CRBSI导管相关性感染零容忍医学课件.pptx

CRBSI导管相关性感染零容忍零容忍,顾名思义就是零度容忍,不能容忍。“零容忍”口号作为言简意赅流行语,被大家用于更多行业和领域,“零容忍”政策也日益成为大家关注和讨论热点baidu一下6月美国第34届感染控制年会(APIC)提出新理念,要求对医院感染“零宽容”(zerotolerance)（1）感控目是降低危险原因,降低发病（2）没有干预（新技术、新方法、新步骤）,就没有改变（3）科学感控方法:循证感控1/23/2024Dr.HUBijie4零感染是什么样子零感染是什么样子？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What Does Zero Look Like?导管相关性血流感染-CLABSI后果严重而又可预防感染定义患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生原发性血流感染,且与其她部位存在感染无关。（启用）计算方法:每1000个中心静脉导管日导管相关性感染数CLABSI=-X1000 感染例数感染例数 中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日美国CDC-CLABSI病原谱分布病原菌数量所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌390034.1金黄色葡萄球菌11279.9粪肠球菌6275.5屎肠球菌9428.2其它肠球菌2652.3白色念珠菌6735.9其它念珠菌6695.9大肠埃希菌3102.7铜绿假单胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9阴沟肠杆菌4433.9鲍曼不动杆菌2522.2产酸克雷伯菌990.9其它120110.5合计11428100.07造成CLABSI 污染源置管部位 表皮微生物侵入皮下,并沿导管表面定植于导管尖端;这是短期置管最常见 感染路径经过接触手、污染 液体或设备造成导管或导管接口直接被污染;部分较少见 情况下,其她部位 感染可能经血液播散至导管因为输入污染 液体造成CRBSI导管相关性血流感染现实情况（USA）美国疾病控制中心汇报近300家医院提供危重患者数据显示:在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例,一年为80,000患者。死亡率从0到35%,取决于疾病严重程度评定全部医院每年250,000个CRBSI患者评定全部卫生保健体系每年500,000个CRBSI患者其中,死亡率为12-25%高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度（WHO）数据来源例/千插管日（95%CI）美国NHSN(2006-2008)2.1德国KISS（2004-2008）1.3系统评价/高收入国家（1995-2010）3.5（2.8-4.1）INICC/25个发展中国家（2003-2008）7.4系统评价/包括中国在内的中低收入国家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）疾病负担增加住院日欧洲:延长住院日4-14日增加医疗费用美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元欧洲:每例42-13030欧元美国每年损失90.6亿美元英国5300万欧元法国13000万欧元导管相关性血流感染是最常见ICU相关性感染之一,也是临床上造成重症病患死亡最关键原因之一。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费 10月月1以后出院以后出院 病人病人,如出如出现现以下八以下八类类情况情况,CMS将不再支付将不再支付给给医院相关医院相关费费用用手手术术留下异物留下异物空气栓塞空气栓塞配血不合配血不合插管相关尿路感染插管相关尿路感染褥褥疮疮血管内血管内导导管相关感染管相关感染手手术术部位感染冠状部位感染冠状动动脉搭脉搭桥术桥术后后 纵纵隔炎隔炎医院内取得医院内取得 外外伤伤骨折骨折,脱臼脱臼,颅颅内内损伤损伤,挤压伤挤压伤,烧伤烧伤,其她外源性其她外源性 影响影响医院感染零医院感染零发病病,是天方夜是天方夜谭？相当多相当多 医院感染是能医院感染是能够预防防 ,最少最少5075 导管相关血流感染（管相关血流感染（CLABSI）50 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）50 手手术部位感染（部位感染（SSI）6090 MRSA引引发 感染感染。39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106怎样干预？怎样干预？预防方法美国CDC指南CRBSI预防中,加入维护Bundle植入植入 bundles导管插入核管插入核查表表手手卫生生穿刺点穿刺点,避免股静脉避免股静脉最大屏障保最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤维护维护 bundle bundle 擦拭接口（洗必擦拭接口（洗必泰泰-酒精或酒精酒精或酒精,15m15m）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰含洗必泰 贴贴膜膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡洗必泰洗澡（ICUICU）立即拔出不需要立即拔出不需要 中心静脉导管中心静脉导管教育、培训和人员配置教育医护人员明确血管内导管应用指征、置入和维护导管正确操作、以及血管内导管相关感染正确预防方法。(IA类)对进行血管内导管置管和维护全体人员进行定时知识和依从性评定。(IA类)只有接收培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护人员从事本操作。(IA类)确保ICU护理人员数量。