门静脉球囊扩张治疗儿童肝移植术后门静脉狭窄1例并文献复习.pdf

356实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4病例报告门静脉球囊扩张治疗儿童肝移植术后门静脉狭窄 1 例并文献复习庄斌1，孙延东1，高晓璐2，蔡金贞1（1.青岛大学附属医院儿童器官移植科，山东 青岛 266000；2.青岛市西海岸新区人民医院肿瘤血液科，山东 青岛 266499）目前，肝移植手术已成为治疗各种终末期肝病患儿的重要治疗方法1，在儿童肝移植领域，受其较小的体质量影响，难以匹配到合适的整肝供肝，仍以劈离式肝移植、亲体肝移植等术式为主，并且受到供受体血管管径差异、受体原发疾病、门静脉吻合成角、复杂的血管吻合技术以及术后腹内压等一些潜在危险因素影响2-3，其术后血管并发症的发生率也不容小觑。据报道，儿童肝移植术后血管相关并发症发生率可达 7.2%35.2%4-5，门静脉并发症的发生率最高可达 33%6-8，同时，门静脉狭窄的发生率约为 2%14%9-10。作为严重的血管并发症之一，儿童肝移植术后门静脉狭窄可继发门静脉高压、消化道出血11，最终可导致移植物失功、患者死亡。目前临床上对儿童移植术后门脉狭窄的治疗方式主要聚焦于血管介入治疗，其与传统外科治疗方式相比，具有创伤较小、并发症较少、成功率较高等优势12，已成为主流的首选方法，现报道 1 例儿童肝移植术后门静脉狭窄患儿的临床诊疗资料，并结合相关文献进行复习，以探讨血管介入治疗救治移植术后门脉狭窄的临床疗效。1 临床资料 患儿李某，女性，6 岁 2 个月，主因肝移植术后 5 年余，发现门静脉狭窄 17 d 于 2023 年 4 月 10 号入院，5 年余前患儿因先天性胆道闭锁，于2017 年 7 月 24 日在天津市第一中心医院行亲体肝移植术（左外叶），手术顺利，术后给予常规抗感染、抗排斥反应、营养支持等治疗，恢复良好后出院。出院后每隔3个月于当地医院行抽血化验检查，未发现明显肝功异常，未规律行 B 超检查。17 d 前于本院复诊时查肝、胆、胰、脾、肾彩色多普勒超声显示：亲体肝移植术后门静脉吻合口内径为 0.27 cm，血流速度为 130 cm/s。患儿无腹痛、腹泻，无发热、畏寒，无皮肤巩膜黄染等不适，目前抗排斥反应方案：他克莫司为 1 mg，Qd，为求进一步诊治入本院。入院时体格检查：神清，全身皮肤、巩膜未见黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑，口唇无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见异常，腹壁可见一字型肝移植术后瘢痕，长约 20 cm，腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及异常包块。肝、脾肋下未触及。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/min。未听到血管杂音。四肢及神经系统查体无异常。患儿为 G1P1，足月顺产，母孕期体健，出生史、既往史、家族史均无异常。辅助检查：患儿血常规、凝血检查大致正常，降钙素原稍高（0.063 ng/ml，正常参考范围 0.05 ng/ml），肾功能、电解质均无明显异常，他克莫司血药浓度为 3 ng/ml。肝功能显示转氨酶稍 高，丙氨酸转氨酶为 45 U/L（正常参考值为 7 40 U/L），天冬氨酸转氨酶为 40 U/L（正常参考值为 13 35 U/L），胆红素正常，肝脏超声示：移植肝左叶前后径约 6.0 cm，上下径约 6.9 cm，肝表面光滑，边缘规则，肝内呈细小略粗点状回声，分布尚均匀。门静脉矢状部增宽，内径约 1.5 cm，血流呈涡流，入肝血流速度约 44.9 cm/s。门静脉吻合口内径 0.27 为 cm，血流速度为 130 cm/s，门静脉自体段内径为 0.5 cm，血流速度为 19.8 cm/s。