高尿酸血症、代谢性疾病及肾病的影响与防治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高尿酸血症对代谢性疾病及肾病的影响与预防和治疗,内分泌科,2009-7-25,前言,高尿酸血症HUA指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸代谢障碍导致血液尿酸水平升高。,随着人们生活水平的提高,高尿酸血症发病率有逐年增加之势。,国内外大量流行病学和临床研究显示，HUA与高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心力衰竭和心肌梗死以及脑中风等,众多心血管疾病密切相关，甚至是独立的危险因素。,前言,同时，HUA也是代谢综合征MS的组分之一，与糖尿病、肥胖、高血脂症以及胰岛素抵抗等多相伴随，或互为因果，密切相关。,HUA对肾脏的危害也为大家所熟悉，可导致尿酸性肾病，肾结石甚至肾功能衰竭。,近来有研究者认为，血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，其风险甚至高于尿蛋白量。,一、,HUA,的流行病学,据估算，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。,80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。,5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,方圻等：中华内科杂志1999,22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999,22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,我国心血管危险因素人群中,HUA,的患病率,一项有心血管危险因素的就诊患者,1600,人,(,男性,821,例,女性,779,例,年龄,2699,岁,),的,横断面调查显示：,HUA,患病率：男性,20.58%,女性,30.55%,。,HUA,合并,3,种以上危险因素：,肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症等的比例：,男性,76.92%,女性,67.64%,。,首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,代谢异常与,HUA,患病率,国内一项城市2032人的体检结果显示：,甘油三酯、空腹血糖、体重指数、收缩压、舒张压的异常与HUA患病率关系：,任何一种代谢异常者，HUA现患率 10.02%,任何二种代谢异常者，HUA现患率 22.13%,任何三种代谢异常者，HUA现患率 30.23%,任何三种以上异常者，HUA现患率 38.12%,China Academic Journal Electric Publishishing House,2009,1,114-115,二、尿酸的代谢,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程,尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,三、,HUA,的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。,饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。,疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发,药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,与高尿酸相关的各项因素,危险因素,亚临床靶器官,损害,糖尿病,CV,或肾脏疾病,SBP,和,DBP,水平,年龄,（男,55,，女,65,）,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.0mM,LDL-C3.0mM,HDL-C,男,1.0mM,女,1.7mM,）,FPG5.6-6.9mM,早发心血管疾病家族史,(,男,55,，女,0.9mm,或粥样硬化斑块,),血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微量白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,GFR,(60ml/min/1.73,),或,Ccr(11.1mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；,TIA),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,慢性心功能不全,冠心病,),肾脏病变,：,糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）；蛋白尿,300mg/24H,）,尿酸的危害性,美国worksite研究入选7978例轻中度高血压患者，随访6.6年，显示尿酸升高有很大危害性,Hypertension,1999,34:144-150,四、高尿酸血症（,Hyperuricemia,HUA,）的诊断标准,正常血尿酸浓度,男性 150-350 umolL,女性 100-300 umolL,高尿酸血症,男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl),女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)。