登革热早期诊断及重症识别+.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,登革热早期诊断及重症病例,识别,张复春 主任医师,广州市第八人民医院 副院长,广东省登革热医疗救治专家组 副组长,广东省登革热疫情,截止,2014-9-28,日零时：,全省共有,20,个地级市报告临床诊断和确诊病例,10743,例，死亡,4,例，病死率,4/,万。,累计病例较去年同期上升,1555%,。,其中广州累计报告,9055,例，死亡,3,例；,佛山累计报告,1124,例，死亡,1,例。,广东省登革热病例住院情况,截止,2014-9-28,日零时：,全省累计住院,5033,例，现症住院,1421,例，累计重症,128,例。,其中广州累计住院,3869,例，现症住院,1026,例，累计重症,123,例；,佛山累计住院,731,例，现住院,215,例，累计重症,3,例,。,历年广东登革热病例病毒型别,1978,：,DENV-4,1979:DENV-1,3,1980-1982,：,DENV-3,1985,：,DENV-1,2,1986-1988,：,DENV-2,1990,：,DENV-4,1991,：,DENV-1,4,1992,：,DENV-2,1993,：,DENV-2,4,1995,：,DENV-1,1999:DENV-1,2001-2002,：,DENV-1,2003:DENV-1,2006:DENV-1,2009,：,DENV-3,2010,：,DENV-2,4,2012,：,DENV-1,2,3,4,2013:,DENV-1,3,2014:,DENV-1,2,流行病学,（,一）传染源,:,患者及隐性感染者,（二）传播途径,:,白纹伊蚊、埃及伊蚊等,（三）易感人群,:,人群普遍易感,人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,主要传播媒介,埃及伊蚊,Aedes aegypti,白蚊伊蚊,Aedes albopictus,临床表现,潜伏期一般为,3,15,天，多数,5,8,天。,登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。,病程分为三期，即,急性发热期、极期和恢复期,。,根据病情严重程度，分为,普通登革热和重症登革热,两种临床类型。,（一）急性发热期,急性起病，首发高热，畏寒，,24h,内体温可达,40,。,可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，,恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,急性发热期一般持续,2,7,天。,皮疹：于病程第,3,6,天出现充血性疹或点状出血疹。,典型皮疹为针尖样出血点及,“,皮岛,”,样表现等。,出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、,鼻衄及束臂试验阳性等。,（二）极期,极期出现在疾病的第,3,8,天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。,可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。,具有极期的少数患者发展为重症登革热。,（二）极期,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。,（三）恢复期,极期后的,2,3,天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,重症病例,的,高危人群,1.,老人或婴幼儿；,2.,伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；,3.,二次感染患者；,4.,肥胖或严重营养不良者；,5.,孕妇。,重症,病例,的,临床,预警指征,1.,退热后病情恶化；,2.,腹部剧痛；,3.,持续呕吐；,4.,血浆渗漏表现；,5.,嗜睡，烦躁；,6.,明显出血倾向；,7.,肝肿大,2 cm,；,8.,少尿。,重症病例的实验室预警指征,1.,血小板快速下降（低于,5,万）；,2.,血细胞比容（,HCT,）升高（,20%),。,实验室检查,1.,血常规：,WBC,减少，早期开始下降，第,4,5,天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。,多数病例,PLT,减少，最低可降至,5 x 10,9,/L,以下。,2.,尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,3.,生化检查：,ALT,/AST,轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。,影像学检查,CT,或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。,B,超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。,CT,和,MRI,可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,病原学及血清学检测,急性发热期可应用登革抗原,(NS1),检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,急性期,IgM,阳性，或,IgM/IgG,阴转阳可临床诊断,恢复期,IgG,较急性期升高,4,倍以上可确诊；,有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,登革热患者实验室诊断时机,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,IgM,IgG（初次感染）,发病天数,抗原NS1检测,病毒培养或核酸检测,IgG（二次感染）,诊 断,流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史；,临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；,实验室检查：白细胞及血小板减少；,病原学检测阳性：,NS1,及病毒核酸、,IgM/G,抗体等,排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断,：,流行病学史，典型症状及体征，,WBC,或,PLT,减少等,临床诊断,：疑似病例,+IgM,抗体阳性。,实验室确诊,：疑似或临床诊断患者加上以下之一：,急性期登革病毒,NS1,，病毒核酸检测阳性，,或恢复期,IgG,抗体倍以上升高等。