(IB类)手卫生在进行置管和血管内导管护理时应连续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时,如进行皮肤消毒以后未接触置管部位,可戴清洁手套,无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时,在接触新导管前须更换新无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）手卫生降低CLABSI循证依据Pessoa等,儿童医院,依从性42%至55%,CLABSI由22%降至12%Zingg等,5个ICU,依从性59%至65%,正确率22%至42.6%,CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日Larson等,40个医院,推行手卫生指南前后,CLABSI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日Pessoa,Pediatrics,120(2):e382-390.ZinggW,etal.CritCareMed,37(7):2167-2173.LarsonEL,etal.AmJInfectControl,35(10):666-675轻易产生遗漏手掌手背手手卫生生手卫生(hand hygiene):洗手/手消毒/外科手消毒 总称洗手(handwashing):用通常肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手,仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌卫生手消毒(hand antisepsis):用速干手消毒剂揉搓双手,以降低手部暂居菌 过程外科手消毒(surgical hand antisepsis):外科洗手+手消毒,消除或杀灭暂居菌和降低常居菌学会洗手学会洗手注意事注意事项手上有可见手上有可见 污垢、被蛋白质类物质污染、污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑被血液或其它体液污染、暴露于可疑 或或已知已知 芽胞微生物芽胞微生物 环境中以及如厕后环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手应使用肥皂及清水洗手戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生 效果效果不能戴着手套使用速干手消毒液不能戴着手套使用速干手消毒液最大无菌屏障最大无菌铺巾无菌衣口罩帽子手套MSB循证证据-RCT（1）Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238研究对象为门诊肿瘤患者全部患者随访至插管后3个月或拔管MSB组 176例 vs.常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾）基础疾病、免疫抑制情况、诊疗干预和导管相关感染危险原因(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均含有可比性Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238n非非MSB组组67%导管相导管相关感染发生在插管后关感染发生在插管后2个月内个月内,MSB组则只组则只有有25%,P0.01,F正确正确检验检验Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238每例每例MSB节省节省167美元美元,每年节省每年节省117万美元万美元MSB循证证据-RCT试验（2）研究时间:3月14日-12月28日研究地点:日本9个医疗中心普外科病房研究类型:随机对照最大无菌屏障预防组（n=211）常规无菌屏障预防组（n=213）无菌手套小无菌巾MSB不能降低不能降低导管相关血流感染管相关血流感染MSB不能降低不能降低导管相关感染管相关感染对Ishikawa等研究结论6点质疑第一,样本量太少,按发病率2.4%,风险提升30%,最少需要7051例/组;若基于raad等报道 估算,最少需要421例/组第二,没有对9个医疗中心 影响进行控制第三,没有描述随机方法（每个中心、每个分组）第四,使用 导管相关感染 监测定义到底是NNIS定义,还是NHSN定义,描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四,没有提供使用最大无菌屏障预防 依从性和正确性 数据。提供 数据只是9个中心中 8个常规使用最小屏障第五,没有提供中央导管置管 地点,到底是在手术室还是在病房？51%患者是因为外科手术插管第六,只有30%患者插管采取Seldinger,该技术在西欧和美国已经十分普遍,使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝 污染。而该研究70%患者使用 是据称“直接穿刺”（direct puncture method）方法,显然该技术不需要导丝,这就使得该研究与在其她医疗机构开展 研究没有可比性。中心静脉导管（CVC）置管部位1.1.在选择置管部位前在选择置管部位前,须权衡降须权衡降低感染并发症和增加机械损伤低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞空气栓塞,置管错位）置管错位）风风险。（险。（AA）2.2.对于成人对于成人,避免选择股静脉作避免选择股静脉作为穿刺点。（为穿刺点。（AA）3.3.成人置入非隧道式导管选择锁成人置入非隧道式导管选择锁骨下静脉（骨下静脉（IAIA）4.4.血透或终末期肾病患者血透或终末期肾病患者,避免避免使用锁骨下静脉（使用锁骨下静脉（IAIA）CritCareMed.Aug;40(8):2479-85争议？皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时,使用浓度大于0.5%洗必泰消毒皮肤。尚无相关2个月内婴儿应用洗必泰 安全性及有效性 提议。导管插入核查表checklist导管类型？选择中心静脉导管腔数？导管安置部位是？为何不选择锁骨下静脉？留置中心静脉导管指针是什么？置管前是否进行了手卫生？使用下列哪些防护用具？置管时使用下列哪种皮肤消毒剂？