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骨肉瘤的规范化治疗-.ppt

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1、,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨肉瘤的规范化治疗,晚期骨肉瘤,2,流行病学,骨肿瘤在人群中发病率约为0.01%。,其中,良性占50%,恶性占40%,肿瘤样病变占10%左右,骨肉瘤发病率为2-3人/百万人,,,骨与关节恶性肿瘤的死亡率占全部恶性肿瘤的1.6%,发病率低,,很少,医生积累,大量临床,经验,3,治疗历程,至1972年唯一治疗截肢生存率仅19.7%1972年Norman Jaffe 提出辅助化疗生存率获得明显提高,1975年Ros

2、en提出了新辅助化疗,保肢率获得显著提高,1979年孙燕、宋献文首次在国内开展骨肉瘤化疗,1983年ISOLS国际保肢协会成立,2009年CSCO骨肉瘤专家委员会成立,4,国际治疗共识,新辅助化疗外科手术辅助化疗,多学科综合治疗模式,牛晓辉,王洁.经典型骨肉瘤诊断与治疗路径J.中国骨肿瘤骨病,2010,9(2):97-100.,5,骨肉瘤规范治疗路径主要包括:明确诊断、新辅助化疗、保肢适应症禁忌症的把握、规范的广泛边界的手术切除、术后化疗以及严密随访。经过国际多年的研究和临床实践工作,目前骨肉瘤的规范治疗路径已成熟。,6,新辅助化疗,Rizzoli研究所2005年发表文章,对1148例骨肉瘤患

3、者进行观察,新辅助化疗使保肢率由20%上升至70%,5年生存率也上升至66%左右。强调化疗在骨肉瘤治疗中的深远意义。,Bacci G,Longhi A,Fagioli F,et al.Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities:27 year experience at Rizzoli Institute,ItalyJ.Eur J Cancer,2005,41(18):2836-2845.,7,安徽治疗现状,我省常住人口6700万,每年约有近100例新发骨肉瘤病例,大多地方不少骨肿瘤患者在基

4、层医院由缺乏骨肿瘤基本知识的普通外科医生行包块切除术,其后果只能是造成肿瘤的大范围污染,为后续手术带来巨大的困难。,8,安徽治疗现状,我省骨肉瘤患者多以截肢为主要治疗手段,但很快发生肺转移,基本上以两年内死亡为结局。或转至北京上海等地治疗,花费高昂。,9,安徽治疗现状,我省至今没有骨肿瘤的专业治疗队伍,骨与软组织肿瘤的诊疗水平远远不足,基本空白,绝大多数的患者流失,或者不规范治疗,社会医疗经济等各方资源大量丢失,因此,为了提高骨肉瘤的治愈率及保肢率,该项目迫在眉睫。,10,技术难度,一、,目前术前国际公认的合理有效的方式为穿刺活检(专用活检针),局部损伤小,对保肢手术影响少。但穿刺组织标本量较

5、少加上骨肿瘤病理的复杂性,对病理诊断要求较高。,穿刺操作中精确定位,穿刺影像学中典型部位,提高病理诊断率。,11,技术难度,二,.手术前的各项影像学资料要求较高,:对,疾病的分期,以及,新辅助化疗前后的影像学对比,以评价,保肢适应症及禁忌症,需要影像科室,提供详细明了的影像资料,。,12,技术难度,三.,大剂量化疗药物的应用是骨肉瘤保肢成功及长期生存的保证,大剂量化疗药物应用同样带来各种各样甚至严重的毒副作用,需要各科室之间的相互协作,以保障治疗的安全性。,另外需要院方对甲氨蝶呤治疗的药物支持。,13,技术难度,四.,手术技术上主要是精确的设计,手术中广泛切除边界的确定是对手术医生的挑战,同时

6、有时需要胸外科、血管外科等多学科支持协作,14,实施方案,履行告知义务,,经济条件允许下,依据CSCO骨肿瘤专家委员会制定的经典型骨肉瘤诊断与治疗路径规范化治疗,评价各项指标,选择合适的手术时机及手术方式。对于经济条件不允许的患者,选择价廉药品治疗,但不纳入本组疗效统计。,牛晓辉,黄真.,骨肉瘤的规范化疗,J.中国肿瘤临床,2010,37(24):1390-1392,15,开展该项目的工作基础及预试验情况,项目申请者2011年,完成了北京积水潭骨肿瘤科专科半年的进修计划,主要学习四肢骨肉瘤规范化治疗路径,尤其是掌握大剂量化疗药物治疗的化疗方案。,我科蔡善保主任长期在美国进行了骨肉瘤等大量的基础