,重症登革热的诊断,登革热患者有下列情况之一者：,1.,严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；,2.,休克；,3.,重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（,ALT,和,/,或,AST 1000 IU/L,）、,ARDS,、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,治疗原则及措施,治疗原则：,早发现、早诊断、早隔离、早治疗。,治疗措施：,支持及对症治疗。,抗休克治疗,并发症治疗,中医辨证治疗,登革热的临床处理方案,第一步 综合评估,:,1.,病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史,2.,体格检查：全身体检和意识状态评估,3.,实验室检查：血常规和特异性检查,第二步 诊断，病程和病情严重性评估,:,第三步 处理,:,1.,传染病疫情报告,2.,根据临床表现和其它情况分组治疗：,A,居家治疗,B,住院治疗,C,紧急处理和尽快转诊,一般治疗及对症治疗,一般治疗：,1.,卧床休息，清淡饮食；,2.,防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.,监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；,对症治疗：,1.,退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林,2.,补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；,3.,镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。,门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,1.,重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键,2.,动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、,ARDS,、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,3.,补液原则是在维持良好的组织器官灌注。,可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。,2014,年广州八院,79,例重症登革热特点,年龄,16-87,岁，,60,岁以上 占,59%,，,80,岁以上者占比,20%,；,平均,年龄,58,岁,男,36,例，女性,43,例（占,54%,）,；,有高血压、糖尿病等基础疾病者占比,70%,；,休克占,62%,；,脑病及心衰等器官损害占比超过75,%,，病情进展快,血小板显著降低，低于,2,10,9,/L,占,30%,。,病毒血清型,I,型和,型，,I,型为主占,80%,以上,重症登革热,病例,分析,病例一 患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。,因“反复发热6天，阴道出血1天”于2014.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT 17*10E9/L。入院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转ICU治疗。转入后在24小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于2014.9.13神志转清（昏迷8天），拔除气管插管。,病例一实验室检测结果,2014-9-8 WBC 32.72*10E,9,/L,HB 55G/L,PLT 17*10E,9,/L。,9-8 BNP 6840pg/ml，CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌红蛋白 519ng/ml，肌钙蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，T波倒置。,肾功能2014-9-5至今无尿，持续CRRT治疗。,诊断及转归,肝功能 2014-9-12 总胆红素 800umol/L。,凝血功能 2014-9-8 PT 57秒 PTA 11.53%APTT120秒 D二聚体20000。,CT 2014-9-10 颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。,诊断：,重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒,目前情况：,患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。,病例,分析 二,李,某,，男，70,岁，广州市越秀区。,反复发热,4,天入院。,2014-09-02,下午,15,：,30,出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压,210/120mmHg,，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：,BNP 6736pg/ml,血小板,46*109/L,，登革热,IgM,阳性,。,病例,分析,三,郑,某,，女，66,岁，广州人,症状：,严重乏力,3,天，尿少、嗜睡,1,天，以休克，肾功能衰竭入院。,体征：,T 38.6,，,R40,次,/,分，,HR140,次,/,分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。,实验室检查：,WBC 9.2,109/L,，,PLT 12,109/L,；,TBill 212umol/L,，,ALB27g/L,，,AST 1830U/L,，,Cr 387umol/L,，肌酐清除率,15%,，,BNP,及肌钙蛋白阳性；,登革病毒核酸阳性（,Realtime PCR),：,I,型,病例,分析,四,李某,，男，40,岁。广东中山人。,症状：,急起发热,4,天，热退后出现明显腰痛，少尿,2,天入院。其妻子患登革热。,体征：,T 37.8,，肾区叩击痛,实验室检查：,WBC 1,.,9,，,PLT 71,；,BUN 15.1mol/L,，,Cr 392umol,/L,尿蛋白,3+,。,入院,2,天病情加重，无尿，,Cr,升至,703umol/L,，,转,ICU,行CRRT治疗。,登革病毒,IgM,阳性，免疫荧光试验,DENV1,阳性,彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚,57mm,诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭,病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。