颈痛综合症的治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈痛综合症的治疗,Randall L.Braddom,M.D.,M.S.,Clinical Professor,New Jersey Medical School,USA,rbraddom,NUGGETS#1&2,颈部和上肢治疗常作为一个整体,疼痛是否由颈部和上肢引起,?,非颈源性疼痛的常见原因,腕管综合症,撞击综合症,肩袖肌腱炎,肱二头肌腱炎,喙突下滑囊炎,心肌梗死,通常为颈前区和胸痛,NUGGET#3,哪些需要我们警惕,?,骨折,肿瘤,感染,神经传导束,感染,发热、寒战,?,最近的感染，如泌尿系感染（,UTIs,）,静脉药物的滥用,?,免疫抑制,?,骨折问题,新近的重大创伤,老年人的微小创伤或,strenuous lifting,肿瘤问题,肿瘤病史,?,无明原因的体重降低,?,发热、寒战,全身症状,?,NUGGET#4,必须鉴别颈和上肢疼痛的神经性和非神经性病因。,大多数通过仔细的询问病史和体格检查可以进行鉴别,。,神经传导束问题,鞍区麻木,?,膀胱功能障碍,?,直肠功能障碍,?,下肢麻木、无力,?,颈和上肢的评定,病史,体格检查,(,反射,肌力,感染,触诊,关节活动度,ROM),特殊检查,影像学,肌电图,实验室,其他,颈痛的鉴别诊断,骨性关节炎,肌筋膜疼痛综合症,颈部劳损或扭伤,颈椎间盘疾病,颈椎转移性病灶,颈椎骨质疏松,肩和上肢的许多其他问题,NUGGET#5,通过病史，,80%,可明确诊断,重要的病史信息,发病,创伤,?,突发或渐进,?,时间,发病多长时间,?,持续或间断性,?,一天中何时发作,?,特点,烧灼样、针刺样、跳动性,?,重要的病史信息,定位,准确的定位,?,疼痛最明显部位是哪里,?,体位,站位、卧位和坐位时是否加重疼痛,?,运动,运动时是否加重或减轻疼痛？,神经方面,感染、肌力和协调功能变化,?,膀胱、直肠和性功能变化情况,?,重要的病史信息,新发或旧发,新发生的还是以前发生的,?,场所,在家、工作或开车时是否加重,?,家族史,家庭中其他人是否有同样症状,用药情况,何种药物会使疼痛好转或加重,?,重要的病史信息,系统回顾,其他系统的疾病问题,?,较大综合症的部分症状表现,?,应激,新近的身心压力,?,Painful Spots,Pushing on a spot cause it?,法律,诉讼,?,工人的补偿？,患者脱掉衣服，暴露检查部位,NUGGET#6,因为颈部有很多重要的结构,必须从头到脚进行仔细的检查。,肌力检查,应用驱动和中断系统,患者驱动肌肉进行运动,你尽力中断肌肉运动,肌力检查,肌力检查的不足,疼痛,疼痛的功能抑制,患者不能理解检查方法,配合不佳,反应的转变,(,癔症,),装病,Johnsons Signs,Ratchety response to muscle testing,肌力检查和步态的不一致性,动作缓慢,奇特姿势或步态中的夸张运动,情感变化,表情冷漠转变为异常兴奋,装病导致的过分关注或偏爱,肌肉牵张反射的分级,MSR,s rather than DTR,s,0 =,无反射,1+=,需要辅助,2+=,正常反应,3+=,反应敏感,4+=,反应敏感伴阵挛,上肢反射,肱二头肌,C5,6MC,肱桡肌,C5,6Radial,旋前圆肌,C6,7Median,肱三头肌,C7,8Radial,屈指肌,C7,8Median,旋前圆肌反射,C-6&7,1905 von,由,Bechtereff,首次进行描述,目前的检查方法,1945,年由,Wartenberg,提出,旋前圆肌反射,不是旋前方肌,Malanga and ampagnolo AJPM&R 1994,反射检查的缺陷,反射的倒转,观察双侧是否对称,肌肉发达的患者要用重的叩诊锤,感染变化,Check the usual sensory tests,感染检查的缺陷,患者不是表现为皮区内真实的感觉丧失，而是为,“,有趣,”,的感受,不能准确地发现感觉变化和准确定位,触诊,对疼痛问题，你的双手是最为重要的检查工具。