,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,五、,HUA,分型诊断,尿酸排泄,尿酸清除率,尿酸排泄不良型,0.48mg/kg/h,6.2ml/min,尿酸生成过多型,0.51mg/kg/h,6.2ml/min,根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,注：患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸。,六、,HUA,代谢性疾病,HUA与胰岛素抵抗,HUA与糖尿病前期,HUA与糖尿病,HUA与代谢综合征,HUA与肥胖,HUA与脂代谢紊乱,HUA,与胰岛素抵抗,Helena Vuorinen-Markkola等人的临床研究显示，,血尿酸浓度(182-568,mol/L)与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29),HUA,与胰岛素抵抗,多元回归分析表明：,胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关。,血尿酸水平越高，胰岛素抵抗越明显。,血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。,高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29),血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（,Homa-IR,）正相关,国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明：,以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示：,血尿酸与男性、胰岛素抵抗指数Homa-IR、体重指数BMI、胆固醇、甘油三脂等呈正相关。,组别,年龄,（岁）,血尿酸,C/umol.L,-1,BMI,FBG,C/umol.L,-1,胆固醇,C/umol.L,-1,甘油三脂,C/umol.L,-1,对照组,N=72,56.0,13.7,289.2,64.3,24.58,3.48,4.58,0.79,5.01,1.05,1.40,0.81,病例组,N=72,58.51,3.7,461.8,52.7*,26.72,4.04*,5.89,1.62*,25.85,0.97*,2.24,0.96*,（t=2.07-13.01,p 0.05,0.01）,Homa-IR=FINS*BFG/22.5,青岛大学医学院学报，2004，40(3),HUA,患者存在明显,IR,组别,空腹,胰岛素,Z/mU.L,-1,空腹,C-,肽,Z/mU.L,-1,胰岛素峰值,Z/mU.L,-1,C-,肽峰值,Z/mU.L,-1,Homa-IR,胰岛素分泌曲线斜率,C-,肽分泌曲线斜率,对照组,N=72,7.42,5.44,0.39,0.18,72.74,30.43,1.26,0.63,1.780.6,0.51,0.13,0.25,0.09,病例组,N=72,16.83,5.17*,0.72,0.33*,92.95,29.91*,1.6,0.55*,3.070.8,*,0.36,0.10*,0.21,0.08*,高尿酸血症组空腹胰岛素、空腹C-肽、Homa-IR明显升高（p0.01）。并存在明显高胰岛素血症。,（t=2.82-10.95,p0.01）,青岛大学医学院学报，2004，40(3),IR,引发高尿酸血症的机理,在,IR,状态下，糖酵解过程的中间产物向,5-,磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成增加。,IR可增加肝脏脂肪合成，导致嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高。,高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管,Na,+,-H,+,交换，增加,H,+,排泌的同时，使尿酸重吸收增加。,内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过NADP-NADPH介导的合成系统亢进，导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。,同时，游离脂肪酸在的异位沉积也导致IR。,青岛大学医学院学报，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638;,中国糖尿病杂志，16（5）：275-277,老年HUA与糖尿病前期PDM,国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者，对照性研究显示：,血尿酸水平与空腹血糖FPG、空腹胰岛素FNS、HOMA-IR正相关，,血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关。