,治疗：,ICU,监护；,C,RRT等超滤及对症治疗,转归：,5,天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。,死亡,病例,分析,病例一,患者郑某，男，,67,岁，退休人员,，,广州白云区。,因“发热,4,天，咯血、解血便、呼吸困难半天，晕厥,1,次”于,2014-9-9 17,：,30,入某院呼吸内科。,平素体质良好。今年初曾因体检发现“右上肺肿块”，曾在广州呼研所治疗（具体诊断、治疗情况不详）。有胃溃疡病史多年，间断服药治疗（具体治疗情况不详）,9-9,晨,6,时咳嗽加剧，并出现反复咯血，约,100ml,，到白云区第一人民医院就诊，就诊过程中出现大汗，随后晕倒，伴大小便失禁，持续约,4,分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少量暗红色血便。,血压,84/46mmHg,，心率,88,次,/,分，呼吸稍急促，,SPO2 86-92,（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右肺明显，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。病情加重,转入,血常规：白细胞,6.0109/L,，,NEUT,84.6,，血红蛋白,149g/L,，,HCT0.464,，血小板,28109/L,；,入ICU后经气管插管、呼吸机辅助呼吸（,CPAP,，,PS15cmH2O,，,PEEP10cmH2O,，,FiO2 65,）,完善病原检查，送血清标本至,CDC,深静脉置管、高通量血滤,液体复苏、升压、纠酸,抗感染：泰能万古霉素,抑酸、护胃、输新鲜血浆,9-10,晨患者体温,37.8-38,，胃管内未见血性引流液，气道内仍可吸出较多血性分泌物，血压在去甲肾上腺素以,0.2ug/min*kg,静脉泵入维持,心率,93,次,/,分，呼吸,25,次,/,分，,SPO2 96,左右,无尿，大便,150g,，为柏油样黑便,肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范 围逐步扩大。,9-10,下午开始患者病情持续加重，生命体征极不平稳，需要极大量血管活性药物泵入维持血压，反复出现严重酸中毒、低血糖。,2014-09-11 7:21,心电监护示患者心率突然下降为,0,，血压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸,立即给予胸外心脏按压，反复静脉注射肾上腺素，静滴碳,酸氢钠。抢救,30,分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。,广州市,CDC,检测登革热,IgM,抗体阳性,，,IgG,抗体阴性，,核酸检测为登革热病毒,I,型,死亡,病例,分析二,患者梁某，男性，72岁。广州越秀区,发热、血便,2,天，于,2014,年,9,月,8,日入院。,高血压病史20年，糖尿病史5年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏病史半年余。,发热,2,天,，体温,38.5，伴全身乏力，解暗红色大便，量约200g。,入院查体：T：36.2，P：80次/分，R：20次/分，,BP：153/75mmHg。,神志清，精神差，贫血貌,入院后予禁食、抑酸、“善宁”、降钾、纠正酸中毒、纠正贫血、补充血小板等治疗。,患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。,9/9急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛夹止血治疗。,10/9晚再次排暗红色血便7-8次，带血块。,血红蛋白从78g/L降至66g/L，予输同型RBC2,U,。,血小板从,90,*,10,9,/L,降至,18,*,10,9,/L,，予输同型血小板,1U,考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，输血小板后测血小板30 x10,9,/L，体温37.2，心率 72次/分，呼吸 20次/分，血压108/79mmHg。,经患者及其家属同意，11/9上午急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。,考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，,胃镜检查结束后出现血氧饱和度81-82%，伴胸闷、呼吸急促。,返回病房后测血氧饱和度60%，P 136次/分，R 34-36次/分，Bp 136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧饱和度下降至42%，血压下降至70/46mmHg、心率50次/分。,12:50血压测不出，无自主心率。13:50宣告临床死亡。,登革热抗体（,2014,年,9,月,10,日）：,IgM,阳性、,IgG,阳性,登革热死亡病例讨论,广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见：,病例一：,可确诊重症登革热。,诊断依据有：有登革热的诊断依据，包括来自登革热流行疫区，急性发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹痛、皮疹等表现；白细胞、血小板同时减少，血清登革病毒特异性IgM抗体阳性，核酸检测登革热病毒I型。有重症登革热的临床表现：多脏器严重出血、休克及重要脏器功能障碍或衰竭。患者年龄大、存在肺部慢性基础疾病可能是导致重症的部分因素。治疗积极，方法适当，但年龄大、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，,死于重症登革热。,登革热死亡病例讨论,广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见：,病例二：讨论综合意见：,重症登革热（临床诊断）成立。,诊断依据有：有登革热的诊断依据，包括来自登革热流行疫区，急性发热、出血等表现；白细胞、血小板同时减少，血清登革病毒特异性IgM和IgG抗体均为阳性。有重症登革热的临床表现：严重消化道出血、多器官功能衰竭。与重症化相关的主要因素包括年龄大、存在多种严重的慢性疾病，且早期检测到IgG抗体提示二次感染可能等。治疗积极，方法适当，但年龄大、基础疾病多且严重、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，,死于重症登革热。,谢 谢！,