门诊病历书写规范与常见错误.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门（急）诊病历书写要求,1,门（急）诊病历内容,一、门诊病历首页（门诊手册封面）,内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。,2,门（急）诊病历内容,二、病历记录,（,初诊,病历记录、,复诊,病历,记录）,初诊,病历内容包括：,就诊时间、科别,主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征,辅助检查结果、诊断及治疗意见,等。,3,门（急）诊病历内容,二、病历记录,（,初诊,病历记录、,复诊,病历,记录）,复诊,病历内容包括：,就诊时间、科别、,主诉、病史、必要的体格检查,辅助检查结果,诊断、治疗处理意见,医师签名等。,4,门（急）诊病历内容,三、书写时限,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。,抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。,急诊病历记录。,5,门诊病历格式（,初诊记录,）：,年月日科别：,姓名：性别：年龄：职业：,主诉：,现病史：,既往史：（过敏史）,体格检查：,辅助检查：,6,门诊病历格式（初诊记录）：,诊断：,中医诊断：（疾病诊断）,（证候诊断）,西医诊断：,治疗：,（）,中医论治：记录治法方药、方药、用法等。,（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。,7,门诊病历格式（,初诊记录,）：,（）进一步的检查项目。,（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。,医师签名：,8,门诊病历格式（,复诊记录,）：,复诊记录:,年 月 日 科别,主诉：,病史：（前次诊疗后的病情变化）,体格检查：,辅助检查：,诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）,9,门诊病历格式（,复诊记录）,：,诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更,正诊断。）,中医诊断：（疾病诊断）,（证候诊断）,西医诊断：,治疗：,10,门诊病历格式（,复诊记录）,：,治疗：,（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。,（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。,（）进一步的检查项目。,（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。,医师签名：,11,门诊病历存在问题及对策,主要问题是：,“,缺,”,、,“,漏,”,、,“,简,”,缺,主诉,病程,体格检查,必要的辅助检查,诊断,12,门诊病历存在问题及对策,漏,病史（重要的阳性或阴性症状）,既往史,体检（主要脏器）,首页填写,医师签名,13,门诊病历存在问题及对策,简,病史过于简单,诊断不确切,用药明显不合理,书写字迹潦草,个别门诊病历记录仅几个字或十几个字,14,门诊病历存在问题及对策,一、门诊病案书写的重要性,反映医院管理质量和管理水平,医、教、研、防的宝贵原始资料,是具有法律效力的医疗文书,15,门诊病历存在问题及对策,二、门诊病案书写必须规范化,门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。,提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。,每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。,16,门诊病历存在问题及对策,三、加强监督管理,综合管理（自查、院查）,健全监督机制,定期检查,奖惩挂钩,17,