新庙卫生院基本公共卫生慢性病专项管理实施方案.docx

新庙卫生院基本公共卫生慢性病专项管理方案
根据《XX省2009---2011年高血压和ii型糖尿病管理项目专项方案》，为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在我院指导，村卫生室的配合下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理1.高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议其转诊到上级医院确诊，我院医务人员或村卫生室人员在2周内随访其转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，我院或村卫生室医务人员的应给予生活方式指导，和健康干预。
2.对原发性高血压患者，我院和村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院、村卫生室在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。
（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmhg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.对高血压患者每年至少进行1次健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。根据病情增加血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、Ｂ超等检查，老年患者进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《XX省自治区2009---2011年建立城乡居民项目专项方案》填写、补充、更新健康体检表。
（二）２型糖尿病管理1.２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并对其进行生活方式指导和健康干预。
2.对确诊的2型糖尿病患者，我院及村卫生室提供每年至少4次的面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/l或血糖
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