根因分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,根本原因分析,5WHY,与鱼骨图,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,冰山一角,概念,根本原因分析（,Root,Cause Analysis,，,RAC,）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施,作为一种质量管理模式，其核心是一种基于,团队的、系统的、回顾性的,不良事件分析法，找出,系统和流程,中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生,起源于美国海军核部门。经过,30,年的发展，,RCA,已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法,。,RCA,的主要目标,是要发掘,问题：发生什么事,?,原因：事情为什么会进行到此地步,?,（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）,措施：如何预防再次发生类似事件,?,（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防）,RCA,的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责,找出预防措施的工具,避免未来类似事件再发生,最终成果要产出可行的,行动计划,营造安全文化的过程,第四阶段 设计并执行行动计划,发展改善行动,第三阶段 根本原因的确认,问为什么/如何引起,第二阶段,找出近端原因,寻找所有和事件可能的原因,时间及流程确认,操作人为设计等因子分析,第一阶段,进行RCA前准备,组织RCA小组,定义要解决的问题,资料收集,RCA的进行阶段,步骤一：组成RCA团队,步骤二：事件调查与资料收集,步骤三：事件还原并确认问题,现场,现物,现实,亲自到现场,亲自看实物、接触实物,亲自去了解现实情况，分析原因,第一阶段：进行RCA前的准备,“,三现原则,”,列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题,列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子),再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施,第二阶段 找出近端原因,列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通),从系统因子中筛选出根本原因,确认根本原因间的关系,答案为,【否】,者为根本原因，,【是】,为近端原因,筛选出根本原因：,此原因不存在时，问题还会发生吗？,原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？,原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？,第三阶段 确认根本原因,第四阶段 制定和执行改进计划,一、,5Why,分析方法,二、鱼骨图分析方法,三、,5WHY,与鱼骨图的应用,5WHY,分析法,5WHY,分析又称,5,问法，也被称为丰田,5,问法,5WHY,报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,不正常现象,1Why?,原因,/,影响关系,直接原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,根本原因,问题,原因调查,-,建立根因关系链,5Why,问题解决方式,注意原因的细分：,若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,5Why,问题解决方式,今天上班迟到了,10,分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了,15,分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜,2,点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚,15,分钟,为什么起床会晚,?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例：上班迟到,对策：,换个时间如何？换种饮料如何？,“,5Why,分析,”,使用表格,5WHY,分析表,为什么问题会发生的发生？,为什么问题没有被发现,？）,系统上存在的漏洞？,Why?,Why?,Why?,Why?,Technical Root Cause,Why?,有效改进措施,Corrective Actions,“,5Why,分析,”,使用表格,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,问题描述：,例如：病人摔了一跤，分析原因：,1,、,为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为医院没提供杯托,7,、为什么医院没提供杯托？,5why,的分析不是随意进行的，,必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）,，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案,案例：病人摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找,可控的原因,，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）,1.,为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者,“,大意摔跤,”,，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在,逻辑错误,。,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,5Why,的精髓：,简单来说，就是,多问几次为什么？,鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,鱼骨图分析方法,鱼骨图的定义:,1953年，日本管理大师,石川馨,先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名,“,石川图,”,因其形状很像鱼骨，是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为,“,鱼骨图,”,或者,“,鱼刺图,”,头脑风暴法,(,Brain Storming,BS,):,一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法,BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车,鱼骨图分析方法,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写,召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（,5M1E,）方法,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法,鱼骨图的绘制,问,题,材料因素,机器设备因素,人员因素,中间原因,测量因素,环境因素,方法因素,主,骨,大,骨,中,骨,特 性,制图日期及制图人,20,10,年,11,月,25,日,*、*、*,名称,的鱼骨图,5,小,骨,6,主要因,特性就是“,工作的结果,”,特性和主骨,特性写在,右端,，用,四方框,圈起来,主骨用,粗线画,，,加箭头标志,大骨和要因。,大骨,上分类书写,3,6,个要因，用四方框圈起来,绘图时，应保证,大骨与主骨成,60,度夹角，中骨与主骨平行,中骨、小骨、孙骨,中骨,事实,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进一步来追查,为什么会那样？,来写,鱼骨图绘制的要点,鱼骨图绘制的要点,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”,要因,记入,没有对策的反馈,例,：,没有照明,没有报警,学习不足,要因,是,主,语,谓语,的形式比较好,例：,软管,软管长,深究要因,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定,将深究的要因称为,主要因,，用,标记,。,记入关联事项,图下栏标注名称、日期、制图人姓名,。,1,、头脑风暴法是,5WHY,和鱼骨图的基础,2,、,5WHY,和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用,3,、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY,可用来分析问题的根本原因,4,、建立跨职责小组（,CFT/8D Team,）是根本原因分析的有效保障,RCA,中,5WHY,与鱼骨图的关系,RCA案例应用,案例资料：,患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。,RCA前的准备,成立RCA小组，确立调查的时间点为,手术日当天至手术前,，并把问题定义,为患儿烫伤,。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。,原因之一,护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工,原因之二,护工清点病服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床,原因之三,未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源,原因之四,交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源,原因之五,患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水,找出近端原因,患儿烫伤案例鱼骨图,为,什,么,患,儿,会,烫,伤,人,设备,制度,环境,无人看护,水杯放在床头桌,病人,无自我防护意识,年龄小,护理人员,护工人员短缺,安全隐患意识差,重视不够,饮水机插电源,床挡未上到最高,患儿监护责任不明确,预防烫伤相关措施不健全,无相关的健康宣教,确认根本原因,根据RCA分析，患儿烫伤的,根本原因,是：,看护患儿的职责没有明确规定,未对相关人群进行安全防范的针对性教育,改善措施,针对根本原因提出改善措施：,建立照看患儿人员责任制,对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训,加强病房管理，列入年终考核计划,医疗护理工作,环环相扣,！,医疗护理安全,人人有责,！,任何阶段、任何工作人员都是,关键,！,安全第一,