西医诊断学--疼痛头痛.胸痛腹痛.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your Business Company slogan in here,第二节 疼痛,南阳医专诊断教研室,最常见症状之一,是一种复杂的感觉，个体差异很大,提示疾病的存在,发 生 机 制,刺激（强度、损伤,),疼痛,刺激物：钾离子，氢离子，组胺，,-,羟色胺，缓激肽，前列腺素等,内囊,定位疼痛,脊髓,情绪反应,化学感受器,顶叶感觉中枢,网状，边缘系统,发生机制,伤害因素 组织 致痛物质（组胺等）,痛觉感受器（位于皮肤及组织内的,游离神经末梢）痛觉冲动 脊髓,丘脑 大脑皮层 疼痛感,作用于,释放,作用于,产生,神经传导,投射到,产生,分类,1.,皮肤痛,2.,内脏痛,3,牵涉痛,4,深部痛,世界卫生组织疼痛分级,0,级,1,级,(,轻度疼痛,)2,级,(,中度疼痛,)3,级,(,重度疼痛,),无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,疼痛的共同特征,疼痛提示个体的,防御功能,或人整体性受到侵害,疼痛是个体身心,受到侵害的危险警告，,常伴有生理、,行为和情绪反应,疼痛是一种身心,不舒适的感觉。,疼痛是,痛感觉和痛反应,两个成分的结合。,对痛的反应是各式各样的,如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克,行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等,情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。,这些反应表明痛觉的存在。,面部表情测量图,头痛,病因,一、颅内病变,1,、感染：脑炎、脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿等,2,、血管病变：急性脑血管病、高血压脑病、脑血管畸形等。,3,、占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等,4,、颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下血肿、脑外伤后遗症,5,、其他疾病：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫等,二、颅外病变：,1,、颅骨疾病如颅骨肿瘤,2,、颈部疾病如颈椎病,3,、神经痛 三叉神经、舌咽神 经、枕神经,4,、眼、耳、鼻、牙疾病,三、全身性疾病,1,、急性感染等发热性疾病,2,、心血管疾病如高血压病、心力衰竭,3,、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、有机磷、铅、药物中毒,4,、其他疾病，如贫血、尿毒症、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期头痛、中暑等,四、神经官能症，如神经衰弱、更年期综合征、癔病性头痛,头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜,头颈部的血管和肌肉,颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支,三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈,23,神经,头部的痛觉敏感结构,总之，常考虑血管性头痛、偏头痛、脑血管病性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤性头痛、头部器官疾病、紧张性头痛、功能性头痛等,根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性,根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度,根据病因：原发性和继发性,头痛的分类,临床表现,1,头痛的发病情况,2,头痛的部位 是整个头痛还是限于一侧，是额部、顶区还是枕部或变动不定,3,头痛的性质和程度 胀痛、跳痛 钻痛、裂开样痛、刀割样痛或隐痛,4,头痛的发生和持续时间，头痛有无规律性 是持续性、波动性，还是周期性,5,头痛的影响因素,二、胸 痛,二、胸 痛,病因,胸壁胸廓疾病,带状疱疹，肋软骨炎,心脏和大血管疾病,心绞痛、,AMI,、心包炎、心脏神经官能症、心肌,呼吸系统疾病,胸膜炎、肺梗死,纵隔疾病,纵膈炎，纵膈肿瘤,其他,食管炎、肝脓肿、脾梗死,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：,急性冠脉综合征（,AMI),高危非心源性疼痛：,主动脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸,胸痛的临床表现,胸,痛的部位,胸,痛的性质,胸,痛的时间,胸,痛影响因素,胸痛的伴随症状,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区,如带状疱疹呈多数小水疱,群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的,灼痛,或刺痛,肌痛则常呈,酸痛,骨痛呈酸痛或锥痛,食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感,心绞痛或心肌梗死常呈,压榨样,痛并常伴有压迫感或窒息感,原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部,闷痛,胸痛的持续时间,阵发性痛,-,平滑肌痉挛，血管狭窄,持续性痛,-,炎症，肿瘤，栓塞,心绞痛,-1-5,分钟,急性心肌梗死,-,持续不缓解,影响胸痛的因素,心绞痛常于,用力或精神紧张,时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因,咳嗽或深呼吸,而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于,局部压迫,或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于,吞咽食物,时发作或加剧,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身,时加剧,过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解,胸痛的伴随症状,胸痛伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致,胸痛伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛伴有呼吸困难,：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,三、腹 痛,最常见症状之一,是一种复杂的感觉，个体差异很大,提示疾病的存在,腹痛,多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。,病变的性质可为器质性，也可能是功能性,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛,急性腹痛病因,脏器急性炎症,腹膜急性炎症,空腔脏器阻塞或扩张,脏器扭转或破裂,腹腔内血管阻塞,腹壁病变,胸腔疾病,全身疾病,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查,（,重视病人的生命体征,BP,、,R,）,选择作一些辅助检查,综合全面的材料分析,动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,慢性腹痛病因,脏器慢性炎症,消化性溃疡,慢性扭转或梗阻,脏器包膜牵张,腹腔肿瘤压迫及浸润,腹腔内肿瘤,胃肠神经功能紊乱,发病机制,内脏性腹痛,：,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,疼痛特点：,疼痛部位不确切,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛,常伴恶心、呕吐、出汗等,躯体性腹痛,是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根,疼痛特点：,定位准确,痛的程度强烈而持续,可有局部腹肌强直,腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,牵涉痛,是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区,疼痛特点：,疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等,牵涉痛的临床意义,牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助,胆囊病疾,有上腹痛牵涉至右肩痛,心绞痛,牵涉至左上肢内侧,阑尾炎,早期疼痛在脐周，疼痛可转,移至右下腹麦氏点,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛,早期疼痛在脐,周，常有恶心,、呕吐，为,内脏性疼痛,程度剧烈，,伴以压痛、,肌紧张及,反跳痛。