2021年医保管理奖惩制度.docx

医保管理奖惩制度 关于医保管理奖惩制度 在当下社会，制度对人们来说越来越重要，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。一般制度是怎么制定的呢？以下是收集整理的医保管理奖惩制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。 医保管理奖惩制度1 第一条为规范城镇职工基本医疗保险，避免违纪违规现象的以生，县劳动保障行政部门按照城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，定期或不定期组织有关人员对参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构进行检查、考核、实施监督和奖惩。 第二条建立群众来信、来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反基本医疗保险有关规定的行为，经查证属实的，由县劳动保障行政部门给予举报人100500元的奖励，并为检举人保密。 第三条对基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、享受基本医疗保险的健康老人及医疗保险经办机构等单位和工作人员给予表彰或奖励。 第四条参保单位符合下列条件并能支付和积极配合医疗保险经办机构工作的，给予表彰或奖励。 1、能及时足额缴纳基本医疗保险费的； 2、建立城镇职工基本医疗保险管理机构，严格遵守城镇职工基本医疗保险各项政策规定，加强对单位职工的宣传教育，制定本单位具体管理措施，落实专（兼）职人员管理城镇职工基本医疗保险工作，及时向医疗保险经办机构报送各种报表的； 3、本单位职工医疗费全年人均实际支出数低于上年实际支出数的。 第五条参保单位经查实有下列违反城镇职工基本医疗保险制度规定行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，给予通报批评或依照社会保险费征缴暂行条例、国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定等有关规定进行行政处罚和行政处分。 1、用人单位应当根据政策规定为其所属的职工办理基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。不按规定进行基本医疗保险登记，或者不按规定申报应缴的基本医疗保险基数或拒不缴纳基本医疗保险费的，由县劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以1000元以下的罚款。 2、参加医疗保险的用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费基数无法确定的，除依照有关规定给予行政处罚和行政处分外，由医疗保险经办机构按该单位经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额外，从欠缴之日起按日加收2的.滞纳金。并由县劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以1000元以下罚款。 3、参保单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，医疗保险经办机构责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，医疗保险经办机构按日加收2的滞纳金；参保单位拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由县劳动保障行政部门申请人民法院强制执征缴。 4、用人单位未按规定参加基本医疗保险，而设医疗费支出科目，报销医疗费的按违反财经法规严肃查处。 5、参保单位将不属于基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险基金以及其它违反职工基本医疗保险管理规定的弄虚作假行为，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以违规费用15倍的罚款。 6、参保单位欠缴基本医疗保险费的，从欠费之下月起停止享受基本医疗保险待遇。如个人帐户有余额的，个人帐户可以继续使用。 第六条参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，由监察部门或参保单位给予行政处分，并处以违规费用15倍的罚款。 1、将本人医疗保险有关证卡转借他人就诊的； 2、用虚假医药费收据、病历、处方等，冒领基本医疗保险统筹基金的； 3、因本人原因，不遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的； 4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方领药、违规检查、先诊治后补复式处方、授意医务人员、药店工作人员作假的； 5、在定点医疗机构、定点药店开出药品进行非法倒卖的； 6、其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。 第七条定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并处以违规费用15倍罚款。对定点医疗机构、定点药店限期整改，拒不或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员取消其对参保人员的诊治资格，单位可高职低聘或解聘，情节严重者，通过县职改领导小组研究确定，降低或撤消其职称资格。 1、不遵守城镇职工基本医疗保险暂行办法的有关规定，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响基本医疗保险工作正常进行的； 2、不执行基本医疗诊疗服务项目、药品目录和诊疗服务收费标准，擅自提高收费标准，分解收费，不执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的； 3、不执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入、出院指征，造成病人二次返院，重复检查，滥用大型物理检查设备的； 4、采用病人挂名住院、分解住院，增加住院人次或将病人住进起标准病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的； 5、将不属于基本医疗保险基金支付的检查、药品、治疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的； 6、接诊医生不验证诊治，售药人员不验证售药，或为冒名就医者提供方便的； 7、违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方、开过时处方或超前日期处方的； 8、利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成职工基本医疗保险药品目录内药品的； 9、属于自费的诊疗项目、药品、服务设施标准而出具审批申请表的，未征得患者本人或其家属签名同意而发生医疗费用的，或者自费药品、项目不单独划价收费的； 10、伪造病历、诊断证明或检查报告单的； 11、其它违反基本医疗保险管理规定的行为。 第八条定点医疗机构违反规定超收的费用全部上缴医疗保险经办机构医疗保险基金专户，如不按时上缴，按日加收2滞纳金。 第九条医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。 1、在征缴基本医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的； 2、选用职权或工作之便索贿受贿，牟取私利的； 3、工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的； 4、未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和社会统筹基金的； 5、贪污、挪用基本医疗保险基金的； 6、擅自减、免用人单位或职工个人应缴基本医疗保险费和擅自更改基本医疗保险待遇的； 7、有其它违纪违法行为的。 第十条违反本办法实施行政处罚的款项全部上交县国库，届时全额拨付到县基本医疗保险基金财政专户。 第十一条本奖惩办法由县劳动保险行政部门负责解释。 第十二条本奖惩办法从下文之日起施行。 医保管理奖惩制度2 为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度； 1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元； 2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元； 3、抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元； 4、出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元； 5、出院少收、漏收或者多收费用者；每例罚款20元； 6、十五日之内二次入院，病人未经医保办审核收住院的每例罚款50元，并承担相关责任； 7、住院病人满意度调查85%，罚款100元，95%以上奖励100元； 8、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。 医保管理奖惩制度3 为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。协议如下： 1、病历首页少填一项每例缴纳1000元违约金； 2、医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50、00元违约金； 3、不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效身份证件缺少的每例缴纳100、00元违约金； 4、医保患者就医手册缺少的每例缴纳300、00元违约金； 5、不按时在医保患者就医手册上填写小结的每例缴纳300、00元违约金； 6、缺少住院患者保险类别确认书和（或）沈阳市保险患者住院告知书的每例缴纳500、00元违约金； 7、病史未悬挂沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板的每缺少一个，缴纳500、00元违约金； 8、医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用；不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者； 9、发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳10003000元违约金； 10、医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳30005000元违约金； 11、发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000030000元违约金。 12、除按单病种限价收费的以外，其他病例次均费用超出规定的；药品费用金额超出医疗费总费用45%的；自费药品超出总药品费用10%的；转院率超过4%的；以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。 第 4 页 共 4 页