,中国全科医学，2009，1，20-21,老年HUA与糖尿病前期PDM,组别,例数,血尿酸,（,umol,L,）,FPG,（,mmol/L,）,2hPG,（,mmol/L,）,FNS,(mU/L),HOMA-IR,ISI,HUA-IFG,组,42,497,81,6.8,0.4,6.8,0.7,14.9,0.8,4.1,1.1,-3.2,0.6,CG-IFG,组,36,342,48,6.3,0.3,6.4,0.8,12.7,0.7,3.5,1.0,-2.8,0.3,t,值,p,值,1.88,0.05,1.24,0.05,1.85,0.05,1.79,0.05,空腹血糖受损IFG的亚组分析显示，合并HUA组的空腹胰岛素FNS、HOMA-IR明显高于尿酸正常组,中国全科医学，2009，1，20-21,老年HUA与糖尿病前期PDM,糖耐量异常IGT的亚组分析显示，合并HUA组的2h空腹血糖2hPG明显高于尿酸正常组,组别,例数,血尿酸,（,umol,L,）,FPG,（,mmol/L,）,2hPG,（,mmol/L,）,FNS,(mU/L),HOMA-IR,ISI,HUA-IGT,组,32,468,76,5.1,0.5,9.1,1.1,12.6,0.5,2.7,1.1,-3.0,0.5,CG-IGT,组,20,314,54,5.1,0.4,8.1,0.6,12.5,0.6,2.8,1.0,-2.9,0.5,t,值,p,值,1.93,0.05,1.87,0.05,1.61,0.05,1.48,0.05,中国全科医学，2009，1，20-21,HUA,与糖尿病,II,型糖尿病合并,HUA,，发生率约占,25%,。,国内外研究显示，,HUA,可损伤胰腺细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病发病。,韩国和日本前瞻性临床研究证实,HUA,对血糖代谢的影响共入选,2951,例中年,HUA,患者，随访,6-7,年,发现基线血尿酸水平,398umo/l,者,远期糖耐量异常和,II,型糖尿病的发病危险,比,280umo/l,者,增加,78%,Euor J Epidem 2003,18:523-530;临床内科杂志，2005，22：797-799,HUA,与妊娠糖尿病,国内妊娠糖尿病GDM患者与正常孕妇的对照性研究显示：,GDM患者空腹胰岛素FNS、HOMA-IR和血尿酸明显高于正常妊娠组。,GDM患者血尿酸与FNS、HOMA-IR正相关。,组别,例数,TG,（,c/mmol.L,-1,）,HDL-C,（,c/mmol.L,-1,）,FPG,（,c/mmol.L,-1,）,孕前,BMI,（,kg/m,2,）,FNS,(mU/L),HOMA-IR,正常尿酸组,47,3.25,0.59,1.66,0.28,7.64,0.46,23.70,2.44,14.16,3.42,2.04,0.24,HUA,组,21,3.62,0.27,1.45,0.31,8.38,0.46,26.42,1.41,17.32,6.74,2.47,0.10,p,值,0.05,0.05,0.05,0.05,0.05,0.05,Acta Acad Med Weifang,30(5),2008:437-439,HUA,与代谢综合征,MS,研究显示，HUA与代谢综合征MS的许多成分相伴，是这一综合征的另一组成成分。,Costa等对201例糖尿病高危人群研究发现，,血尿酸水平在糖耐量异常组高于糖耐量正常组，,BMI、TG、DBP、2hPG 浓度对血尿酸浓度独立发挥作用（R2=0.59），,并且由MS不同成分独立决定。,Metabolism,2002(51),3:372-375,HUA,与代谢综合征,MS,Ishizaka 等对6339例（男2026，女4313)观察显示，,血尿酸水平不仅与HOMA-IR存在显著相关（相关系数0.16，P0.0001）,同时随血尿酸升高，MS发生率也增加。,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,HUA,与代谢综合征,MS,多元回归分析，校正年龄，TC，吸烟因素后显示，尿酸高的Q3,Q4患者，无论男性和女性，MS的发生率均明显增加,Multivariate Analysis of the Association,Between Uric Acid and Metabolic Syndrome,Quartiles of Serum Uric Acid,Variables,1,2,3,4,Whole,1(reference),0.93(0.76,1.14),1.60(1.34,1.92),2.27(1.90,2.72),Female,1(reference),1.06(0.60,1.87),2.18(1.30,3.64),4.17(2.56,6.79),Male,1(reference),0.92(0.74,1.14),1.52(1.25,1.85),1.97(1.61,2.40),Age,sex(for whole),TC,and smoking status were used as covariates.,P0.01;,P0.0001 vs the lowest quartile(reference).,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,HUA,与代谢综合征,MS,国内一项以血尿酸为因变量，以TG,血糖，BMI和血压为应变量的logistic回归分析，显示：,TG,血糖，BMI分别是HUA的显著影响因素。,自变量,B,S.E,OR 值,95.0%C.I,P值,TG,0.602,0.065,1.826,2.074-1.608,0.001,FPG,0.449,o.059,1.567,1.759-1.396,0.001,BMI,0.185,0.035,1.203,1.288-1.123,0.001,DBP,0.081,0.009,1.084,1.103-1.061,0.001,SBP,0.054,0.007,1.056,1.071-1.042,0.001,HDL-C,-0.260,0.020,0.772,0.802-0.741,0.024,China Academic Journal Electric Publishishing House,2009,1,114-115,HUA,与肥胖,早在1951年，Gertler等人从统计学的角度明确阐述了HUA与肥胖的相关性。指出：,血尿酸升高与体重、身高/3*体重（body mass）密切相关。,Emmerson B等研究证实，血尿酸水平和HUA发病率随BMI增加而增加。