护理病案讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,护理病案讨论,第十届康复专科护士 神经康复小组,1,增加护理人员对疾病的认识,提高护理人员专业技术水平,分析存在问题总结护理经验,讨论目的,2,病史介绍,患者：吕冬冬,性别：男,年龄：,28,岁,入院日期：201,7-03-28,入院诊断：1：颅脑外伤术后,2：继发性癫痫,主管医生：何竟,3,主要病情,患者因,“,车祸伤后四肢活动障碍伴言语不能,50+,天,”,入院,患者于两个月以前发生车祸，当时意识不清，头部出血，双侧髋臼粉碎性骨折，立即被家属送往绵阳市富临医院行,“,颅内血肿清除术，骨瓣去除术,”,，,“,双侧髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术,”,术后给予对症支持治疗。线患者四肢活动障碍、肢体僵硬、言语不能、低热、饮水呛咳，为求康复治疗，故来我院,4,入院查体:,T:37.2 p:1,06,次/分 R:20次/分 BP:1,44/117mmHg,神志睁眼昏迷，平车送入病房，认知功能障碍，失语，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2MM,，光反射迟钝，颈抗弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状，气切伤口已愈合。,5,入院护理评估,BI,指数,:20,分,跌倒危险评估：,6,分,压疮危险评估：,12,分,入院后出现四肢抽搐，进食差，给予镇静、吸氧、心电监护安置胃管管喂饮食等对症处理，目前患者生命体征平稳、未见抽搐、四肢关节活动度严重受限伴肌张力严重增高，管喂饮食无呛咳，给予外接尿袋小便呈淡黄色，大便给予开塞露后能每日一次。,6,2024/12/13 周五,7,治疗措施,目前给予一级护理、病危、鼻饲流质饮食,开浦兰,0.5 g Bid,巴氯芬片,10,毫克,tid,丙戊酸钠片,0.4gtid,左乙拉西坦片,0.5g qd,康复治疗：高压氧舱治疗,、有氧训练,、矫正训练,、呼吸训练,、偏瘫,(,中风,),基础手法等,8,阳性体征及阳性检查结果,阳性体征,：四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状,阳性检查结果,：头部,CT,（,2017.3.17,绵阳市中心医院）提示：脑外伤术后改变，额颞顶部颅骨缺损。骨盆,CT,提示：双侧髋臼粉碎行骨折，折线累及双侧髋关节面。肺,CT,提示,:,双肺下叶创伤性湿肺，肺感染；,C-,反应,19.80mg/L,降钙素原,0.17ng/ml,，白蛋白,39.0 g/L,，,D-,二聚体,1.52,mg/l FEU,；彩超提示：左侧贵要静脉前臂段血栓,9,护理诊断及措施,1,、躯体移动障碍 与四肢肌张力增高有关,Q2h,给予翻身、被动关节活动，注意动作轻柔，避免拖拉等动作，并向家属讲解翻身的目的及注意事项，教会家属翻身技巧。,2,、意识障碍 与脑损伤有关,嘱医嘱用药、心电监护、吸氧，密切观察生命体征、瞳孔大小及对光反射，有无肢体抽搐等病情变化，保持呼吸道通畅，做好安全防护措施。,3,、自理能力缺陷,认真落实晨晚间护理、生活护理及各项基础护理,10,护理诊断及措施,4,、营养失调 低于机体需要量 与不能自主进食有关,遵医嘱安置胃管，请营养科会诊，制定饮食计划，按时管喂，动态观察患者营养指标。,5,、潜在并发症,皮肤完整性受损的危险肺部感染,保持床单位整洁、干燥，按时翻身拍背、使用气垫床、加强营养、必要时给予吸痰。,11,讨论问题,1,、病人四肢肌张力非常高，如何降低肌张力，合理摆放体位？,2,、如何预防肺部感染？,3,、如何预防废用综合征？,4,、有无促醒的有效措施？,12,谢谢大家！,13,2024/12/13 周五,14,