,初次病程记录病史特点无归纳，拷贝入院记录；鉴别诊断缺分析，诊断计划不全或不详细，如胸外伤合并肱骨骨折，诊断措施中无肱骨骨折的处理意见；如详细使用的抗生素名称、剂量、使用方法；需要检查的详细检查项目等。,病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容，或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现无记录，或只记录不分析。,危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。,危重病人病情变化记录不及时；或未及时记录，如某院ICU 危重病人病程记录时间24小时。危重病人该发病危（重）告知而未发。,对诊断不明确的未作深入检查明确，如某院耳鼻喉诊断先天性心脏病，仅根据既往史而无充足的诊断根据，在整个诊治过程中未对先天性心脏病作深入检查明确。,有创操作无记录或记录不及时、不规范。,输血（血制品）缺输血前检查，输血（血制品）无记录或记录不及时、不规范。,抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录不规范。如使用抗生素缺乏根据-无痰培养或其他病原学检查；,目前使用的,知情同意,书,或告知记录,有创诊断操作知情同意书。,72小时知情同意书。,放、化疗知情同意书。,抗结核治疗知情同意书。,大剂量（甲基强的松龙500天）或疗程5天的激素治疗知情同意书。,麻醉、手术知情同意书。,必要的术中谈话记录。,内置物置入和200元自费材料选择使用告知书。,目前使用的,知情同意,书,或告知记录,患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。,病情危重者的病危告知书。,病重患者的病重知情告知记录。,术后首程（或谈话）记录。,输血（血制品）知情同意书。,所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书（或记录）。,谁主张，谁告知谈话和签字。,不合格病历缺陷分析,呼吸科 180-该发病危告知而未发，缺气管插管知情同意书。,呼吸科200-房颤病例，心率=脉率、心律齐、心音有力、未闻及异常心音。,ICU 144-24小时内入院死亡病历（住院时间23小时）缺初次病程记录（8小时内完毕）、缺死亡讨论。,ICU 179-使用、调整升压药未记录剂量、使用方法；缺深静脉穿刺知情同意书、病历排序不对的。,ICU 19-缺三腔二囊管知情同意书和操作记录。,血液科 110-患方拒绝急救措施无告知签字，死亡记录的死亡时间不对的。,消化科 176-缺腹腔穿刺操作记录，宣布 死亡时间医师、护士记录不一致,肿瘤科 152-签字人未授权、输白蛋白无记录。178-输血制品缺输血前检查。,180-入院当日，同样的神志体现，有3种不一样的描述：现病史-浅昏迷，神志不清；首程-神志尚清；主治医师查房-由嗜睡渐进入昏迷。,骨科 177-术前高血糖，血糖控制状况无详细数值记录，术前小结手术风险中也无对应评估。,胸外科 19-患方签字者2人无授权书。,妇科 19-腹部包快未触及（患者诉自己都触及腹部包快，实际右下腹包快6*7cm),血管介入科 18-患方签字人无授权书，72小时知情告知书无患方签字，首程拷贝入院记录，放弃急救无患方签字,缺病危告知书。,肛肠科 191-“胸腹脏器反位”无诊断和告知，上级医师查房无鉴别诊断分析，恶性肿瘤与否需放化疗无记录，缺主刀医师术后48小时内查房记录。195-患者拒绝手术自动出院无患方签字。,其他缺陷分析,缺检查汇报单、检查汇报单，或汇报单反复打印。,缺页码标识，缺签字。,病历排序的错误。,有创操作（包括介入治疗）应当有操作后（术后）谈话记录，并有患方签字。,电子病历的资料尽量防止和减少手书记录。,记录,中的逻辑,错误或打印,拼写,错误：,“心肺听诊未闻及病理性杂音”,“腰穿压力显示-”,“辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象”,“痰液盈利”（引流）、“肠镜下灌肠吻合口”（观测）,“左气促.”（昨天）,“隧道我院就诊“（遂到）、,“暂进食”（暂禁食）；,“尖被部”（肩背）、,“阵发性脐周隐退”（隐痛）、“鼻中隔居住”（居中）,运行病历,中必需强调,的问题,有明确时效限制的文书记录应及时记录、打印并签字：如入院记录-必需在患者入院后24小时内完毕，以执业医师审核后签字为准。初次病程记录-必需在患者入院后8小时内完毕，以执业医师审核后签字为准。,手术记录-必需在术后24小时内完毕，以主刀医师签字为准。术后初次病程记录手术后即时完毕 由患方、主刀或一助签字为准。,出院、死亡记录-在患者出院（死亡）24小时内完毕 以执业医师审核后签字为准。,谢 谢 聆 听,