下腔静脉肝后段内径约为 0.7 cm，血流通畅。肝左静 DOI：10.3969/j.issn.2095-5332.2023.04.015 通讯作者：蔡金贞，Email：357实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4脉流速为 59.1 cm/s，呈两相波。肝内外胆管无明显扩张。肝内动脉血流通畅。脾厚径为 2.8 cm，长径为 10.6 cm，内回声均匀，脾静脉内径为 0.6 cm，流速为 14.6 cm/s（图 1）。门静脉 CTA 显示：门静脉矢状部增粗，直径约 20 mm，门静脉主干起始部狭窄，约 2.5 mm，脾静脉、肠系膜上静脉管腔通畅，管腔通畅，未见局限性狭窄及扩张（图 2）。术后转归：术后生命体征平稳，给予心电监护，脉搏：81 次/min，呼吸：20 次/min，血压：91/57 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）。术后第 1 天给予低分子肝素（2 125 U）皮下注射抗凝，此后改为华法林（0.8 mg）口服抗凝，术后第 1 天复查化验示血常规、血凝较前无明显变化，肝功较前改善，丙氨酸、天冬氨酸转氨酶降至正常范围，胆红素轻度增高（21.2 mol/L，参考范围为 0 21 mol/L），复查超声示门静脉矢状部增宽，最宽处内径约 1.7 cm，血流呈涡流，入肝血流速度约62.7 cm/s。门静脉吻合口内径为 0.4 cm，血流速度图 1治疗前门静脉超声图像注：A 为门静脉吻合口内径约 0.27cm；B 为门静脉吻合口狭窄段流速约 130cm/s。图 2 门静脉 CTA 显示门静脉主干起始部狭窄 治疗经过：入院后给予适当保肝药物治疗，于4 月 14 日行介入治疗，手术过程如下：患者全身麻醉成功后，上腹部常规消毒铺巾。在超声引导下穿刺肝内门脉，沿肝穿针引入微导丝。沿微导丝置入 5F 导管鞘。置入 4F 猪尾巴导管于门静脉主干造影，显示门静脉吻合口重度狭窄，食管胃底静脉迂曲扩张（图 3）。沿超滑超硬导丝置入 8 mm 6 cm 球囊扩张狭窄处，造影显示门静脉吻合口狭窄处明显好转（图 4）。SIM1 导管送入食管胃底静脉内，使用弹簧圈栓塞系统（6 mm20 cm）2 个进行栓塞，造影显示食管胃底静脉栓塞效果良好（图 5）。组织胶 0.5 ml+碘油 2 ml 混合液适量封闭肝穿刺通道。穿刺点压迫止血并无菌包扎，术后安全返回病房。图 3门静脉造影图注：A 为门静脉主干显影差；B 为导管过门静脉吻合口后显示食管胃底静脉曲张。图 4门静脉吻合口造影图注：A 为造影显示门脉吻合口重度狭窄；B 为球囊扩张后，狭窄处明显好转。图 5食管胃底曲张静脉造影图注：A 为弹簧圈栓塞食管胃底静脉；B 为门静脉狭窄段好转，曲张胃底静脉完成栓塞。?358实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4生吻合口狭窄17。术前异常门体分流或脾切除史18，过高的 GRWR，移植物压迫血管，都会导致门脉灌注量不足，Moon 等16认为 GRWR 4%会使得移植术后门脉狭窄的风险大大增加。缺血时间的影响，缺血/再灌注损伤会损伤血管内皮细胞19，尤其既往门静脉病变的患者，受到破坏的血管内皮细胞继发血栓形成血管狭窄。术后炎症以及排斥反应，据相关报道移植患儿术后反复发生胆管炎导致门静脉周围炎症20，炎症感染继发血管弹性变化，增厚的管壁影响门脉流量导致门静脉并发症，排斥反应激活自身免疫系统攻击移植物血管内皮细胞亦会导致门静脉并发症的发生。由于移植术后门脉狭窄患儿早期可无临床症状，但超声检查敏感性较高，当吻合口直径狭窄率 50%，以及吻合口流速变化率 3 即可确诊21-22。也有中心经验介绍可采用门静脉血管造影诊断12，并可同时评估病变程度，进行介入治疗。