7、实验研究工作,并于2012年美国印第安那大学医院以及2014年3月于北京积水潭医院、朝阳医院等访问学习积累了大量临床经验。,目前仍有一名医师在北京积水潭医院进修学习。,16,开展该项目的工作基础及预试验情况,我科室从2011年11月开始已经开展了骨肉瘤规范治疗多例,初步取得预期效果,无需医院额外增加投资,17,病例(2011年,费XX),术后04年随访,18,病例(2014年,刘XX),19,标准操作规程,1.“不诊断,不治疗”原则,坚持临床、影像、病理三结合进行疾病诊治,2.所有的检查未出之前不做治疗。xray,CT,MRI,ECT检查。实验室检查包括ESR,Ca,P,AKP,LDH,PTH

8、,3.规范的活检,病理学检查,明确病理学诊断,4.化疗前完成肿瘤分期(Enneking分期),5.初步了解保肢指征及相对或绝对禁忌症,20,标准操作规程,6.新辅助化疗,使用药物及方案,为推荐一线药物,:选用两种以上药物,动脉或静脉给药方式。维持总的药物剂量强度,:,甲氨蝶呤 8-12g/m,2,/2w(血药浓度监测),异环磷酰胺 15g/m,2,/3w,阿霉素 90mg/m,2,/2w,顺铂120-140mg/m,2,/2w,化疗时间 4-6周期,2-3月,Meyers PA,Schwartz CL,Krailo MD,et al.Osteosarcoma:the addition of m

9、uramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival:a report from the Childrens Oncology GroupJ.J Clin Oncol,2008,26(4):633-638.,Longhi A,Ferrari S,Bacci G,et al.Long-term follow-up of patients with doxorubicin-induced cardiac toxicity after chemotherapy for osteosarcomaJ.Anticancer Drugs,20

10、07,18(6):737-744.,21,标准操作规程,7.评估疗效:从临床表现如症状变化、肢体周径变化评价;从影像学检查评价:X线(肿瘤的表现及累及范围变化),CT(骨破坏程度变化),MRI(肿瘤局部累及范围、卫星灶、跳跃灶变化);骨扫描(范围及浓集度的变化),8.选择化疗效果良好的患者,进行保肢。如症状减轻,界限清晰,骨化完全,肿块缩小,核素浓集减低。,9.保肢适应症:A期肿瘤,化疗效果好的B期肿瘤,重要血管神经未受侵,软组织覆盖完好,预计保肢功能优于义肢,远隔转移不是保肢禁忌症。,22,标准操作规程,10.保肢相对或绝对禁忌:病人要求截肢,化疗无效的IIB期肿瘤,重要血管神经受侵,缺乏保

11、肢后骨或软组织重建条件,预计义肢功能优于保留肢体。,11.选择合适病例进行保肢手术治疗,达到广泛切除手术边界。保肢禁忌者截肢。,12.术后化疗:术前化疗敏感:维持术前化疗药物种类和剂量强度;术前化疗不敏感:更换药物或加大剂量强度.时间:12-18周期,8-12月,保证化疗剂量强度。,23,标准操作规程,13.随访复查:多学科介入,治疗结束后即应开始监测。,14.长期监测及随访,肿瘤转移,放化疗潜在副反应,手术并发症,15.随访时间最初2年,每3月一次,第三年,每4月一次,第4、5年,每6月一次,以后,每年一次至术后10年,16.随访内容:全面体检;肺影像学检查,X线异常,行肺CT;局部X线;骨

12、扫描;功能评分,24,标准操作规程,17.复发患者处理:再次进行化疗,广泛切除或截肢,边缘阳性者应进行放疗,18.进展病变:进行姑息性切除或截肢;不能切除者应该进行放疗;高级别肿瘤远隔转移也应该考虑手术治疗;支持治疗;强烈建议加入临床观察研究,二线药物治疗,25,不良事件,化疗药物不良反应;,穿刺病理阴性;,手术过程中不当操作,手术切除边界不够;,远期有保肢后关节功能差,患肢短缩明显,假体松动,断裂,假体周围骨折等,26,不良反应对策,化疗过程严密监控,必要时相关科室会诊协作完成。,提高穿刺水平,CT等引导下完成提高阳性率,病理检查也可至北京上海多方会诊明确诊断分担责任等。,术后边界不够辅助放疗加强随访。,针对假体问题以及患肢短缩问题需等加强随访,指导康复训练,通过物理矫正,必要时性手术延长肢体及更换假体等方式解决,27,社会效益,目前北京等各大城市的骨肿瘤的就诊压力相当重,患者就诊花费惊人,同时医保报销比例相对少的多。我院具有先天的条件,作为我省唯一的省属肿瘤医院,填补省内空白,担负全省的骨软组织肿瘤的诊治工作也迫在眉睫,同时建立规范的治疗,为大众服务,节省患者负担,具有相当高的经济效益和社会效应。,28,29,

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