置管后穿刺部位敷料应用当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有显著污染时应立即更换。对于短期中心静脉导管置管部位 敷料,应每2天更换一次用纱布敷料,每7天更换一次短期CVC置管部位 透明敷料,儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料 频率不应超出每七天一次（敷料有显著污垢或者松弛时例外）,直到置管部伤口愈合。纱布敷料VS VS 透明敷料感染率无感染率无显著性差异著性差异置管后导管更换外周留置外周留置针成人成人72-96h72-96h更更换一次一次,儿童有儿童有临床指床指针时更更换CVC,PICC,CVC,PICC,及透析及透析导管管不常不常规更更换导管管,有有临床指床指针时更更换动脉脉导管和管和压力力传感器感器不常不常规更更换动脉脉导管管一次性或可反复使用一次性或可反复使用压力力换能器每能器每9696小小时更更换一次一次,同同时更更换系系统其它部件（包含其它部件（包含输液管、液管、连续冲洗装置和冲洗液）冲洗装置和冲洗液）导管管维护输注装置注装置 更更换对于不输注血液及血液制品或脂肪乳 患者,无须在96小时内更换连续给药装置,但最少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳 患者,应在开始输注二十四小时内更换输液管（B类）依据制造厂 提议,输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。导管维护使用无针接头使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时,分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头,因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）经过使用适宜消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头（IA类）使用正压接头增加CRBSI风险*1月引入正压无针接头#9月分隔膜接头完全替换正压接头正压无针接头分隔膜接头输液接头发展,临床意义 分隔膜接头年代1970肝素帽机械阀（无针正压接头）1980钝针连接分隔膜第一代针刺伤率医护人员安全高高低CRBSI 导管相关性血流感染率病人安全低50-1992PRN1992年 美国职业安全与保健管理总署（OSHA）建议所有医疗器械都要采取适当的“工程设计”来帮助医护人员避免血源性暴露1992-2001PRNMVSS2001年针刺安全和预防法案The Needle stick Safety and Prevention Act无针连接系统的使用成为强制要求2010年FDA 警告信正压机械阀需要做上市后临床再验证以评估带来的CRBSI风险2011SS2011年CDC预防血管内导管相关性感染的指南正式将分隔膜接头的使用列入指南推荐2001-20102008年CDC提示MV存在增加CRBSI风险 PRNMVSS输液接头发展,临床意义MV=机械阀SS=分隔膜PRN=肝素帽导管维护冲封管首首选单剂量小瓶及量小瓶及预充式冲洗器充式冲洗器进行行导管管冲封管冲封管降降污染染预防防针刺刺伤高效率高效率导管维护冲封管对于于长久置管患者久置管患者,即使最大程度地即使最大程度地实施无菌操作施无菌操作技技术,但仍有数次但仍有数次CRBSICRBSI史史,可用可用预防性抗菌防性抗菌药品品溶液封管。（溶液封管。（）p研究中大多数都是针对数量相对较少高风险患者进行,比如血液透析者,新生儿,或者中性粒细胞降低肿瘤患者p抗生素包含万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢她啶p尚无被FDA同意上市配方,大多数配方均来自医院药房。中国研究浙江医院浙江医院东南大学隶属中大医院南大学隶属中大医院北京北京协和医院和医院武武汉大学隶属中南医院大学隶属中南医院浙江省人民医院浙江省人民医院华西医院西医院中山大学隶属第一医院中山大学隶属第一医院背景背景:3月月10日日,卫生部开启了卫生部开启了“医院感染控制医院感染控制”项目项目,关键目关键目 是探寻是探寻 预防预防ICU患者导管相关性血流感染患者导管相关性血流感染 有效方法有效方法,同时提提升患者安全。共同时提提升患者安全。共7家综合医家综合医院参与了院参与了“医院感染控制医院感染控制”项目项目.研究介绍题目:ICU住院患者中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）防控策略研究研究目:探索降低ICU住院患者导管相关血流感染有效方法目明细:评定应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头联合应用对CRBSI影响研究结果CRBSI从从 12.2降至降至3.37,U=4.36,P=0.0003.12.2 3.37 12.2 3.37 Phase IPhase II总例数238381感染例数3012总导管日24563562CRBSI发生率12.23.4P=0.000367891112123456研究结果研究结果10月份月份每千每千导管日管日PhaseIBaselinePhaseIIDataafterinterventionTraining研究结果医疗费用P=0.974P=0.967结果CRBSI发生率从12.2降至3.37,有显著性差异干预后患者每日医疗费用和总医疗费用总体有下降趋势,统计学上无差异性CRBSI患者在下列原因上显著与非感染者有差异性导管留置时间穿刺次数血液制品输注激素使用更换接头频率穿刺导管时患者有没有发烧CRBSI发生会造成住院时间延长,医疗费用显著增加导管维护每日评定是否能够拔管预防防CLABSI bundle留置留置导管管术时采取大手采取大手术铺巾巾洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒尽可能使用尽可能使用锁骨下穿刺骨下穿刺严格格实施手施手卫生生规则抗菌抗菌导管管插管后插管后 护理理天天天天评定是否需要定是否需要继续留置留置导管管“When we all work together,we all win together”