,疼痛转移至右,下腹麦氏点,腹痛综合全面的分析,起病情况,腹痛部位,腹痛的性质和程度,影响腹痛的因素（饮食，年龄，体位，其他）,伴随情况,既往史,起病情况,有无先驱症状,起病的急缓,内科,急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛,外科,急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位（病变所在部位）,胃 ：,病变压痛区,肝、胆：,病变压痛区,盲肠、阑尾：,病变压痛区,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,有无,转移痛,放射痛,:,阑尾炎,-,转移性右下腹痛,胆道病变,-,右肩背部放射,胰腺炎,-,左腰部放射,肾绞痛,会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎,呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张,为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂,呈强烈的绞痛或持续性痛,血管梗阻,疼痛剧烈、持续,中毒与代谢障碍,腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性,腹痛多反映腹内炎症和出血,阵发性,腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛,持续性,腹痛伴,阵发性加重,:,炎症和梗阻并存,初期呈,进行性加重,多为急性炎症,诱发加剧或缓解疼痛的因素注意：进食、体位、,急性腹膜炎,静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧,铅绞痛,时患者喜按,胆绞痛,时常因脂肪餐诱发,急性胃扩张,常有暴食史,暴力作用常使,肝脾破裂,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为,胃肠道疾病,；拒按多为,肝、胆系疾病,。,活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为,腹膜炎,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为,胰腺疾病,餐后痛,可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致,饥饿痛,发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡,宫内膜异位者腹痛与,月经周期,有关,卵泡破裂者发作在,月经间期,伴随症状,恶心、呕吐,:,阑尾炎,溃疡穿孔,肠梗阻,腹痛后停止排便排气,:,机械肠梗阻,腹泻或里急后重,:,肠炎或痢疾,腹痛伴血便,：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病,(,栓塞或血栓形成,),小儿果酱样便,:,肠套叠,绞痛伴有尿频尿及尿痛,:,泌尿系感染,或结石,伴寒战高热,:,急性,化脓性,胆道炎症,腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等,伴黄疸,:,急性,肝胆,道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴,休克,:,急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等,伴,血性腹水,：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。,脓性腹水,：化脓性腹膜炎,腹 痛,伴,休 克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转、,急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器,破裂（如肝,脾或异位妊娠,破裂）；,既往史,应重点询问,既,往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等,做好诊断、鉴别诊断,内科,急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,外科,急腹症常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及 腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。,可有腹膜刺激征,(,腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显,),及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发,病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：,无诱因,，腹痛部位,先中上腹,、,后右下腹,;,腹痛性质：钝痛、胀痛,;,后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移,需动态观察。尤其是老年人,有糖尿病者、妊娠者。,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛，继,之,绞痛，向右肩及背部放射，,右上腹明显压痛，肌痉挛，,Murphy,征阳性，或可触及胆囊炎性肿块,恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射,;,上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作,.,先在中上腹，随后可扩散至全腹,剧烈持续刀割样,;,上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音,(+),，肠鸣音消失,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然,先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著,;,开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧,;,下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音,失血性休克征,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，,ECG,和心肌酶可帮助诊断,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，,腹中部,剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射,肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛,恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,腹痛部位,腹痛性质和程度,诱发因素,发展,急性胃肠炎,上腹部,脐周部,持续性急痛伴阵发性加剧,可有不洁饮食史,胃、十二指肠溃疡,中上腹部,持续性隐痛,进食或空腹,空腹时发作，进食或服制酸剂缓解,急性阑尾炎,中腹,隐痛伴阵发性加剧,数小时后转右下腹痛,胆囊炎、胆结石,右上腹部,隐痛或剧痛，并向右肩部,放射,进食脂肪餐后加剧,急性胰腺炎,中上腹,持续性剧痛,饱餐后突然发作,绞窄性肠梗阻,剧烈的腹部阵发性,绞痛,呕吐,：早期为反射性，以,后按梗阻部位的高低而有所,不同。高位梗阻呕吐早，次,数多；低位梗阻呕吐晚，次,数少，结肠肠梗时，很少呕吐。,完全性肠梗阻时,无排气排便,麻痹性肠梗阻时,:,腹胀,，但不发生绞痛，严重时,可有呕吐,原因,复杂,引起,腹痛,机制,各异,认真了解病史,作出正,确的诊断,联系病理,生理改变,进行全面的体格,检查和必要的辅,助检查（包括化验,检查与器械检查）,综合分 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