儿童移植术后门脉狭窄的治疗方式主要有以下方案：狭窄程度较轻及无显著临床症状的患儿可口服抗凝药物进行随访治疗11，定期复查肝脏超声以指导下一步治疗。血管腔内介入治疗是目前的重要治疗方法，自从 1990 年 Olcott 等23报道了经门静脉球囊扩张成形治疗肝移植术后门静脉并发症的经验，此后球囊扩张成形以及支架置入术一直广受关注，而前者更适合不断生长发育的儿童，但可能因远期疗效欠佳再发狭窄而多次球囊扩张12，本例患儿第 1 次门静脉球囊扩张治疗后，狭窄段内径较前明显扩张，血流速度变化率较前改善，取得较好的治疗效果，因其目前仍处于生长发育阶段，所以未置入支架。有中心建议对 2 次球囊扩张失败的儿童患者在第 3 次治疗时行门静脉支架置入术11，术后均需行抗凝治疗密切监测 INR11。Meso-Rex 手术重建门脉血流适用于门脉支架置入术后再发门脉狭窄、闭塞的患儿，通过血管移植物将肠系膜上静脉与 Rex 窝内的门脉左支连通24，相较于传统门体分流手术而言，降低了发生肝性脑病的风险，但其远期风险仍需大样本研究探讨。再次行肝移植是当其他治疗无效时最终的方法，但手术难度相较第 1 次手术时增大，且多次大型手术对患儿造成的创伤难以估计，更需合理评估。为 114 cm/s（图 6），门静脉自体段内径为 0.6 cm，血流速度为 30.0 cm/s。患儿术后一直无发热、腹痛等不适，饮食可，大小便无异常，复查吻合口内径较前扩张，流速较前相比下降，并同时行胃底曲张静脉栓塞，降低了消化道出血的风险，故于术后第 3 天出院，嘱出院后监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整抗凝方案，维持 INR 为 1.5 2.0，1 个月后门诊复查肝脏超声决定下一步治疗。图 6治疗后门静脉超声图像注：A 为门脉狭窄处较前改善；B 为门脉狭窄段流速较前下降。2 讨 论 肝移植术后门静脉狭窄可根据发生时间分为急性（3 个月）和迟发性（3 个月）12，本例患儿术后早期并未发现门静脉狭窄，但后期未规律复查肝脏超声，因而无法准确判断其发生时间，但患儿就诊时未伴随显著临床症状，所以门静脉狭窄早期阶段临床症状可不典型，多在复诊时行肝脏超声或腹部 CT 时发现13，随着狭窄程度加重，若诊疗不及时可出现门脉高压症，伴随腹水及消化道出 血14，因而早期识别、早期诊断、早做预防及治疗就显得尤为重要。据报道，儿童移植术后门脉狭窄的危险因素主要有以下几点：供、受体门静脉直径差异显著6，有研究表明儿童肝移植术后门静脉并发症的危险因素之一是年龄较小（1 岁）、体重较低（体重 7 kg）5，15。且 Moon 等16报道受体门脉内径 5 mm 会增加门静脉狭窄的风险，过大的差距使得在吻合门脉时进行管壁开叉修剪也难以弥补，影响远期吻合部位的通畅，导致术后吻合口周围发生狭窄。吻合方式欠佳，尤其是吻合口成角、扭转会导致吻合口处血流动力学异常，继而发?359实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4庄斌，孙延东，高晓璐，蔡金贞.门静脉球囊扩张治疗儿童肝移植术后门静脉狭窄 1 例并文献复习 J/CD.实用器官移植电子杂志，2023，11（4）：356-359.参考文献 1 KOHLI R，CORTES M，HEATON N D，et al.Liver transplantation in children：state of the art and future perspectivesJ.Arch Dis Child，2018，103（2）：192-198.2 YABUTA M，SHIBATA T，SHIBATA T，et al.Long-term outcome of percutaneous transhepatic balloon angioplasty for portal vein 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