,触诊颈部、肩、上肢,缺陷,难以触诊所有存在问题的部位,如果浅表触诊是正常的，则难以诊断深部更为严重的病理,颈部运动范围,颈部伸展活动丧失是骨性关节炎的早期体征,Spurling,征,几乎见于所有神经根型病,Lhermitte,s Sign,可以提示多发性硬化、颈椎管狭窄等。,Spurling,征,1944,年在,J Surgery Obstetrics,杂志上由,Spurling and Scoville,进行描述,颈椎后伸时向患侧转头诱发患侧上肢放射痛,该试验的敏感性和特异性尚未见研究报道。,脊柱骨性关节炎,颈椎或腰椎骨性关节炎最早的体征之一是脊柱关节后伸活动度消失,必须对“影像性,”,的骨关节炎和“症状性,”,骨关节炎进行鉴别。,感觉障碍,中枢性,:,神经根水平以上,节段性,:,神经根,周围性,:,外周神经,颈神经根病的诊断,病史,颈椎,ROM,Spurling,征,反射,肌力,感觉变化,影像学检查,EMG,颈神经根病的病因,平均发病年龄,39,岁,年轻患者,:,十几岁到,50.,椎间盘突出,50:,通常为骨性关节炎骨刺,颈神经根病的资料,从,1976 Mayo Clinic,的,Radhakrishnan,研究开始到,1990,年,Brain 1994,美国发病率,83/100,000,41%,也伴有腰神经根病,症状主要为感觉变化,98%,颈痛或神经根痛,90%,感觉麻木,66%,神经根痛,主诉乏力仅为,15%,颈神经根病的体征,Mayo data 1994,颈部活动时疼痛,98%,椎旁肌痉挛,88%,Diminished MSR,s 84%,乏力,64%,感觉改变,33%,肌肉萎缩,1%,肌束震颤,0.4%,颈神经根病的保守治疗,短期卧床休息,(3-5,天,),软颈围,牵引,消炎止痛药物,目的是减轻神经根激惹和水肿,为什么要卧床休息,?,去掉头,10,磅重量，减轻脊椎负荷。,避免受激惹神经根的牵拉和移动,为什么用颈围,?,有助于防止颈椎活动,减轻患者的焦虑,颈椎牵引类型,手法,自我机械操纵式,间歇大重量,持续低重量,充气式颈牵,牵引,避免颈椎后伸,牵引的注意事项,避免颈椎后伸,首先摄,X,线片,要有人留守观察,牵引的经典文章,Colachis and Strohm,Archives PM&R,1965,30,磅牵引,7,秒使颈椎后部分离,颈椎前屈和牵拉绳角度越大，颈椎后部分离程度越大。,颈椎前屈,24,度可产生,3.4 mm,的分离程度,侵入性的保守治疗,治疗虽然为保守治疗，但,注射常用来加快病程恢复速度或避免严重病例手术治疗,最常用的注射方法为在透视下行颈神经根区域注射类固醇药物。,肌筋膜痛综合症（,MSP,）,创伤后肌筋膜痛是颈痛的常见原因,典型部位包括：脊柱旁和,/,或上斜方肌,争论,!,不是每个人确信,MPS,存在,(,见,TW Bohr,Neurologic Clinics,13(2):365-384),MPS,命名仍存在异议,诊断标准尚没有标准化,而且创伤后,MPS,还经常涉及到赔偿和法律问题。,MPS,与纤维肌痛,某些病例难以进行区分,MPS,通常有明确的诱因和外伤,局部痛,不是全身性的,MPS,存在扳机点,纤维肌痛综合症,多个部位有压痛点,全身痛或酸痛,常伴有抑郁或睡眠差,1994,年,MPS,的,McClaflin,诊断标准,主要标准,(,全部符合,),局部自发痛,疼痛或感觉变化部位具有扳机点,触及紧张的条索带,条索带有明确的压痛点,关节活动度降低,次要标准,(,符合其一,),扳机点按压可以在此诱发疼痛,通过针刺扳机点产生局部颤动反应,肌肉牵张或扳机点注射可缓解疼痛,传统的,MPS,治疗措施,NSAID,s,肌肉松弛剂,抗抑郁剂,扳机点注射,局麻药,类固醇,两者合用,Dry Needling,推拿,牵张训练,“,Spray&Stretch,”,热疗或冷疗等物理方法,肌肉生物反馈,经皮神经电刺激（,TENS,）,