,Framinghan研究显示：,男性体重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl,女性体重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dl,Ann Rheum Dis,1998,57(9):509-510;J Clin Epidemiol,1988,41(3)-237-242,HUA,与肥胖,Ogura T等对19155名大学生进行11年的随访研究，显示：,血尿酸水平与BMI的增加正相关,(r=0.282,P 8.5mg/dl(510umol/l),肾衰竭风险,较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l),增加8倍。,J Epidemiol,2000,10:404-409,HUA,与肾脏损害,Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:,血尿酸水平男7.0mg/dl(420umol/l),女6.0mg/dl(357umol/l),终末期肾病的发生危险分别增加,4倍和9倍,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,尿酸性肾病类型,尿酸性肾病：高尿酸血症和或高尿酸尿症，均可使尿酸在肾组织沉积，导致肾损害，称为尿酸性肾病。,类型：,急性尿酸性肾病,慢性尿酸性肾病,尿酸结石,尿酸性肾病临床表现,有人提出，当尿中尿酸/肌酐比值1时，,可以确定急性肾功能衰竭的原因是HUA引起的急性肾小管阻塞所致。,尿酸性结石多见于40岁以上男性，占肾结石5-10%，原发性痛风者发生率10-20%,尿酸性结石形成与尿酸排泄率有关：,痛风患者:,尿酸排泄 1000mg/d，结石发生率约50%,中外健康文摘临床医药版，2008，5（4）：21-22,尿酸性肾病临床表现,早期表现:,轻到中度蛋白尿，有或无镜 下血尿。可伴或不伴尿酸性结石。,早期的肾功能变化仅为浓缩功能的减退，也可有肾小管酸中毒；,慢性期表现：,出现肾小球滤过率GFR下降，即肾功能不全。,可伴或不伴其它靶器官损害（关节，心血管等）,慢性尿酸性肾病的病理改变,典型的尿酸性肾病:,痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。,尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。,长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。,慢性尿酸性肾病的病理改变,痛风石在皮髓交界处及,髓质深部沉积,尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈,“,戒指,”,样,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,高尿酸血症的预防和治疗建议,改善生活方式,积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素,避免长期应用使血尿酸升高的药物,应用降低血尿酸的药物,饮 食 控 制,饮食控制：,低嘌呤饮食（避免动物内脏，海鲜！）,控制蛋白质入量（20ml/min）,苯溴马隆（立加利仙）常见副作用,F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊,n=3899,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,苯溴马隆（立加利仙）用法与用量,常用剂量:50mg,qd,疗程?,一般为50mg,qd,连服3个月,血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd，维持3个月以上,高尿酸血症的治疗没有疗程，国外均主张长期服药，维持血尿酸稳定状态！,治疗目标,06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出：,降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平长期低于尿酸单钠的饱和点,血尿酸357umol/l(6mg/dl),Annals,of,the,Rheumatic,Diseases,2006;65:1301-1311,HUA,患者治疗建议,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，,心力衰竭，肾功能异常,无症状HUA,无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病,无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病,血清尿酸值,7-8mg/dl,血清尿酸值,8mg/dl以上,血清尿酸值,7-9mg/dl,血清尿酸值,9mg/dl以上,生活指导3-6月,无效药物治疗,生活指导联合,药物治疗,生活指导3-6月,无效药物治疗,生活指导联合,药物治疗,引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议,中国专家共识,检测血尿酸尽早发现高尿酸人群,心血管其它相关危险因素,亚临床靶器官损害,(OD),CV,、代谢性疾病、肾病,尽早检测血尿酸,关注血尿酸-心血管科与内分泌科及肾病科医师的共同使命,高尿酸,CVD,代谢病,肾病,Thank you,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to 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